Синдром хронической билиарной недостаточности

19.07.2016
Билиарная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплскс, сопровождающий заболевания органов пищеварения, ведущим патогенетическим звеном которых является уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 ч после введения раздражителя.

Термин и определение впервые в клиническую практику ввели В.А. Максимов и А.Л. Чернышов в 1986 г.

При отсутствии лечения билиарная недостаточность (БH) проявляется непереносимостью жирной пиши, стеатореей, снижением массы тела, гиповитаминозом жирорастворимых витаминов, формированием желчных камней, а в тяжелых случаях — гемералопией и остеопорозом. Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь гепатобилиарной системы с другими органами пищеварения неминуемо отражается на их функционировании. В свою очередь заболевания органов пищеварения способствуют развитию БH (табл. 4.2).

Как отмечено ранее, процессы желчеобразования и желчевыделения тесно связаны со всей системой органов пищеварения. В соответствии с этим патология того или иного органа может сопровождаться билиарной недостаточностью.

У больных с патологией печени в связи с поражением гепатоцитов снижается синтез ЖК, что приводит к уменьшению их пула и развитию синдрома хронической БН. Кроме того, заболевания печени сопровождаются вторичной билиарной дисфункцией, чаще в виде гипотонии желчного пузыря и гипертонуса сфинктера Одди, что не обеспечивает адекватного оттока желчи в пищеварительный период.
Синдром хронической билиарной недостаточности

В основе формирования БН при патологии билиарного тракта чаще лежат нарушения нейрогуморальной регуляции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, а также нарушение концентрационной функции желчного пузыря. Недостаточное по объему и несвоевременное поступление малоконцентрированной желчи в двенадцатиперстную кишку приводит к нарушению всасывания липидов. Кроме того, принимая во внимание тот факт, что панкреатический проток в большинстве случаев открывается в общий желчный проток, го гипертонус сфинктера Одди приводит к нарушению эвакуации и панкреатического секрета, что дополнительно усугубляет нарушение пищеварения.

Причиной синдрома хронической БH могут быть как первичная, так и вторичная дисфункция билиарного тракта. Однако БH не ограничивается только рамками гепатобилиарной системы, а может быть обусловлена патологией и других органов пищеварения.

Таким образом, можно заключить, что синдром хронической БH развивается при любых заболеваниях органов пищеварения, в основе этиопатогенеза которых лежит нарушение конъюгации, синтеза и экскреции желчных кислот, их энтерогепатической циркуляции, нарушение эвакуаторной функции желчного пузыря и моторики сфинктерного аппарата билиарного тракта, а также расстройство нейрогуморальной регуляции желчеобразования и желчеотделения.

Накопленные сведения позволили разработать клиническую классификацию хронической билиарной недостаточности.

Классификация


Классификация билиарной недостаточности (по В.А. Максимову, А.Л. Чернышеву, В.А. Неронову. 2006).

Пo этиологии:

1. Первичная.

2. Вторичная.

По ведущему механизму развития:

1. Вызванная патологией органов пищеварительной системы:

а) печени;

б) желчных путей;

в) гастродуоденальной зоны;

г) поджелудочной железы;

д) кишечника.

2. Вызванная патологией других систем и органов (например, миома матки, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.).

3. Вызванная приемом лекарственных препаратов:

а) секвестрантов желчных кислот;

б) стероидных гормонов.

4. Криптогенная

По степени тяжести:

1. Легкой степени.

2. Средней степени.

3. Тяжелой степени.

Клиническая картина


Клинические симптомы БH начинают проявляться, когда суммарный дебит ходовой кислоты составляет менее 1,2 ммоль/ч. Первые симптомы BH, как правило, связывают с основным заболеванием, что способствует ее дальнейшему прогрессированию.

Снижение количества ЖК, секретируемых в желчь, приводит к стеаторее -потере жира с фекалиями (например, до 7 г/сут и более при П ВЦ). Недостаточное поступление ЖК в просвет кишечника существенно снижает всасывание не только жиров, но и жирорастворимых витаминов (A. D, Е, К). При этом стул у части больных плохо оформленный, с примесью не полностью переваренных жиров. Однако у некоторых пациентов несмотря на стеаторею отмечается запор, что. по-видимому, связано с недостаточным влиянием малого количества ЖК на моторику топкой и толстой кишки.

