Анатомия печени

Печень — самый крупный орган человека. Масса печени составляет 1200-1500 г. У новорожденных и детей первого месяца жизни относительная масса печени больше по сравнению со взрослыми и составляет 1/16-1/18 часть, в основном за счет левой доли. Располагается печень в верхнем отделе брюшной полости, под диафрагмой, главным образом с правой стороны. Печень имеет четкие границы по отношению к скелету, что используется при перкуссии. Верхняя граница правой доли печени проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли идет по верхнему краю VI ребра до пересечения с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). Нижняя граница печени проходит наискось по ходу правой реберной дуги, поднимаясь от хрящевого конца IX ребра справа к хрящу YIII ребра слева. Пo правой средне-ключичной линии она располагается ниже края реберной дуги не более 2 см. Пo срединной линии нижняя граница печени находится на середине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком. Левая доля печени заходит примерно на 5 см за левый край грудины. Задняя проекция печени занимает сравнительно узкую полоску, верхний край проецируется на уровне IX грудного позвонка, а нижний — на уровне XI грудного позвонка. Определение границ печени важно для суждения об изменении ее размеров и при пункционной биопсии. Проекция печени на переднюю и заднюю поверхности грудной клетки представлена на рис. 1.1. Границы печени несколько изменяются в зависимости от дыхания и положения тела. При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела печень немного опускается, а при выдохе и в горизонтальном положении — поднимается. Анатомически в печени выделяют правую и левую доли (рис. 1.2). Правая доля более крупная, чем левая. Правая доля расположена под правым куполом, а левая под левым куполом диафрагмы. Доли разделяются спереди серповидной связкой, которая соединяет диафрагмальную поверхность печени с нижней поверхностью диафрагмы и представляет собой дубликатуру брюшины, соединяющей висцеральный серозный листок печени с париетальным листком диафрагмы. В нижней части свободного края серповидной связки заложена круглая связка печены. Под прямым углом к серповидной связке расположена венечная связка, фиксирующая печень к диафрагме. Края венечной связки переходят в правую и левую триангулярную связки. На правой доле имеются реберные вдавления, а на верхней поверхности левой доли — небольшое сердечное вдавление. Нижняя поверхность печени имеет слегка вогнутую форму, соответствующую конфигурации подлежащих органов. На нижней поверхности печени располагается желчный пузырь, здесь же проходят сосуды печени и желчные протоки. Кровоснабжение печени осуществляется из двух источников: воротная вена несет кровь от кишечника и селезенки, а печеночная артерия обеспечивает поступление артериальной крови (рис. 1.3). Эти сосуды входят в печень через углубление, называемое воротами печени, которое расположено па нижней поверхности правой доли, ближе к заднему краю. В воротах печени воротная вена и печеночная артерия разделяются на правую и левую ветви, направляющиеся в соответствующие доли печени: 2/3 объема крови поступает через воротную вену, a 1/3 через печеночную артерию. Артериальное кровоснабжение печени осуществляется через общую печеночную артерию — ветвь чревного ствола. Отходя от чревного ствола, общая печеночная артерия идет вдоль верхнего края головки поджелудочной железы к двенадцатиперстной кишке, где после отдачи желудочно-дуоденальной артерии она под названием собственная печеночная артерия направляется к воротам печени. Помимо печеночной артерии могут быть и другие источники артериального кровоснабжения печени. Наиболее важна правая нижняя диафрагмальная артерия. Ветви к поверхности печени могут отдавать также левая нижняя диафрагмальная, внутренняя грудная, левая желудочная или межреберная артерии. Особую роль в формировании клинической симптоматики и развитии осложнений при патологии печени играет воротная система печени. Воротная вена включает в себя два крупных ствола: селезеночную и верхнебрыжеечную вены. Ствол воротной вены проходит сзади в печеночно-дуоденальной связке. В воротах он делится на правую и левую воротную вены. Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (портокавальные анастомозы), которые играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при затруднении оттока в системе воротной вены. С клинической точки зрения наиболее важное значение имеют портокавальные анастомозы в области пищевода. прямой кишки, передней брюшной стенки. При портальной гипертензии в области пищевода формируется анастомоз между левой желудочной веной и венами пищевода с v. azigos, входящей в систему верхней полой вены. Особенно хорошо выражены портокавальные анастомозы в области прямой кишки (между верхними венами прямой кишки, впадающими в нижнюю брыжеечную вену, и средними и нижними венами прямой кишки, входящими в систему нижней полой вены). На передней брюшной стенке через околопупочные (параумбиликальные) вены имеется связь между портальной и канальной венозными системами. Венозная кровь от печени опекает в правую и левую печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Иннервация печени. Печеночное нервное сплетение содержит волокна 7-10-го грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсах чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нервов. Нервное сплетение сопровождает печеночную артерию и ее ветви, а также желчные протоки, вплоть до портальных трактов. Лимфатические сосуды печени делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды представлены сетью лимфатических капилляров, располагающихся на поверхности печени между пучками волокон, образующих ее капсулу. Отводящие сосуды поверхностного сплетения направляются с нижней поверхности к воротам печени, соединяются с глубокими лимфатическими сосудами, далее направляются к задней поверхности печени, где впадают в левые желудочные лимфатические узлы, узлы в окружности аорты и ветвей воротной вены. Отводящие лимфатические сосуды верхней поверхности печени частично вливаются в сосуды нижней поверхности, а большая их часть направляется к основанию венечной и серповидной связок печени, где образуют сплетения, направляясь но ходу этих связок, перфорируют диафрагму и впадают в узлы, расположенные па ее верхней поверхности в грудной клетке (рис. 1.4). Сегментарное строение печени. Деление печени серповидной связкой на правую и левую доли достаточно условное, так как не соответствует кровоснабжению и путям оттока желчи. В основу анатомо-функцнонального деления положен принцип сегментарного строения. Долей, сектором, сегментом принято считать участки печени различной величины, имеющие обособленное крово- и лимфообращение, иннервацию и отток желчи. В печени разветвляются воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки и печеночные вены. Ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока относительно совпадают. Воротная вена разделяется на правую и левую ветви, каждая из них в свою очередь делится на 2 ветви, кровоснабжающие определенные зоны печени (обозначаемые также как секторы). Дополнительно в печени выделяют обычно 8 сегментов. Сегменты, формируясь по радиусам вокруг ворот печени, составляют более крупные самостоятельные участки печени, обозначаемые как секторы. Всего секторов 4: задний, передний, медиальный и латеральный. Представленное анатомо-функциональное деление имеет важное значение для хирурга, планирующего резекцию печени, а также для правильной интерпретации данных рентгенологического исследования (спиральной KT и МРТ).