Механическая желтуха

20.07.2016
Механическая желтуха (icterus) — патологический синдром, обусловленный нарушением опока желчи из желчных протоков, клинически проявляющийся окрашиванием склер, слизистых оболочек и кожи в желтый цвет. Механическая желтуха характеризуется накоплением в крови прямого (связанного) билирубина, что сопровождается желтухой с зеленоватым оттенком, увеличением печени, обесцвечиванием стула и нарастанием интенсивности окраски мочи.

Согласно общепринятой классификации, механическая желтуха является одним из трех ее вариантов (рис. 4.2). Пo локализации и причинам ее еще называют подпеченочной, или обтурационной.

Этиология


По этиологии механическую желтуху обычно разделяют на 5 основных групп:

1) врожденные пороки развития желчных протоков;

2) доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, этиологически связанные с желчнокаменной болезнью (синдром Мирицци, холедохолитиаз, рубцовая стриктура дистального отдела общего желчного протока, стеноз большого дуоденального сосочка, индуративный панкреатит);

3) стриктура желчных протоков, развившаяся в результате операционной травмы;

4) первичные и вторичные (метастатические) опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны;

5) паразитарные болезни печени и желчных протоков.
Механическая желтуха

У новорожденных причиной механической желтухи чаще всего являются пороки развития желчных путей: внутри- и внепеченочная атрезия желчных протоков, поликистоз печени, кисты общего желчною протока, перекрут и перегибы желчного пузыря, артериопеченочная дисплазия, синдром канальцевой гипоплазии желчных путей (синдром Аладжилля), синдромное уменьшение количества междольковых желчных протоков, перинатальный склерозирующий холангит, муковисцидоз, кольцевидная поджелудочная железа. Механическая желтуха в этот период может быть также обусловлена сдавлением желчных протоков извне опухолью, инфильтратом и другими образованиями брюшной полости, а также обтурацией общего желчного протока при врожденной желчнокаменной болезни.

Частота атрезии внепеченочных желчных протоков составляет от 1:3500 до 1:20000, в среднем — 1 случай на 10000 живорожденных. Реже механическая желтуха в период новорожденности встречается при кистах, желчных камнях, желчных пробках общего желчного протока и сдавлении его опухолью и другим объемным образованием.

На патологический характер желтухи указывают следующие признаки: наличие желтухи в первые сутки жизни, уровень билирубина более 220 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час (более 85 мкмоль/л в сутки), длительность ее более 14 дней, волнообразное течение заболевания, появление желтухи после 14-го дня жизни.

При атрезии желчных путей первым признаком порока развития является желтуха, которая имеет нарастающий характер, сопровождается зудом кожных покровов, из-за чего дети бывают очень беспокойны и раздражительны. Постепенно увеличиваются размер и плотность печени, изменяется цвет стула, который становится частично или полностью обесцвеченным. При длительности холестаза более 1,5-2 нед. появляются последствия нарушения всасывания в тонкой кишке жиров и жирорастворимых витаминов в виде плохой прибавки массы тела, нейромышечных расстройств, кровотечений из ЖКТ.

У взрослых механическая желтуха чаще возникает в возрасте старше 40 лет. Наиболее частой причиной механической непроходимости желчных протоков являются осложнения желчнокаменной болезни, доброкачественные и злокачественные поражения желчных путей и поджелудочной железы.

Механическая желтуха может развиваться от сдавления желчных путей (дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка, рак головки поджелудочной железы, хронический индуративный панкреатит, эхинококковая киста, рубцовые тяжи, увеличенные лимфоузлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, воспалительный инфильтрат и др.) или их обтурации (конкременты, рубцовая стриктура общего желчного протока, злокачественная опухоль внепеченочных желчных путей или большого дуоденального сосочка, склерозирующий холангит и др.),

Патогенез


Механическая желтуха сопровождается билиарной гипертензией, что приводит к дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков. Повышение давления в протоковой системе способствует проникновению составных частей желчи в кровь, вследствие этого повышается концентрация билирубина в крови — развивается гипербилирубинемия. Клинически желтуха возникает при, содержании билирубина в сыворотке крови выше 30-40 ммоль/л.