Нарушение всасывания жиров сопровождается постепенным снижением массы тела больных.

Стеаторея приводит к недостаточному всасыванию в тонкой кишке ионов кальция и жирорастворимого витамина D, что постепенно вызывает остеодистрофию (боль в костях). Несмотря па то что уровни кальция и фосфора в сыворотке крови больных даже с тяжелой степенью БН при поражении печени (цирроз) находятся либо в пределах нормы, либо несколько снижены, при рентгенографии костей и морфологическом исследовании биоптата костной ткани отмечаются признаки остеопороза.

Риск остеопороза повышают дефицит кальция и витамина D, алкогольная и никотиновая зависимость, а также гиподинамия. Для развития остеопороза необходимо сочетание нескольких факторов риска или один фактор риска плюс генетическая предрасположенность.

Патогенез остеопороза при холестатических поражениях печени, по-видимому, многофакторный я включает в себя нарушение всасывания и метаболизма витамина D и недостаточное всасывание ионов кальция.

У больных с БН нарушено всасывание витамина А, который необходим для роста и дифференцировки клеток и является предшественником зрительного пигмента — родопсина, Дефицит витамина приводит к гемералопии (снижение ночного зрения). Клинически дефицит витаминов E и К при БН, как правило, не проявляется.

Тяжесть билиарной недостаточности подразделяют на 3 степени: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень БН развивается при суммарном дебите холевой кислоты в пределах 0,6-1,2 ммоль/ч за 1 ч после введения раздражителя.

Клиническая картина проявляется небольшой болью и чувством тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, снижением аппетита, легким похуданием, непереносимостью жирной пиши, хроническим запором, метеоризмом, незначительно выраженными симптомами гиповитаминоза жирорастворимых витаминов A, D, Е, К и группы В.

Средняя степень БН развивается при суммарном дебите холевой кислоты в пределах 0,1-0,5 ммоль/ч.

Клиническая картина билиарной недостаточности характеризуется болью или чувством тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, непереносимостью жирной пиши, хроническим запором (стул 1 раз в 3-4 дня), метеоризмом, симптомами гиповитаминоза жирорастворимых витаминов А, D, Е, К и витаминов группы В.

Тяжелая степень БН развивается при суммарном дебите холевой кислоты менее 0.1 ммоль/ч после раздражителя и встречается при полном или частичном истечении желчи наружу при желчных свищах, декомпенсированном циррозе печени и тяжелом хроническом гепатите с резко выраженной активностью. При тяжелой степени БН к вышеописанной клинической картине присоединяются выраженное похудание, резкое расстройство пищеварения, изменения в костях, ахолические кровотечения, выраженные признаки авитаминоза А, D, E, К и группы В.

Диагностика


Больные с БН чаше предъявляют жалобы на непереносимость жирной пищи, расстройство стула и стеаторею. Расстройство стула может быть обусловлено основным заболеванием и поэтому не является надежным критерием в диагностике BH. Патогномоничным и ведущим симптомом БН при опросе больного является стеаторея. Маслянистый стул, который оставляет после себя плохо смываемый след и практически не тонет в воде, характерен для всех больных с БH (однако не следует забывать, что при экзогенной недостаточности поджелудочной железы также наблюдается стеаторея).

При опросе необходимо уделить внимание наличию у больного жалоб, характерных для дефицита жирорастворимых витаминов: снижение остроты вечернего зрения (гемералопия) и признаки остеопороза (незначительные травмы, сопровождавшиеся переломами). Совокупность двух жалоб или более позволяет предположить наличие билиарной недостаточности.

Однако для диагностики БН клиническое обследование больного малоинформативно. Ведущее место в диагностике БН занимают лабораторные и инструментальные методы исследования. Основным методом диагностики БН является этапное хроматическое дуоденальное зондирование с. определением биохимического состава полученных порций желчи и оценкой стимулированной секреции с расчетом суммарного дебита компонентов желчи. Клиническую оценку БH связывают с показателем суммарного дебита холевой кислоты — основной в пуле желчных кислот.

