Боль

19.07.2016
Боль является субъективным ощущением человека, которое врач должен понять и правильно интерпретировать. Исходя из субъективности ощущения боли, следует помнить о следующих двух моментах. Во-первых, способность больного обращать внимание на различные болевые ощущения зависит от его культуры и уровня образования. Поэтому при сборе анамнеза все больные в той или иной степени нуждаются в помощи и необходимости направления их рассказа в нужное русло. Это помогает врачу выяснить важные детали анамнеза и формирования боли. Во-вторых, интенсивность боли каждый пациент ощущает по-своему. Одному больному она кажется интенсивной, другому — только умеренным дискомфортом. Учитывая тот факт, что среди больных с билиарной патологией преобладают женщины, в том числе эмоционально лабильные, при сборе анамнеза важно внимательно наблюдать за пациентом.

При расспросе больного необходимо выяснить локализацию, характер боли, ее иррадиацию, связь с приемом пищи или другими причинами.

Для правильной интерпретации причин боли следует помнить о физиологических основах их формирования.

Система восприятия и передачи болевого сигнала получила название ноцицептивной (от лат. nocere — повреждать, cepere — воспринимать). Ноцицепторы локализуются в периферических органах и тканях и подразделяются на механоноцицепторы и хемоноцицепторы. Механоноцнцепторы реагируют на механическое воздействие (растяжение полого органа, раздражение конкрементом или микролитами). Хемоноцицепторы реагируют на эндогенные биологически активные вещества (серотонин, гистамин, простагландины, различные кинины и др.).

В формировании боли при билиарной патологии ведущее значение имеет растяжение желчного пузыря и/или желчных путей, а также спазм. Эти процессы определяют и интенсивность боли.

При наличии боли в животе врач всегда должен анализировать ее с учетом следующих характеристик: начало, развитие, миграция, характер, интенсивность. локализация и иррадиация, продолжительность, причины усиления и облегчения боли.

Острое начало может быть обусловлено как новым заболеванием билиарного тракта (например, острый гангренозный холецистит), так и обострением хронического заболевания — хронического калькулезного холецистита, перекрутом желчного пузыря, имеющего брыжейку, желчной коликой в связи с холедохолитиазом и др. При острой боли всегда необходимо дифференцировать с другой острой патологией органов брюшной полости (острый аппендицит, перфорация хронической язвы, перекрут яичника, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, внематочная беременность или разрыв аневризмы брюшного отдела аорты).

Постепенное начало — боль начинается в течение минут, а затем интенсивность ее нарастает в течение нескольких часов или даже дней. Боль постоянная, длящаяся менее 6 ч характерна для хронического холецистита, а более 6ч — для острого холецистита.

Миграция боли не характерна для заболеваний билиарного тракта. Она более типична для острого аппендицита, когда боль начинается в эпигастральной области, а затем смешается в правую подвздошную область. Миграция боли может наблюдаться у больных с перфоративной язвой, когда она возникает в эпигастрии, а потом перемещается в правый нижний квадрант живота или малый таз. При дивертикулите сигмовидной кишки боль обычно начинается в области пупка, а затем локализуется в левом нижнем квадранте живота.

Характер боли — один из наиболее ярких и важных признаков, имеет множество различных характеристик: схваткообразная, острая, жгучая, колющая, грызущая, тянущая, тупая и др., выделяют также постоянную и перемещающую, поверхностную или глубокую. Чаше всего течение хронических заболеваний билиарного тракта сопровождается тупой, ноющей, тянущей болью в правом подреберье, иногда с иррадиацией. При острых состояниях боль интенсивная, нарастающая до желчной колики, свидетельствует о непроходимости желчных путей, характерна для холецистолитиаза и холедохолитиаза. В отдельных случаях желчная колика может быть обусловлена спазмом сфинктера Одди. Дифференцировать колику органического или спастического характера помогают спазмолитические средства, которые позволяют купировать или уменьшить боль, обусловленную спазмом гладкой мускулатуры желчных путей. Постоянная тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся при наклоне туловища вперед, связана с отеком, перерастяжением желчного пузыря и характерна для отключенного желчною пузыря, хронического холецистита, водянки желчного пузыря.