В.B. Виноградовым выделено 3 степени желчной гипертензии, При 1-й степени давление в желчновыводящей системе вне фазы пищеварения повышено до 190 мм вод, ст. Клинические проявления при этом, как правило, отсутствуют. Вторая степень желчной гипертензии характеризуется повышением внутрипротокового давления до 220-250 мм вод. ст. Однако и при ней имеющиеся нарушения желчеоттока остаются компенсированными. Лишь при 3-й степени желчной гипертензии, когда давление в протоках постоянно выше 250 мм вод. ст., наступает декомпенсация желчевыведения, что клинически проявляется желтухой.

Нарушение оттока желчи сопровождается патологическими изменениями как в печени, так и в других органах и системах. Прогрессирующие дистрофические изменения гепатоцитов приводят к их некрозу. Создаются предпосылки к развитию вторичного билиарного цирроза печени. В поздних стадиях механической желтухи изменяется гистологическая структура печени, нарушается внутрипеченочный кровоток, развивается портальная гипертензия, которая усугубляет нарушения в паренхиме печени и приводит к асциту. Этому способствуют нарушения лимфообразования и лимфооттока, а также белкового обмена, в частности гипоальбуминемия, коллоидно-осмотического давления и электролитного равновесия, прежде всего K+ и Na+, и другие нарушения.

Вторичный билиарный цирроз печени на фоне механической желтухи сопровождается печеночной недостаточностью, которая до настоящего времени продолжает оставаться наиболее частым и тяжелым осложнением механической непроходимости желчных путей и в 50% случаев является причиной смерти больных в послеоперационном периоде.

В условиях холестаза в желчных путях создаются условия для холангита. Наиболее тяжелое и быстрое развитие изменений в печени наблюдается при сочетании полной обтурации общею желчного протока с гнойно-воспалительным процессом в желчных путях.

При непроходимости желчных путей, обусловленной желчнокаменной болезнью, выявляются конкременты в общем желчном протоке или сдавление его просвета камнем, находящимся и пузырном протоке (синдром Мирицци типа 1). Чаще всего конкременты в общий желчный проток попадают из желчного пузыря через пузырный проток во время одного из приступов желчной колики. Механическая желтуха желчнокаменной этиологии характеризуется:

• изменением желчного пузыря в виде утолщения или уплотнения стенки, деформацией или увеличением его размеров (симптом Курвуазье), негомогенным внутриполостным содержимым с наличием конкрементов, отеком околопузырной клетчатки;

• дилатацией протоков выше механического препятствия, их извитостью, наличием конкрементов в просвете.

При сохраняющейся механической желтухе развивается токсическое воздействие на нервную систему, что сопровождается головной болью, бессонницей, сильным кожным зудом. При повышении концентрации билирубина и желчных кислот в крови поражается эндотелий сосудов головного мозга, что не только нарушает кровообращение и способствует проникновению билирубина и желчных кислот за пределы сосудов и воздействию их на ткань мозга, но и влечет функциональные изменения в ЦНС. Токсическое действие усугубляется и продуктами азотистого распада (повышается уровень аммиака), образующихся в большом количестве, в связи с тем что печень не в состоянии их обезвредить.

При механической желтухе поражается система кровообращения. Это проявляемся брадикардией, так как желчные кислоты рефлекторно вызывают повышение тонуса блуждающего нерва. Кроме гою. желчные кислоты оказывают прямое токсическое действие на синусовый узел.

Нарушение всасывания витамина К приводит к понижению свертывания крови, в связи с чем возникают гематомы, кровотечения.

