Биохимическое исследование крови

Печень непрерывно обезвреживает и выводит потенциально токсические для организма продукты билирубинового обмена. Поэтому определение уровня билирубина в сыворотке крови является чувствительным показателем ее функции.

Концентрация билирубина в кропи здорового человека равна 3,4 — 21 мкмоль/л.

В крови содержится как неконъюгированный билирубин (примерно 3/4) как и глюкурониды. Неконъюгированный билирубин нерастворим вводе, поэтому его транспортировка осуществляется в соединении с альбумином крови. Для определения билирубина в крови наибольшее распространение в клинике получил метод Ендрашека—Клиггерна—Грофа. Основу метода составляет диазореакция - билирубин с диазохлорсульфоновой кислотой образует диазосоединение ярко-красного цвета, Интенсивность окрашивания пропорциональна концентрации билирубина, что определяет фотометр. Диазометод позволяет определять конъюгированный и общий билирубин в сыворотке крови. В связи с тем что глюкурониды билирубина (конъюгированный билирубин) взаимодействуют с диазореактивом непосредственно (прямо), реакция получила название прямой (прямой билирубин). Неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином, реагирует с диазорсактивом лишь после добавления спирта или других ускорителей реакции, поэтому получил название непрямой билирубин.

В крови здорового человека показатели связанной (конъюгированной) фракции билирубина составляют 3,4-5,0 мкмоль/л.

Уровень прямого билирубина повышается в крови при повреждении гепатоцита, обтурации внутри- и внепеченочных протоков, холестазе, опухолях билиарного тракта, поджелудочной железы, синдромах Ротора, Дабина—Джонсона.

Общий билирубин определяют при добавлении активаторов. Билирубин, соединенный с альбумином, при обработке диазорсактивом дает слабую, медленно протекающую реакцию. Для ускорения реакции белок осаждают, добавляя ускорители, — метанол, смесь кофеина с бензоатом натрия и др. Нормальные показатели общего билирубина колеблются в пределах от 3,4-8 до 17-21 мкмоль/л. Они увеличены при повреждении печеночных клеток (воспалительном, токсическом, неопластическом и др.). обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков, гемолизе, синдромах Жильбера, Дабина—Джонсона, Криглера—Найяра, гипотиреозе, физиологической желтухе новорожденных и др.

Неконъюгированная (несвязанная) фракция рассчитывается как разница между общим и конъюгированным билирубином и составляет в норме до 19 мкмоль/л, увеличивается при гемолитических состояниях, сепсисе, остром гепатите, гипербидирубинемии новорожденных.

При усилении распада эритроцитов, обтурации общего желчного протока или нарушении функции печени концентрация билирубина в крови увеличивается, в результате кожа, слизистые оболочки, склеры глаз окрашиваются в желтый цвет. Желтое окрашивание кожи становится заметным, когда концентрация билирубина в крови достигает 2-3 мкг/дл. Определение концентрации разных желчных пигментов в крови, моче, кале позволяет выяснить причину желтухи.

Гемолитическая желтуха (надпеченочная желтуха). При ускорении распада эритроцитов билирубина образуется больше и увеличивается скорость его глюкуронирования в печени и скорость экскреции в кишечник. Однако скорость образования билирубина может превысить способность печени удалять его из крови. Следовательно, при гемолитической желтухе повышается концентрация непрямого билирубина в крови. Кроме того, увеличивается выделение стеркобилина и уробилина с мочой, поскольку печень выделяет в кишечник большое коли честно глюкуронидов билирубина, из которых образуются стеркобилин и уробилин.

Печеночно-клеточная желтуха (печеночная желтуха). При гепатитах повреждаются клетки печени, вследствие чего снижается продукция желчи. В результате повреждения паренхимы печени нарушается глюкуронирование билирубина, в связи с чем в крови увеличивается концентрация непрямого билирубина, в то время как концентрация прямого билирубина в норме или снижена. В моче обнаруживается прямой билирубин.

Обтурационная желтуха (подпеченочная желтуха). При закупорке желчных протоков (желчный камень, опухоль и др. ) желчь перестает поступать в кишечник, но гепатоциты продолжают ее вырабатывать. В этих условиях желчные пигменты попадают в кровеносное русло, поэтому в крови повышается концентрация прямого билирубина, в то время как концентрация непрямого билирубина в норме или умеренно повышена. Прямой билирубин, как вещество водорастворимое и низкомолекулярное, выделяется почками. Поскольку билирубин в кишечник не поступает, уробилиногенов и стеркобилиногенов в моче пет.