Интенсивность боли. Поскольку боль является субъективным отпущением, се интенсивность измерить нельзя. Поэтому для определения ее интенсивности нередко просят больного сравнить имеющуюся у него боль с болью, известной ему ранее, например с зубной болью, болью при родах, мышечных судорогах и др. Поведение, внешний вид. выражение лица иногда точнее характеризуют интенсивность боли, чем рассказ больного. Наиболее выраженная боль при желчной колике, менее выраженная — при умеренном обострении хронического холецистита, гипокинезии желчного пузыря.

Локализация и иррадиация. При заболеваниях билиарного тракта боль локализуется в правом подреберье, эпигастрии. При хроническом холецистите. гипомоторной дисфункции желчного пузыря боль обычно локализована в правом подреберье, при холедохолитиазе, билиарном панкреатите, дисфункции сфинктера Одди — в области эпигастрия. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желчного пузыря могут иметь и другую проекцию (рис. 4.1).
Боль

На наличии болезненных точек основаны клинические симптомы, позволяющие заподозрить заболевания билиарного тракта:

• Симптом Kepa — болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, особенно на вдохе (точка желчного пузыря расположена на месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги). Определяется при заболеваниях желчного пузыря.

• Симптом Мерфи — болезненность в точке желчного пузыря. Пальнаторный признак хронического холецистита. Для определения этого симптома врач предлагает больному сделать глубокий вдох и при этом кончиками пальцев пальпирует область желчного пузыря. Симптом Мерфи считается положительным, если обследуемый внезапно прерывает вдох и болезненно реагирует на прикосновение пальцев врача.

• Симптом Грекова—Ортнера — болезненность при поколачивании кистью по правой реберной дуге.

• Симптом Курвуазье — пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Признак закупорки общего желчного протока. Иногда увеличенный желчный пузырь может определяться не в классической точке, а по срединной линии живота и даже слева от нее. Кроме того, при закупорке общего желчного протока камнем, опухолью поджелудочной железы или фатерова сосочка наблюдается желтуха и зуд.

• Симптом Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы справа в надключичной области (верхняя точка Мюсси) или в месте пересечения окологрудинной линии и продолжения X ребра (нижняя точка Мюсси). Положительный симптом указывает на наличие хронического холецистита, воспалительного процесса в поддиафрагмальпом или подпеченочном пространстве или острое заболевание органов брюшной полости, располагающихся в этой области.

• Симптом Лепене—Василенко — болезненность при поколачивании в правой подреберной области, особенно на высоте вдоха при выпячивании живота. Отмечается при хроническом холецистите.

• Симптом Гаусмана — перкутируется область желчного пузыря, сначала при поверхностном дыхании, а затем на высоте вдоха. При заболеваниях желчного пузыря наблюдается усиление или появление боли, так как во время глубокого вдоха край печени опускается вниз и желчный пузырь делается более доступным для перкуссии. Поэтому во время вдоха перкуссия вызывает сотрясение желчного пузыря и боль, которая особенно выражена на высоте глубокого вдоха.

• Симптом "мечевидного отростка" (симптом Ляховицкого) — болезненность при незначительном давлении на конец мечевидного отростка справа, особенно при отлавливании сто кверху. В основе симптома лежит острый лимфаденит, переходящий в воспаление непарной группы лимфатических узлов, расположенных за мечевидным отростком. Является признаком острого холецистита.