В результате повреждения канальцев и клубочков ночек наступает снижение гломерулярной фильтрации, нарушается реабсорбция воды и натрия. Возникает так называемый гепаторенальный синдром: повышение АД, протеинурия, отеки.

Отсутствие или значительное уменьшение поступления желчи в кишечник приводит к выраженным дисбиотическим изменениям: снижению количества анаэробов и параллельному нарастанию количества аэробов, увеличению условно-патогенной микрофлоры. Инфицирование желчных путей (холангит) может привести к сепсису, вследствие чего возникает бактериальный шок, а затем острая почечная недостаточность.

Печеночно-клеточная недостаточность является основной причиной летального исхода при механической желтухе. Несмотря на обилие этиологических факторов в развитии гепатоцеллюлярных повреждений, печеночная недостаточность протекает однотипно независимо от генеза механической желтухи. Развивающийся при этом «цитолитический синдром» приводит к распространенному некрозу печеночной паренхимы. К факторам, усугубляющим печеночную недостаточность, относится опухолевая интоксикация, холангит, кровотечение, операционная травма и наркоз. Частота и тяжесть осложнений имеет прямую зависимость от уровня и длительности гипербилирубинемии. Показатель билирубина свыше 200 мкмоль/л считается угрожающим, а уровень 400 мкмоль/л — критическим для развития печеночной недостаточности. Неблагоприятным прогностическим фактором при этом является повышение уровня креатинина и мочевины крови.

Клиническая картина


Наиболее характерными являются жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боль, повышение температуры тела до 39-40 °C.

Механическая желтуха характеризуется постепенным нарастанием желтушности кожных покровов, и более редких случаях отмечается ее перемежающий характер (вентильный камень, рост и распад опухоли). Обычно первыми окрашиваются склеры и слизистые оболочки, а затем происходит желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком.

Боль при обтурации желчных протоков камнем локализуется, как правило, в правой подреберной области, имеет спастический острый характер, иррадиирует за грудину, под правую лопатку и правую подмышечную область. Желтуха обычно появляется спустя 1-2 сут после приступа печеночной колики.

При опухолях головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, желчных протоков боль чаше локализуется в подложечной области, имеет тупой характер, иррадиирует в спину. У части больных механическая желтуха протекает без боли. Желтуха нарастает постепенно.

Кожный зуд является одним из наиболее частых симптомов и встречается при обтурационной желтухе, обусловленной камнем, примерно у 50% больных, а при раке головки поджелудочной железы — в 75% случаев.

В ряде случаев механическая желтуха сопровождается повышением температуры тела до 39-40 °С, чаще всего связанной с присоединившимся холангитом.

При осмотре больных обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистой оболочки рта. При затянувшейся желтухе на веках могут образовываться отложения холестерина (ксантомы) в виде четко очерченных желтоватых образований размером около 4-6 мм, выступающих над поверхностью кожи. При наличии зуда отмечают расчесы кожи, а также гематомы в местах незначительных травм (рис. 4.3).
Механическая желтуха

При пальпации живота печень увеличена, уплотнена, при опухолях желчных путей, как правило, имеет бугристую поверхность. При холедохолитиазе, опухолях головки поджелудочной железы в правой подреберной области пальпируют безболезненный растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье).

При механической желтухе, обусловленной холелитиазом, пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера и Мерфи.

Осложнения механической желтухи: острая печеночно-почечная недостаточность; холемические кровотечения; печеночная энцефалопатия; билиарный цирроз печени; сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагностика


При биохимическом исследовании крови отмечаются высокий уровень прямого (конъюгированного) билирубина, повышение активности ГГГТ, ЩФ, холестерина и других маркеров холестаза. Содержание билирубина обычно значительно превышает норму 20 мкмоль/л. Активность аминотраксфераз (АлАТ, AcAT, AлAT/Ac AT ≤ 1) чаще всего нормальная или незначительно повышена. Их повышенная активность определяется спустя 1-2 нед. после появления желтухи. Синтетическая функция печени на начальных этапах, как правило, не страдает (нормальная концентрация в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ИТИ ≥ 80%). Содержание холестерина и желчных кислот в крови увеличено.