Следует отметить, что ни один тест не может дифференцировать каждый из вариантов желтухи, но есть общие комбинации печеночных тестов, которые помогают определить локализацию (табл. 5.1).



Маркерами холестаза являются повышенная активность щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, желчных кислот.

Щелочная фосфатаза относится к группе гидролитических ферментов, катализирующих отщепление фосфорной кислоты от органических соединений. В зависимости от pH среды, в которой проявляется их наибольшая активность, выделяют щелочную и кислую фосфатазу. Оптимум действия щелочной фосфатазы pH 9,6. Большая часть фермента синтезируется в печени, костях, кишечнике, эндометрии (или плаценте) и легких. В связи с этим в крови определяется активность соответствующих изоферментов. Активность ЩФ сыворотки крови здорового человека определяется в основном соотношением печеночного и костного изоферментов. В молодом возрасте при интенсивном росте возможно увеличение активности ЩФ за счет костного изофермента. Во время последнего триместра беременности увеличивается плацентарный изофермент. Прием пищи повышает активность кишечного изофермента.

Нормальная активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови составляет 30—120 ME.

Клиническое значение имеет повышение активности ЩФ в сыворотке, крови, обусловленное поступлением фермента в кровеносное русло вследствие повреждения печеночной клетки. Механизмы этого повышения довольно сложные. Выделение фермента в сыворотку может быть обусловлено как его проникновением из желчных канальцев в синусоиды через разрыхленные плотные контакты, так и повышенным выделением ЩФ в синусоиды из плазматических мембран гепатоцитов. Мембрана желчных канальцев кроме ЩФ содержит и другие энзимы. Вследствие нарушения желчеоттока происходит повреждение холангиоцитов и освобождение ферментов.

Наибольшее изменение активности ЩФ наблюдается при заболеваниях печени и желчных путей. Повышение активности ЩФ характерно при обструктивных поражениях внутри- и внепеченочных желчных протоков и имеет дифференциально-диагностическое значение,

Активность ЩФ повышается при холестазе и в меньшей степени при поражении гепатоцитов. При механической желтухе активность щелочной фосфатазы увеличивается в 5-40 раз. Гиперферментемия бывает при холангите, билиарном циррозе, первичном раке печени, а также при приеме лекарственных препаратов, вызывающих холестаз (цитостатики, антибиотики, включая гентамицин, клиндамицин, пенициллины и др., HПВС, омепразол, сульфаниламиды и др.).

Гиперферментемия отмечается при костных заболеваниях, связанных с ростом остеобластов. Кишечный изофермент увеличивается при язвенном колите, кишечной бактериальной инфекции.

Выделен желчный изофермент — высокомолекулярный липопротеид X. Он не обнаруживается в норме, но бывает в 90% случаев при холестазе любой этиологии, а в наиболее высокой концентрации — при механической желтухе.

В пользу гепатобилиарного происхождения ЩФ свидетельствует одновременное повышение активности γ-глутамилтранспептидазы.

Гамма-глутамилтранспептидаза синтезируется печенью, частично поджелудочной железой и почками, по в крови содержится фермент в основном печеночного происхождения. Осуществляет перенос γ-глутамилового остатка глутамиловой кислоты на другие пептиды. Локализуется в мембранах и цитоплазме печеночных клеток и холангиоцитов, поэтому ее активность повышена при обтурации желчных путей. Тест более чувствителен по сравнению с ЩФ.

Нормальная активность ГГТП в крови составляет 7 — 56 ME (у мужчин несколько выше, чем у женщин).

Повышение активности ГГТП отмечается при холестазе, цитолизе, алкогольном поражении печени, лекарственной интоксикации, остром и хроническом панкреатите, опухолях головки поджелудочной железы, сахарном диабете, острой почечной недостаточности и др.

Изолированное повышение активности ГГТП в сыворотке отмечается у лиц, злоупотребляющих алкоголем даже при отсутствии грубых изменений печени. Это, возможно, является следствием индукции активности микросомальных ферментов. У этих людей часто отмечается жировая дистрофия печени. При фиброзе, циррозе и гепатите алкогольной этиологии параллельно с повышением активности ГГТП возрастает активность и других печеночных ферментов в сыворотке.