Зондирование позволяет раздельно получить желчь из просвета двенадцатиперстной кишки, холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно 5 минутными порциями, объем каждой порции регистрируется.

Лечение


Терапия включает:

1. Лечение основною заболевания согласно общепринятым стандартам.

2. Патогенетическую терапию билиарной недостаточности.

Патогенетическая терапия включает: диетотерапию и лечебное питание: восстановление метаболических функций гепатоцита (подавление синтеза XC и стимуляция синтеза ЖК); заместительную терапию дефицита ЖК; коррекцию желчеотделения; физиотерапию и другие методы лечения.

Лечебное питание занимает важное место в терапии заболеваний органов пищеварения. Обязательное условие диетотерапии — ее сбалансированность с учетом качественного состава желчи, обогащение комплексом витаминов, в первую очередь жирорастворимой группы, включение в рацион достаточного количества пищевых волокон и растительных масел.

Пищевые волокна способствуют снижению литогенности желчи при условии ее первоначального повышения у больных с холецистолитиазом, гипокинезией желчного пузыря с застоем желчи. Из всех видов пищевых волокон наиболее заметно влияют на желчевыделение отруби злаков, действующим началом которых являются гемицеллюлоза и целлюлоза. Способность пищевых волокон влиять на обмен ЖК обусловливает их гипохолестеринемическое действие. Выраженность этого действия зависит от их происхождения: наибольший эффект — у пектина, особенно высокометоксилированного (цитрусового, яблочного) и слизей.

Пo данным Л.Б. Лазебника и соавт., у больных с желчнокаменной болезнью, дискинезией желчных путей и у перенесших холецистэктомию на фоне диетотерапии увеличивается количество печеночной желчи с 92 ± 3 до 126 ± 5 мл (р < 0,001), дебит холевой кислоты с 0,32 ± 0,04 до 0,87 ± 0,3 ммоль/ч (р < 0,05). Соответственно возрастает и холатохолестериновый коэффициент с 0,35 ± 0,12 до 0,82 ± 0,14 (р < 0,01).

В последние годы появилось множество препаратов, нормализующих функциональную активность гепатоцита, оказывающих многостороннее действие, включая процессы желчеобразования и желчевыделения, что позволяет одновременно влиять сразу на несколько звеньев патогенеза нарушенной внешнесекреторной функции печени.

С заместительной целью показано применение препаратов желчных кислот — хенодеоксихолевой и/или урсодеоксихолевой (хенофальк, урсофальк, урсосан, литофальк). ХДХК назначают в суточной дозе 12-15 мг/кг. Побочным эффектом является диарея, поэтому дозу увеличивают постепенно, начиная с 500 мг/сут. Наиболее эффективен вечерний прием препарата. Необходим мониторинг активности аминотрансфераз. В первые 3 мес. лечения препаратами хенодеоксихолевой кислоты биохимическое исследование крови проводят ежемесячно, а затем каждые 3 мес.

УДХК (урсосан) назначают в суточной дозе 10-15 мг/кг однократно па ночь. Побочные эффекты при ее применении по сравнению с препаратами ХДХК редки. УДХК является физиологической желчной кислотой и в составе общего пула желчных кислот участвует в знтсрогепатической циркуляции. Однако ее концентрация в желчи здоровою человека незначительна и составляет около 5%. При систематическом приеме препаратов УДХК она становится доминирующей. составляя около 48% общего пула желчных кислот. При этом уровень УДХК в желчи находится в прямой зависимости от дозы препарата. Максимальная концентрация кислоты в желчи (40-60%) отмечается при се суточном приеме в лозе 10—15 мг/кг.

Длительность терапии определяется степенью БН и динамикой холатохолестеринового коэффициента на фоне терапии. После исчезновения литогенных свойств желчи дозу препаратов постепенно в течение 3 мес, снижают, а затем отменяют. Один раз в год проводят биохимическое исследование желчи с определением XC и ЖК.