Важная информация может быть получена при применении инструментальных методов исследования.

Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) определяет расширенные желчные протоки. При блокаде БДС диаметр общего желчного протока, как правило, превышает 1 см. Могу т быть конкременты в желчном пузыре, однако частота обнаружения камней в общем желчном протоке с помощью ТУС невысока, так как не всегда удается осмотреть его на всем протяжении. Плохая визуализация может быть обусловлена метеоризмом, выраженной подкожной жировой клетчаткой. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. При УЗИ в печени наблюдают очаговые поражения (метастазы, эхинококковые кисты).

KT и MPT применяют при неоднозначной трактовке данных УЗИ, необходимости оценки элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, подозрении на метастазирование опухоли, наличие холангиогенных абсцессов печени.

ЭРХПГ показана при неинформативности ТУС и случаях, когда нельзя исключить блокаду внепеченочных желчных путей. У части больных эта методика одновременно позволяет устранить и причину механической желтухи.

В последние годы для определения причины механической желтухи в клинике все чаше применяют ЭУС, которая обладает большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими методами, включая и ЭРХПГ.

Релаксационная дуоденография позволяет диагностировать дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БД С, а также признаки злокачественного поражения поджелудочной железы. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку, — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки).

Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при блокаде желчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипеченочных протоков, протяженность их окклюзии Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную иглу для введения контрастного вещества.

Сцинтиграфию печени с радионуклидом изотопом золота или технеция применяют при опухолях и паразитарном поражении печени для определения возможности ее резекции и объема операции, а также в целях опенки проходимости внепеченочных желчных путей.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими типами желтух, и в первую очередь обусловленной наиболее частыми заболеваниями (табл. 4.4).
Механическая желтуха
Механическая желтуха

Гемолитическая желтуха имеет семейный характер, протекает длительно, с периодическими обострениями, провоцируется охлаждением, интоксикацией. Боль обычно отсутствует, желтуха умеренная, окраска кожи лимонно-желтая, кожного зуда не бывает. Печень и селезенка, как правило, увеличены. Желчный пузырь не увеличен. Сохраняется обычная окраска стула. Характерна анемия различной степени. Уровень билирубина повышается преимущественно за счет непрямой фракции. Содержание холестерина в крови не меняется.

При паренхиматозной желтухе типичны предвестники: мышечная боль, лихорадка, диспептические явления и др. Боль в правом подреберье тупая, появляется вслед за желтухой, обусловлена растяжением глиссоновой капсулы печени. Окраска кожи шафранная. Одновременно увеличивается и печень, и селезенка, желчный пузырь не увеличен. Резко повышается активность АлAT (достигает тысяч единиц). Активность ЩФ близка к норме. Содержание холестерина в крови нормальное или умеренно повышено при легких формах, снижено в тяжелых случаях на высоте заболевания.

Лечение


Механическую желтуху расценивают как экстренную хирургическую патологию, требующую неотложных лечебных мероприятий. При выборе методов лечения необходимо определить степень тяжести желтухи. При этом учитывают следующие клинико-лабораторные данные: уровень билирубинемии, длительность желтухи, диаметр общего печеночного и общего желчного протоков, возраст больного, наличие сопутствующей патологии.

Больным назначают диету № 5а. В рацион обязательно включают молочные продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки. Содержание легкоусвояемых углеводов не должно превышать физиологическую норму. Обильное питье. Питание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протертые.

Лекарственная терапия проводится перед и после операции, так как основной метод лечения — хирургический.