В период беременности диагностическое значение ГГТИ выше но сравнению с ЩФ, активность которой увеличивается за счет плацентарного изофермента. Понижают уровень ГГТП пероральпые контрацептивы, эстрогены, цефалоспорины и др.

Диагностический алгоритм при изолированном повышении активности ЩФ или ГГТП показан на рис. 5.1.

Желчные кислоты. Повышенное содержание в крови желчных кислот свидетельствует о поражении гепатобилиарной системы, дает представление об их энтерогепатической циркуляции,

Уровень желчных кислот в одном и том же биологическом субстрате может отличаться в зависимости от метода их определения (радиоиммунологический, ферментный или газожидкостная хроматография) — табл. 5.2.

С помощью газожидкостной хроматографии можно выделить фракции желчных кислот, однако этот метод дорогой и занимает много времени. К тому же определение отдельных фракций желчных кислот в сыворотке крови не представляет диагностической ценности. Дополнительное определение желчных кислот в сыворотке через 2 ч после приема пищи в сравнении с исследованием натощак лишь незначительно повышает чувствительность исследования.

Повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови наблюдается при острых и хронических диффузных заболеваниях печени любой этиологии, сопровождающихся холестазом, при токсических и лекарственных поражениях печени. Внепеченочный холестаз приводит к увеличению суммарных желчных кислот, но соотношение между ними не меняется, в то время как при заболеваниях печени с выраженным цитолитическим синдромом характерно изменение между конъюгированными первичными и вторичными желчными кислотами. Для дифференциальной диагностики разных форм холестаза информативно соотношение конъюгированных желчных кислот (гликохолевой и гликохеподеоксихолевой), так как при прогрессировании холестаза резко уменьшается содержание деоксихолевой кислоты в результате нарушения ЭГЦ.

При холестазе желчные кислоты выделяются с мочой. Повышение уровня желчных кислот в моче такое же, как и в сыворотке. При этом большую часть желчных кислот составляют сульфатные эфиры.



При различных патологических состояниях, сопровождающихся повреждением клеток, находящиеся в них ферменты попадают в кровь, что вызывает гиперферментемию.

Наиболее часто в качестве маркеров цитолитического синдрома используют определение активности аминотрансфераз в сыворотке крови — АлА'Г и AcAT, которые катализируют процесс переаминирования (перенос аминогрупп с L-аланина или с L-аспарагнновой кислоты на α-кетоглютаровую кислоту) аминокислот, который осуществляется в разных органах, но с наибольшей активностью эти процессы протекают в печени, скелетной мускулатуре, мышце сердца, головном мозге.

Аланинамннотрансфераза. Увеличение активности АлАТ в крови отмечается при повреждении печеночной клетки любой этиологии: стеатозе печени, гепатитах, циррозах, механической желтухе, остром панкреатите, заболеваниях сердца (инфаркт, миокардит), обширных травмах.

Нормальные показатели активности АлАТ — 5—45 ЕД/л, у мужчин несколько выше по сравнению с женщинами.

Активность фермента увеличивается при приеме лекарственных препаратов, вызывающих гепатотоксический и холестатический эффект.

Аспартатаминотрансфераза. Внутриклеточно AcAT локализована в цитозоле и митохондриях, на этом основании выделяют различные изоферменты AcAT. Увеличение активности фермента в крови наблюдается при хронических гепатитах (алкогольном, лекарственном, токсическом), Повышение активности AcAT одновременно с уровнем IgA отмечается при злокачественных поражениях печени.

Нормальные показатели активности AcAT — 5—35 ЕД/л, у мужчин несколько выше по сравнению с женщинами.

Определение активности трансаминаз играет роль в ранней диагностике вирусного гепатита. Ее следует определять как можно раньше, так как уже через неделю после начала заболевания она снижается до нормы. Несмотря на снижение активности трансаминаз может развиться острый некроз печени со смертельным исходом. Важно определение активности трансаминаз в динамике.

Особенно высокая активность ферментов этой группы может отмечаться на ранних стадиях острого холестаза. в частности при холедохолитиазе и недостаточности кровообращения.

Иногда при очередном плановом обследовании отмечается высокая активность трансаминаз. Причиной этого могут быть ожирение, сахарный диабет, алкогольная интоксикация, гепатотоксическое действие лекарств или недостаточность кровообращения. Необходимо исключить хронический вирусный и аутоиммунный гепатит, а также гемохроматоз. Более редкая причина повышения активности трансаминаз — дефицит α1-антитрипсина. Для уточнения диагноза необходима биопсия печени.