Следует отметить, что синтез ЖК из холестерина регулируется по механизму отрицательной обратной связи, Микросомное 7а-гидроксилироваиие холестерина является критическим этапом в синтезе желчных кислот. При этом ХДХК подавляет синтез ЖК и тем самым способствует повышению уровня XC крови. В то время как при использовании УДХК таких изменений не наблюдается даже при длительном лечении.

Изучение холереза и биохимического состава печеном кой желчи на фоне применения эссенциальных фосфолипидов показало их выраженное патогенетическое воздействие на клетки печени — клеточные мембраны и структурные элементы гепатоцитов (комплекс Гольджи, эндоплазматический ретикулум, митохондрии). Это воздействие позволяет частично корригировать БН, нормализовать мицеллообразование за счет достоверного увеличения концентрации и дебита фосфолипидов в печеночной желчи.

Исследования показали, что на фоне терапии эссенциале-форте увеличивается холсрез — с 88 ± 5 до 124 ± 4 мл/ч (р < 0,02), при норме — 104 ± 7 мл/ч. Дебит холевой кислоты составил 0,23 ± 0,04 ммоль/ч до и 0,39 ± 0,08 ммоль/ч после лечения (норма — 1,407 ± 0,155 ммоль/ч). однако эти изменения не достоверны, Значительно больше на фоне терапии изменялся дебит фосфолипидов, значение которого составило 0,15 ± 0,02 ммоль/ч до лечения и 0,26 ± 0,04 ммоль/ч после лечения (норма — 0,23 ± 0,06 ммоль/ч, р < 0,001), и фосфолипидно-холестериновый коэффициент (ФХК) — 0,15 и 0,39 соответственно (норма 0,29, р < 0,001).

Учитывая особенности механизма действия эссенциальных фосфолипидов на клетки печени, их назначение при БН вполне обоснованно. Назначают эссенциале-форте по 1-2 капсуле 3 раза в день в течение 3-4 нед.

Другим механизмом действия, направленным на изменение соотношений факторов мицеллообразования и солюбилизации желчи, обладает холисорб — натуральный эптеросорбент, содержащий пищевые волокна злаковых (рожь, пшеница, аир, шиповник). Его отличительной особенностью является блокирование всасывания XC, за счет чего (по механизму обратной связи) активируется эндогенный синтез ЖК. увеличивается их пул и снижается литогенность печеночной желчи. Несмотря на то что на фоне применения препарата динамика дебита холевой кислоты и XC резко не изменялись, холатохолестериновый коэффициент достоверно возрастал с 1,0 ± 0,2 до 1,6 ± 0,1 (у здоровых лиц равен 2,5). Эти факты свидетельствуют о снижении литогенности желчи и уменьшении БН на фойе терапии холисорбом. Препарат назначают по 15 г 3 раза в день перед едой в течение 4 нед.

При патологии печени эффективны лекарственные препараты на основе растительного сырья. Исследования показали положительный клинический эффект при применении гепатофалька планта и галстены. Оба препарата зарекомендовали себя как достаточно эффективные желчегонные, противовоспалительные и холекинстические средства. Отмечено их положительное влияние на моторную функцию билиарного тракта, в ходе лечения нормализовалось взаимодействие сфинктерного аппарата желчных путей, отмечено достоверное стимулирующее действие на желчеобразование, и получены данные о достоверной коррекции имевшейся БН. Гепатофальк назначают по 1-2 капсуле 3 раза в течение 1-3 мес., галстену - по 10 капель 3 раза на протяжении 3 мес.