Дезинтоксикационная терапии включает гемодез, реонолиглюкин, 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида в/в до 2 л/сут. Объем трансфузии определяют возрастом больного и состоянием сердечно-сосудистой системы; форсированный диурез — фуросемид 20-40 мг в/в после инфузии; гепатопротекторы — гептрал 800 мг в/в капелью в 5% растворе глюкозы, витамины группы В — В2, B6 в/м (в разных шприцах) или рибоксин 200 мг в/в медленно струйно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота в/в в 5% растворе глюкозы.

При кожном зуде — холестирамин по 4-8 г 2-3 раза в сутки. Для профилактики кровотечений — викасол по 3 мл 1% раствора в/м (инъекции начинают за 4-5 дней до операции), переливание свежезамороженной плазмы.

В качестве обезболивающих и спазмолитических средств - бускопан по 1-2 ампулы (20 мг в ампуле) до 4 раз в сутки в/м или в/в; баралгин по 1-2 ампулы (2,5 г) 3-4 раза в сутки в/м или в/в, фортрал (пентазоцин) по 30 мг в/в или в/м до 4 раз в сутки, а затем в таблетках по 50 мг 2-3 раза в сутки, папаверина гидрохлорид до 2 мл 2% раствора, или но-шпа по 2-4 мл 2% раствора, или феникаберан по 2 мл 0,25% раствора в/м 3 раза в сутки.

При холангите — антибиотики широкого спектра действия: цефтриаксон по 1-2 г/сут в/в или мезлоциллин по 2 г 3 раза в сутки в/в, тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г в/м 2-3 раза в сутки или вибрамицин (доксициклина гидрохлорид) по 0,1-0,2 г и 200-300 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно (в течение 1-2 ч) 1 раз в сутки.

Дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбция (в последующем возможна иммуносупрессия, поскольку на колонке с сорбентами оседает большое количество лимфоцитов), плазмаферез эксфузия крови пациента, центрифугирование ее и последующий возврат собственных эритроцитов могут быть дополнительным методом коррекции при механической желтухе.

Хирургическое лечение. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов и имеет свою историю В 2001 г. исполнилось 75 лет сначала применения чрескожных методов контрастирования билиарной системы и 50 лет — чрескожного чреспеченочного желчеотведения у больных механической желтухой.

Для декомпрессии билиарной системы применяют методы наружного, внутреннего или двойного дренирования желчных протоков.

Наружная декомпрессия желчных путей с помощью различных дренирующих операций.

Назобилиарное дренирование. Эндоскопический назобилиарный дренаж проводится выше конкремента, по возможности проксимальнее бифуркации общего печеночною и общего желчного протоков. Кроме восстановления желчеоттока, назобилиарный дренаж позволяет интрадуктально вводить растворы антисептиков, антибиотиков. При необходимости одновременно осуществляется дезинтоксикационная, противовоспалительная и другая корригирующая терапия. При эффективном дренировании радикальное оперативное вмешательство можно проводить через 3-5 сут.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполняется под ультразвуковым контролем после холангиографии (возможно крово- и желчеистечение из места введения иглы в печень). Следует отметить, что установка перкутанного транспеченочного дренажа в последующем при плановой операции дает возможность закончить оперативное вмешательство «глухим» швом общего желчного протока. При этом критерием к завершению оперативного вмешательства на холедохе является уверенность в полной санации протоков от конкрементов и отсутствие выраженного холангита.

Лапароскопическое дренирование желчного пузыря. Лапароскопия применяется в тех случаях, когда по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования характер желтухи остается неясным, а также в экстренных ситуациях, когда нельзя исключить другую острую патологию в органах брюшной полости. При наличии острого воспалительного процесса в желчном пузыре, сочетающегося с механической желтухой, производится наружное дренирование пузыря (холецистостомия) с последующим контрастированием протоковой системы, которое позволяет уточнить диагноз. Применяют также интраоперационные (лапароскопические) методики холедохостомии по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду — Пиковскому. При утих методах в первые сутки быстро снижается уровень билирубина и явления токсемии, однако в последующие дни, в связи с большой потерей желчи (особенно при применении методики А.В. Вишневского, Холстеда—Пиковского), страдает пищеварение. Использование выделенной желчи после ее фильтрации не компенсирует се недостаток для пищеварения, и к тому же многие больные принимают ее неохотно.