При циррозе печени активность трансаминаз может быть различной. Особенно высока активность ферментов при хроническом гепатите с активным воспалительным процессом. Для алкогольного поражения печени значительное повышение активности трансаминаз нехарактерно. Отношение AcAT/АлAT более 2 свидетельствует в пользу алкогольного гепатита и цирроза.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изоферменты (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4, ЛДГ5) — гликолитические ферменты, обратимо катализирующие окисление L-лактата в пировиноградную кислоту. Ферменты встречаются во всех органах и тканях, в связи с чем неспецифичны для гепатобилиарной патологии. Относительно нечувствительный показатель паренхиматозного поражения, который в широкой клинической практике не используется. Значительное повышение активности ЛДГ отмечается у больных с различными опухолями, особенно при вовлечении печени. Активность ЛДГ в сыворотке крови здорового человека составляет 0-248 ЕД/л.



Билиарная патология часто сочетается с поражением поджелудочной железы. Исследуют ферменты, которые образуются преимущественно в поджелудочной железе и принимают участие в процессах пищеварения. Активность ферментов в сыворотке крови увеличивается при повреждении ацинарных клеток и повышении давления в протоковой системе.

Амилаза (α-амилаза). Осуществляет гидролиз полисахаридов (крахмала, гликогена и других углеводов). Вырабатывается в основном в поджелудочной железе и слюнных железах, в небольшом количестве и в других органах. Для определения активности амилазы крови используют электрофоретический, радиоиммунологический методы.

Нормальная активность амилазы в сыворотке крови — 28 — 120 ЕД/л.

Повышение активности амилазы в крови и моче отмечается при заболеваниях поджелудочной железы, включая билиарный панкреатит. При ее воспалении, травме, препятствиях опоку панкреатического сока (камни, сужение протоков, опухоль) активность амилазы в крови может увеличиваться в 2 раза и более. При хроническом рецидивирующем панкреатите повышение активности фермента отмечается только впервые 1-3 дня после болевого приступа, а затем может нормализоваться несмотря на продолжающееся воспаление. Незначительное увеличение активности фермента может наблюдаться при заболеваниях и других органов. При атрофии поджелудочной железы или замещении ее клеток соединительной тканью (фиброз) образование амилазы уменьшается нее активность в крови снижается ниже нормы. Установлено влияние глюкагона на изменение клиренса амилазы.

Липаза — фермент, синтезируемый многими органами и тканями для расщепления нейтральных жиров — триглицеридов. Особое значение в диагностике имеет панкреатическая липаза. В активной форме липаза выделяется в двенадцатиперстную кишку, где расщепляет триглицериды до жирных кислот и моноглицерида. Существует два изофермента липазы — фосфолипаза A2, расщепляющая фосфатидилхолин, и карбоксилэстераза, гидролизирующая эфиры холестерина и некоторые другие органические вещества. При заболеваниях поджелудочной железы активность липазы значительно повышается, и липаза в большом количестве начинает выделяться в кровь.

Нормальная активность липазы для взрослых — 21—76 ЕД/мл.

При остром панкреатите и обострении хронического уровень липазы значительно увеличивается, но нарастание происходит медленнее, чем амилазы, хотя держится несколько дней. Определение активности липазы при панкреатитах имеет более высокую клиническую чувствительность и специфичность, чем исследование амилазы. Поэтому для диагностики панкреатита одновременно проводят исследование активности липазы и α-амилазы в крови.

При хроническом панкреатите целесообразно определение дебита липазы в дуоденальном содержимом, снижение которого свидетельствует о ее недостаточности. Для этого проводят дуоденальное зондирование и стимуляцию панкреатической секреции с помощью секретин-панкреозиминового теста.

Активность липазы увеличивается при остром холецистите, холангите, спазме сфинктера Одди, после ЭРХПГ. Асцитическая жидкость может иметь очень высокую активность липазы при остром панкреатите. Однако следует отметить, что на поздних стадиях заболевания отмечается снижение содержания фермента в сыворотке крови (которое в этом случае бывает субнормальным). При эпидемическом паротите уровень липазы остается нормальным, если в процесс не вовлечена поджелудочная железа, поскольку липаза не присутствует в околоушных железах. Уровень липазы может быть увеличен при острых и хронических заболеваниях почек, хотя возрастание активности липазы бывает не так выражено, как амилазы. Наличие в крови комплекса липазы с IgG (макролипаза) диктует необходимость исключения онкопроцесса. Динамика показателей активности липазы может быть использована в качестве контроля за эффективностью лечения.