Имеются сведения о положительном влиянии бионормолайзера — биостимулирующего препарата гепатопротективного действия. У больных с удаленным желчным пузырем и синдромом хронической билиарной недостаточности назначение бионормолайзера по 1 порошку 3 раза в день в течение 4-6 нед. приводило к увеличению исходного дебита желчи с 126 ± 4 мл/ч до 132 ± 6 мл/ч после лечения, а дебита холевой кислоты с 0,68 ± 0,12 ммоль/ч до 1,02 ± 0,2 ммоль/ч. При этом дебит XC уменьшился с 0,96 ± 0,27 ммоль/ч до 0,62 ± 0,12 ммоль/ч (р < 0,05), что привело к увеличению холатохолестеринового коэффициента с 0,7 до 1,64 (р < 0,001). Отмечена положительная динамика в показателях фосфолипидов. Суммарный дебит фосфолипидов достоверно увеличился с 0,08 ± 0,02 ммоль/ч до 0,21 ± 0.04 ммоль/ч (р < 0,001), что положительно отразилось на показателях ФХК, который увеличился с 0,08 до лечения до 0,38 после лечения (р < 0,001).

Важным принципом коррекции BH является устранение нарушенного желчеоттока. Для этого используются препараты растительного происхождения, оказывающие холеретическое и/или холекинетическое действие.

A. Холеретики — препараты, стимулирующие образование желчи.

1. Истинные холеретики (холесекретики) повышают образование желчных кислот, лецитина, связанного с белками билирубина. К ним относятся: водные вытяжки аира (корневища), барбариса (плоды, кора корней), березы (плоды, листья), бессмертника (цветки), вербены лекарственной (трава), володушки (трава), горца птичьего (трава), золототысячника (трава), кориандра (плоды), кукурузных рылец, лопуха (корни), пижмы (цветки), полыни горькой (трава), рябины (плоды), хмеля (соплодия), цикория (трава, корни), желчегонные сборы № 1 и 2, комбинированные фитопрепараты — холосас, холагол, холафлукс, холагогум и др. Из истинных холеретиков при гепатите и холецистите широко используется отечественный препарат холосас, который представляет собой сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара.

2. Гидрохолеретики — препараты, повышающие объем желчи за счет увеличения содержания в ней воды: препараты валерианы, минеральные воды (ессентуки № 4, 17, дзержинская, нафтуся, арзни, смирновская, славяновская и др.).

Б. Холекинетики — средства, повышающие тонус желчного пузыря и расслабляющие желчные протоки и сфинктер Одди. Среди них: вытяжки из аира (корневища), барбариса (настойка листьев), бессмертника (цветки), брусники (листья), василька (цветки), вахты (листья), горца птичьего (трава), дымянки (трава), душицы (трава), календулы (цветки), можжевельника (плоды), одуванчика (корпи), пастушьей сумки (трава), ревеня (корни), ромашки (цветки), тимьяна (трава), тмина (плоды), тысячелистника (трава), цикория (корни), шиповника (плоды), фенхеля (плоды).

B. Холеспазмолитики — препараты, расслабляющие гладкие мышцы желчного пузыря и желчных путей: вытяжки из арники (настойка, цветки), валерианы (корневища с корнями), девясила (корневища с корнями), зверобоя (трава), мелиссы (трава), мяты (листья), календулы (цветки), сушенины (трава), шалфея (листья).

Следует отметить, что подобное деление условно, поскольку для большинства их них характерен сочетанный эффект.

Механизм действия лекарственных средств растительного происхождения сложен и включает прямую стимуляцию секреторной функции гепатоцитов, повышение осмотического градиента между желчью и кровью и усиление фильтрации в желчные протоки воды и электролитов.

Физиотерапевтические процедуры эффективно дополняют комплекс лекарственного лечения и диетотерапии. Следует помнить, что физиотерапевтическое лечение назначается с периода затухающего обострения. Обычно применяются тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), а также УВЧ. ДМ 13-терапия. ультразвук.

В последние годы ведется активный поиск нетрадиционных методов лечения. Все шире используются различные методы рефлексотерапии, игло- и лазеротерапии, которые ведут к нормализации силы и уравновешенности, подвижности основных нервных процессов. Это особенно важно для больных с патологией желчевыводящей системы. Рефлексотерапия оказывает нормализующее действие на тонус и реактивность вегетативного отдела нервной системы, тем самым способствует устранению вегетативных, вегетососудистых и других дистоний. Комплексное изучение эффективности иглорефлексотерапии показало наилучшие результаты влечении гинермоторной и гипертонической дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди. В гастроэнтерологии с успехом применяют и лазерную терапию.