Наиболее оптимальным методом лечения билиарной гипертензии, обусловленной механической желтухой, в том числе и в качестве паллиативного вмешательства, является внутреннее дренирование.

Методы внутреннего дренирования (билидигестивного шунтирования):

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

• реканализация и стентирование желчных протоков металлическими или пластмассовыми стентами;

• холецистосюнодуоденостомия (операция Монастырского) или холецистодуоденостомия;

• холедоходуодепостомия (по Юрашу, Виноградову. Флеркеиу, Фенстереру);

• холедохо-, бигепатико- или гепатикосюностомия на отключенной по Py петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту—Прадери, Феклеру.

Применение эндоскопического лаважа билиарного тракта, как правило, позволяет уже в первые сутки значительно снизить интоксикацию организма и вероятность тяжелых осложнений, таких как печеночная недостаточность, ундотоксический шок, холангиогенный абсцесс печени.

Двойное дренирование желчных протоков (наружно-внутреннее) выполняется в ситуациях, когда один из вышеуказанных вариантов не дает полной уверенности в эффективном дренировании билиарной системы. При этом методе также можно произвести санацию желчных протоков в послеоперационном периоде, особенно при холангите. Двойное дренирование позволяет осуществить декомпрессию линии анастомоза, его защиту и является средством профилактики несостоятельности анастомоза. Несмотря на тяжесть оперативного вмешательства, в целом послеоперационный период у больных с двойным дренированием протоков протекает достаточно благоприятно, что выражается в быстром восстановлении показателей гомеостаза.

Выполненное по показаниям наружное и внутреннее дренирование позволяет добиться хороших ближайших результатов. При наружном дренировании осложнения составляют 5%, при внутреннем и двойном — около 11%, а летальность 3 и 2% соответственно.

Узловыми вопросами в лечении механической желтухи остаются сроки и виды декомпрессионных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности, а также оценка эффективности, преимуществ и недостатков различных закрытых и открытых методов декомпрессии желчных путей, что является предметом многочисленных дискуссий.

В настоящее время наиболее оптимальной тактикой является лечение больных с механической желтухой в 2 этапа. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации механической желтухи, стараются устранить причину, вызвавшую ее. Однако использование двухэтапного метода лечения приводит к увеличению летальности, суммации осложнений, присущих каждому методу. Кроме этого, такие схемы лечения приводят к удорожанию лечения, возрастанию койко-дня.

При механической желтухе, обусловленной обструкцией желчными конкрементами, объем оперативного вмешательства, как правило, ограничивается холецистэктомией, холедохолитотомией, ревизией желчных путей.

В зависимости от операционных находок операция может быть завершена несколькими путями. При сохраненной проходимости БДС выполняют временное наружное дренирование общего желчного протока (например. Т-образным дренажем по Kepy). При умеренном стенозе БДС выполняют его бужирование или баллонную дилатацию, а затем временное наружное дренирование общего желчного протока. При выраженном стенозе БДС производят папиллосфинктеротомию и временное наружное дренирование общего желчного протока. Данное вмешательство не рекомендуют при сопутствующем панкреатите, поскольку оно может вызвать его обострение, вплоть до панкреонекроза.

Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня обтурации:

1. Холецистохоледохолитиаз — холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3-й степени (проходимость менее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная пациллосфинктеростомия или баллонная дилатация, трансдуоденальная пагшллосфинктеронластика, до- или послеоперационная ЭИСТ. При наличии стеноза на протяжении 20 мм показано наложение холедоходуоденоанастомоза. При желтухе, обусловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выполняется ЭПСТ или литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии.