Трипсин. Фермент, расщепляющий белки до аминокислот. Синтезируется только в поджелудочной железе в виде неактивного предшественника (профермента) трипсиногена, активируется кишечной энтерокиназой. При повышении давления в протоках поджелудочной железы и повреждении клеток может попадать в кровь. Оптимум каталитической активности — при pH 7,8-8,0. Под действием глобулинов плазмы и различных ингибиторов активность трипсина снижается. Образуются комплексы трипсина с α1-антитрипсином и α2-макpoглобулином, инактивирующими свободный трипсин. Нормальные значения активности трипсина по методу Эрлангера в модификации В.А. Шатерникова составляют 300-600 мЕД. Более точным и простым методом исследования уровня трипсина и его ингибитора в биологических жидкостях является радио-иммунологический — нормальные значения 25 ± 5,3 и 26 ± 9,3 мг./л.

Активность трипсина в крови повышается при остром панкреатите, спазме сфинктера Одди, ЭРХПГ-индуцированном панкреатите. Чувствительность метода меньше, чем определение амилазы или липазы.

Установлена роль мутации гена трипсиногена в развитии наследственного и хронического панкреатита.

Эластазный тест. Сывороточный эластазный тест (SET) обладает чувствительностью 96% и специфичностью 96% («золотой стандарт»). Нормальный уровень эластазы-1 в сыворотке крови не превышает 3,5 нг/мл. При нарушении функции органа он выше 35 нг/мл. Этот тест может использоваться в диагностике острого панкреатита (даже через несколько дней после клинической манифестации). ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита (даже при отсутствии его клинических признаков), обострения хронического панкреатита.

В связи с тем что перечисленные выше методы сложны и трудоемки, для скрининга внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы часто определяют активность фекальной эластазы-1 (FET). В отношении чувствительности и специфичности нет единого мнения. По отдельным сообщениям, чувствительность достигает 100%, а специфичность — 96%, по другим — она значительно ниже, так как степень корреляции между показателями в кале и дуоденальном содержимом оказалась умеренной. Более того, примерно в половине случаев патологические данные определяются у пациентов с интактной поджелудочной железой и у 6% больных с синдромом раздраженного кишечника.

Однако легкость выполнения, сохранение активности эластазы при пассаже по кишечнику, отсутствие перекрестных реакций с ферментными препаратами, возможность использования даже у детей любого возраста сделали этот тест достаточно распространенным в клинической практике для определения функционального состояния поджелудочной железы. В норме активность эластазы составляет ≥ 200 мг/т испражнений. 200-100 мг/г оценивается как умеренная недостаточность поджелудочной железы, а менее 100 мг/г — как выраженная.

Необходимо отметить, что фекальный эластазный тест не позволяет дифференцировать первичную или вторичную недостаточность поджелудочной железы и на этом основании не может быть использован в качестве скрининг-теста. Он свидетельствует лишь о нарушении полостного пищеварения, причинами которого могут быть различные факторы, в том числе и нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.



Печень принимает активное участие в синтезе и обмене белков, поэтому определение уровня общего белка и его фракций имеет важное значение при заболеваниях гепатобилиарной системы. Белки крови осуществляют транспорт билирубина, холестерина (в составе аполипопротеидов), лекарственных препаратов и других веществ. В клинике наиболее часто возникает потребность в определении содержания альбумина, различных фракций глобулинов, липопротеидов.

Общий белок плазмы. Изменение уровня общего белка происходит при всех заболеваниях, сопровождающихся снижением его синтеза или усиленным распадом. При билиарной патологии изменение содержания общего белка встречается редко, обычно это отмечается при других заболеваниях, сочетающихся с билиарной патологией.

Фотометрический метод является основным в определении общего белка в крови.

Нормальный уровень общего белка в крови — 66 — 87 г/л.