• Симптом Боткина (холецисто-кардиальный синдром) — боль в правом подреберье иррадиирует в область сердца и может симулировать приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда. Проявляется болью в области сердца (кардиалгия), что связано с висцеро-висцеральным рефлексом но вагусу. Сначала боль возникает в правом подреберье, затем в области сердца. Обычно боль связана с приемом пищи, нo может возникать после физической нагрузки. Развивается при желчной колике, обусловленной желчнокаменной болезнью, реже при остром холецистите и сочетании хронического холецистита и панкреатита.
Следует помнить, что боль в области сердца при билиарной патологии может быть связана:
— с иррадиацией боли из правого подреберья в левое и в область сердца (чаще при сочетании острого холецистита и панкреатита);
— рефлекторной стенокардией, сопровождающей желчную колику и купирующейся после устранения причин билиарной гипертензии;
— сопутствующей стенокардией без связи с патологией билиарного тракта. Однако в литературе можно встретить и более широкую трактовку холецистокардиального синдрома, определяющую его как «комплекс клинических симптомов, проявляющихся болью в области сердца (кардиалгия), метаболическим расстройством в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарною кровообращения в результате рефлекторных и инфекционно-токсических воздействий на миокард вследствие поражения патологическим процессом желчного пузыря». Подобная трактовка, на наш взгляд, справедлива лишь отчасти и применима к больным, имеющим общий патогенез в виде нарушения обмена холестерина — холестериновую желчнокаменную болезнь и атеросклероз коронарных сосудов. Однако, как известно, холецистокардиальный синдром развивается улиц и с пигментным холецистолитиазом вне связи с изменением литогенных свойств желчи, В таких ситуациях холецистокардиальный синдром следует рассматривать с позиции двух самостоятельных заболеваний — ЖКБ и ИБС.

• Симптом Айзенберга — отмечается иррадиация боли в область желчного пузыря при постукивании спины под углом правой лопатки. Признак воспаления желчного пузыря.

• Симптом Березовского—Елекера — иррадиация боли и правое надплечье, признак острого холецистита или желчнокаменной болезни (при желчной колике).

Продолжительность боли. Непродолжительная боль, быстро стихающая, обычно не имеет клинических последствий, Кратковременная боль, возникающая спонтанно и исчезающая без применения лекарственных средств, характерна для функциональных расстройств билиарного тракта. Боль, которая длится несколько часов и даже суток, может быть связана с тяжелыми патологическими изменениями в желчном пузыре или желчных путях. Соблюдение диеты и медикаментозная коррекция обычно способствуют регрессу боли. При боли, длящейся неделями и месяцами, особенно сопровождающейся снижением массы тела, повышенной утомляемостью, потерей аппетита, предполагается злокачественное новообразование.

Причины усиления и ослабления боли. Глубокое дыхание может усиливать боль в правом подреберье в связи с раздражением диафрагмы. Поэтому у больных с одышкой поверхностное дыхание может быть связано нe с заболеванием легких, а с поддиафрагмальным абсцессом при перфоративном холецистите. Пациенты с перитонитом, независимо от причины, вызвавшей ею, как правило, лежат неподвижно, так как любые движения усиливают боль. В противоположность этому, больные с тромбозом мезентериальных сосудов мечутся в постели из-за нестерпимой боли, не уменьшающейся ни в каком положении.

Боль, усиливающаяся в положении лежа и уменьшающаяся в положении с приведенными к груди коленками (тогда уменьшается давление на органы забрюшинного пространства), может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы. Нередко помощь в выявлении билиарной патологии оказывает информация о связи возникновения боли в животе с приемом нищи.

Часто пациенты с болью в животе пытаются самостоятельно принимать лекарства, при этом облегчая или усугубляя свое состояние. Прием ацетилсалициловой кислоты или препаратов этой группы может усилить боль при хронической язве желудка или двенадцатиперстной кишки и не дает никакого эффекта при перитоните. Литациды купируют боль при хронической язве, но неэффективны при холецистите. Прием нитроглицерина под язык может облегчать боль не только при ишемической болезни сердца, по также и при желчнокаменной болезни, билиарной дисфункции по гипертоническому типу. Боль в животе, купирующаяся только препаратами морфия или подобными ему средствами, возможна при желчной колике и требует исключения холецистолитиаза, и особенно холедохолитиаза.

Боль при заболеваниях билиарного тракта необходимо дифференцировать от другой патологии органов брюшной полости: язвенной болезни, правосторонней почечной колики, панкреатита, тромбоза мезентериальных сосудов, аппендицита, ущемленной пупочной (эпигастральной) грыжи, кишечной непроходимости, перекрута кисты яичника, внематочной беременности, инфаркта миокарда (табл. 4.1).
Боль
Боль
Боль