2. Острый холецистит, осложненный подпеченочным инфильтратом, панкреатитом или холангитом, — холецистэктомия и наружные методы дренирования.

3. Доброкачественные заболевания двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы (парапапиллярный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) — операции билидигестивного шунтирования.

4. Злокачественные новообразования — папиллоэктомия, панкреатодуоденальная резекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестивные и наружные дренирующие операции.

При стенозе БДС, сочетающемся с отеком головки поджелудочной железы, выполняют сунрадуоденальную холедоходуоденостомию.

При опухоли головки поджелудочной железы и псевдотуморозном панкреатите — паллиативная операция с наложением впередиободочной холецистосюностомии, дополняемой межкишечным анастомозом по Брауну.

При карциноме БДС — паллиативная операция (холецистосюностомия) или радикальная операция — панкреатодуоденальная резекция. При парапапиллярном дивертикуле двенадцатиперстной кишки производят его резекцию.

При эхинококковой кисте, прорвавшейся в желчные протоки, удаляют эхинококковую кисту, вскрывают и опорожняют от паразитов общий печеночный проток, восстанавливают его целостность и производят наружное дренирование. При эхинококковой кисте, сдавливающей общий желчный проток извне, выполняют закрытую эхинококкэктомию ( удаление паразита с его зародышевой оболочкой и тампонада полости сальником на ножке).

При альвеококкозе печени — радикальная операция (резекция печени, чаще всего гемигенатэктомия).

При атрезии желчных путей: гепатико- или холедоходуоденостомия. При врожденной кисте общего желчного протока производят либо холедоходуоденостомию но способу бок в бок, либо создают соустье между кистой и тонкой кишкой.

Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, их легальность достигает 15-30%.

В заключение можно отметить, что в последние годы все большую популярность приобретают малоинвазивные методы разрешения билиарной гипертензии — эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза, являющегося до настоящего времени главной причиной механической желтухи. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, по и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире но сравнению с другими методами исследования желчных путей. Если размер камня больше диаметра устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ технически не выполнимы (резекция желудка но Бильрот II, крупные дивертикулы, сложности капюляции БДС и другие причины). При наличии крупных фиксированных камней в общем желчном протоке ретроградное контрастирование может привести к ухудшению состояния больного в связи с увеличением билиарной гипертензии, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи, опасностью ЭРХПГ-индуцированного панкреатита. Диагностику причины механической желтухи в этих случаях лучше проводить с помощью ТУС, KT или ЭУС. В этой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей.

Необходимость во временном эндопротезировании общего печеночного и общего желчного протоков (гепатикохоледоха) и назобилиарном дренировании возникает у пациентов с выраженной желтухой и холангитом, когда санация этих протоков оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобнлиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути раствором антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и даст возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются стандартные эндопротезы, срок функционирования которых составляет 4-5 мес. Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.

Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят чрескожную чреспечепочную холангиографию с чрескожной чреспеченочной холангиостомией, которую выполняют под контролем УЗИ, KT или лапароскопа. Несмотря на совершенствование ультразвуковой диагностики и KТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей.

В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, KT или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам — многочисленные метастазы в печени, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой печеночной недостаточностью, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения. Осложнения и летальность при чрескожных чреспеченочных вмешательствах составляют от 3 до 10%. Однако с внедрением в клиническую практику УЗИ, KT потребность в чрескожной чреспеченочной холангиорафии в качестве метода диагностики сократилась. В настоящее время она обычно выполняется у больных с незначительной дилатацией желчных протоков, а также при подозрении на. доброкачественную стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.

Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показаны лапаротомия и один из методов интраоперационного желчеотведения.

Адекватность декомпрессии оценивается на основании изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радионуклидной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые, выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Степень инфицированности желчи и эффективность антибактериальной терапии определяют, изучая микрофлору желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать механическую желтуху и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных механической желтухой.