Белковые фракции. Альбумин плазмы в крови соединяется с билирубином, желчными кислотами, ионами металлов, кальцием, гормонами, свободными жирными кислотами и лекарствами (антибиотики, салицилаты и др.), выполняя транспортную и детоксикационную функции. Снижение уровня белка отмечается при острых и хронических заболеваниях с прогрессирующим течением: заболеваниях печени с цитолитическим синдромом, злокачественных заболеваниях печени и билиарного тракта, тяжелом состоянии после хирургических вмешательств на билиарном тракте, сердечно-сосудистых заболеваний и другой патологии. Определяют электрофоретическим, фотометрическим и иммунологическими методами.
Нормальные уровни альбумина по данным фотометрического метода — 35—50 г/л.
Глобулиновую фракцию определяют с помощью электрофореза, при этом глобулины в порядке убывания электрофоретической подвижности располагаются следующим образом — α1, α2, β и γ.

Нормальные значения белковых фракций: альбумин — 57,7—68%, α1-глобулин 1,8-3,8%, α2-глобулин 4,0—13,1%, β-глобулин 8,8—13,6%, γ-глобулин 11—18%.

α1-глобулин содержит α1-антитрипсин, α1-антихимотриисин, α1-липопротеид, α1-гликопротеид. Эта фракция белка увеличена при многих острых и хронических заболеваниях печени, неопластических процессах, уменьшена — при врожденном дефиците α1-антитрипсина.

α2-глобулин содержит α2-макроглобулин, гантоглобин, аполипопротеид В. Фракция увеличена при подострых и хронических заболеваниях печени, холестазе любой этиологии, что обусловлено наличием в составе фракции холестерина. Увеличение отмечается при введении эстрогенов, приеме оральных контрацептивов.

Повышение α1- и α2-глобулинов может наблюдаться при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит и др.), злокачественных опухолях, некоторых болезнях почек с нефротическим синдромом (гломерулонефрит, амилоидоз и др.).

Снижение уровня α2-глобулинов может отмечаться при хроническом панкреатите, сахарном диабете, реже при токсическом гепатите, болезни Вильсона-Коновалова.

β-глобулин — содержит β-липопротеиды (участвуют в транспорте холестерина и фосфолипидов), гликопротеиды, грансферрин. Последний относят к белкам острой фазы, его уровень отражает иммунный статус организма, этот белок также обеспечивает в крови транспорт микроэлементов, включая железо. Уменьшение трансферрина в крови наблюдается при реакции «острой фазы». Повышается уровень β-глобулинов в сыворотке крови при гиперлипидемии различного генеза, холестазе. Эстрогены и оральные контрацептины увеличивают эту белковую фракцию.

γ-глобулины содержат иммуноглобулины (IgM, IgG, IgA, IgE), фибриноген, С-реактивный белок. Увеличение γ-глобулинов отмечается при хронических поражениях печени, в том числе аутоиммунных (панкреатите, лимфоилазмоцитарном холецистите, IgG4-ассоциированном холангите), а также при других заболеваниях воспалительного характера.

Следует отметить, что общее количество белков в плазме может не меняться или изменяться незначительно, так как содержание γ-глобулинов может повышаться за счет уменьшения фракции альбумина, в результате чего снижается так называемый альбумин-глобулиновый коэффициент.

Диспротеинемия отмечается чаще, чем изменение общего количества белка, и при наблюдении в динамике может характеризовать стадию заболевания, его длительность, эффективность лечебных мероприятий.



Липиды крови. Основными липидами плазмы являются триглицериды, фосфолипиды, эфиры холестерина и неэтерифицированные жирные кислоты.

Холестерин — один из важнейших компонентов липидного спектра. Концентрацию общего холестерина определяют с помощью ферментного, спектрофотометрического и других методов. Уровень общего холестерина здорового человека составляет 1,4-5,2 ммоль/л и существенно различается по мере увеличения возраста. В зависимости от уровня общего холестерина различают незначительно повышенный его уровень — 5,2-6,7 ммоль/л, высокий уровень — 6,7-7,8 ммоль/л и очень высокий (тяжелая гиперхолестеринемия) — более 7,8 ммоль/л.

Повышенный уровень общего холестерина в крови бывает у больных с холестерин-ассоциированной патологией желчного пузыря (билиарный сладж, холестериновый холецистолитиаз, холестероз желчного пузыря). Нa его величину влияет прием жирной пищи, глюкокортикостероиды, андрогены, пероральные контрацептивные средства. Снижают уровень холестерина в крови эстрогены, холестирамин, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины).

Триглицериды — эфиры жирных кислот и глицерина. Концентрация триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови практически здоровых людей (в норме) по возрастным группам приведена в табл. 5.3.

Референтный предел триглицеридов достаточно широк, что создает определенные трудности не только в определении диапазона нормальных величин, но и пределов концентрации ТГ для групп риска но желчнокаменной болезни, холестерозу желчного пузыря, сердечно-сосудистым заболеваниям и другой патологии.

Повышение, концентрации триглицеридов в сыворотке крови наблюдается:

• при заболеваниях:

- печени и желчного пузыря (холестериновый холецистолитиаз, холестероз желчного пузыря);

- панкреатите:

- ожирении;

- сахарном диабете, гипертонической болезни;

- ИБС;

- гипотиреозе;

- врожденной гиперлипидемии;

• при приеме:

- пероральных контрацептивов;

- кортикостероидов;

- β-адреноблокаторов;

- холестирамина;

- катехоламинов;

- диуретиков;

- интерферона;

- этанола;

- при чрезмерном употреблении высококалорийной нищи, а также пищи с высоким содержанием углеводов.

Снижение концентрации триглицеридов в сыворотке крови наблюдается при:

• недостаточном питании;

• нарушении всасывания в кишечнике;

• тиреотоксикозе;

• парентеральном введении витамина С и гепарина;

• при приеме аспирина, клофибрата.

Увеличение содержания ТГ более 1000 мг/100 мл (≥ 11,30 ммоль/л) является высоким фактором риска развития острого панкреатита.

Фосфолипиды участвуют в транспорте жиров, жирных кислот и холестерина. Концентрацию фосфолипидов в крови определяют по фосфору липидов в липидном экстракте или после осаждения белков сыворотки крови.

Содержание общих фосфолипидов крови — 2 — 3 ммоль/л.

При необходимости идентифицируют фракции фосфолипидов: фосфотидилхолин, фосфотидилэтаноламин, сфингомиелин, фосфотидилсерин и др. Содержание отдельных фракций: фосфотидилхолин — 74,9 ± 0,48%, лизофосфотидилхолин — 10,4 ± 0,36%, сфингомиелин — 11,1 ± 0,23%.

Липопротеиды. Определение липопротеидов в сыворотке крови основано па различии их физико-химических свойств. Применяют электрофоретические методы, ультрацентрифугирование, фракционирование и др.

Выделяют четыре основных класса липопротеидов. отличающихся по размеру, удельной плотности, подвижности при электрофорезе, содержанию и соотношению триглицеридов и холестерина, а также по составу апопротеинов: хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП)., липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) (табл. 5.4). Липопротеиды необходимы для транспорта и метаболизма липидов. Специфические свойства липопротеидов обусловливают входящие в их состав апобелки.

Некоторые аполипопротеиды, являясь составной частью липопротеидов, одновременно выполняют и другие функции. Так. апопротеин A-I активирует ЛХАТ в крови, a C-II — липопротеидлипазу.

В настоящее время липопротеиды высокой плотности считаются единственным антиатеро- и литогенным классом из всех липопротеидов.

В табл. 5.5 представлены данные, характеризующие содержание холестерина и триглицеридов в хиломикронах и липопротеидах различной плотности.

В 1967 г. Фредриксон, Леви и Лис предложили классификацию гиперлипопротеидемий, основанную на результатах определения уровней общего холестерина и триглицеридов и на данных электрофореза и ультрацентрифугирования липопротеидов плазмы (табл. 5.6).

Позднее эта классификация была пересмотрена специалистами ВОЗ (табл. 5.7).

Гиперлипидемия отмечается при вирусном и алкогольном поражении печени, холестерин-ассоциированной патологии желчного пузыря (билиарном сладже холестеринового генеза, холестериновой желчнокаменной болезни, холестерозе желчного пузыря). Холестаз внутриклеточный и внеклеточный характеризуется умеренным или значительным повышенном уровня липидов в зависимости от характера обтурации, наличием атипичного липопротеида X.

Паренхиматозное поражение печени, сопровождаемое выраженным цитолитическим синдромом, приводит к уменьшению липидов вследствие нарушения их синтеза. Снижение уровня липидов отмечается и при нарушении их всасывания.

Уровень XC ЛПИП и XC ЛПОНП рассчитывают по формуле Фридвальда:

XC ЛПОНП = ТТ/5;

XC ЛПНП = XC общий - XC ЛПОНП - XC ЛПВП или

XC ЛПНП = XC общий - XC ЛПВП - ТГ/5.

Нормальные показатели XC ЛПВП — 0.91-2; XC ЛПНП — 2,3-3,3 ммоль/л.