Биохимическое исследование желчи

20.07.2016
Чаще биохимическому исследованию подвергают желчь, полученную при дуоденальном зондировании, реже — операционную желчь.

Биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании


Метод в клинической практике применяется более 100 лет, однако его возможности в современной медицине используются недостаточно широко и не в полном объеме. Несмотря на недостатки метода (необходимость обученного персонала, наличие помещения, отвечающего санитарным нормам, длительность исследования и др.). следует помнить, что другого способа получить желчь для исследования неинвазивным путем у клинициста просто не существует. Кроме возможности биохимического исследования желчи, метод позволяет выполнить микробиологическое исследование желчи, микроскопию осадка желчи, изучить моторику желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

Классическое дуоденальное зондирование позволяет получить три порции желчи (А — дуоденальная, В — пузырная, С — печеночная), различающиеся по цвету. В норме порция А — светло-желтая, В — темно-коричневая, С — золотистая. Однако на практике оценка различных порций желчи по цвету не всегда достоверна. Это обусловлено тем, что при снижении концентрационной функции желчною пузыря не всегда удается получить порцию В темно-коричневого цвета.

Для более четкого разграничения порций желчи при дуоденальном зондировании применяют метод ЭХДЗ с использованием метиленовой сини.

При биохимическом исследовании желчи определяют концентрацию липидного комплекса (включая ФЛ, ЖК, XC и другие компоненты), желчных кислот (в частности, холеной кислоты), билирубина, кальция, С-реактивного белка. Одновременно высчитывают холатохолестериновый и фосфолипидно-холестериновый коэффициенты для каждой порции желчи.

Соотношение основных ингредиентов, особенно участвующих в процессах солюбилизации или нуклеации, характеризует биохимическое равновесие в такой сложной изоосмотической и электролитной системе, как желчь. Нормальные показатели концентрации основных компонентов для различных порций желчи, полученных при дуоденальном зондировании, представлены в табл. 5.8.
Биохимическое исследование желчи

В зависимости от количества выделившейся желчи выделяют 3 типа секреции желчи:

1) нормосекреторный (объем желчи 72—84 мл);

2) гиперсекреторный (объем желчи ≥ 84 мл);

3) гипосекреторный (объем желчи ≤ 72 мл).

В зависимости от показателей часового дебита холевой кислоты в печеночной порции желчи различают нормохолию (0,304 ± 0,041 ммоль/ч), гиперхолию (≥ 0,345 ммоль/ч), гипахолию (≤ 0,263 ммоль/ч).

Определение концентрации отдельных липидов в желчи не дает полного представления о коллоидном равновесии желчи. Для суждения о степени насыщения или перенасыщения желчи холестерином (литогенность желчи) имеет значение соотношение различных ингредиентов, в первую очередь XC, ЖК и ФЛ (лецитина). С этой целью была предложена трехкомпонентная система координат W.H. Admirand, D.M. Small (рис. 5.2). Она не нашла применения в клинической практике ввиду сложности и трудоемкости расчетов. Однако эта система дает четкое представление о наличии или отсутствии коллоидного равновесия желчи, путях перехода ее из стабильного в нестабильное состояние и механизмах образования перенасыщенной холестерином желчи.
Биохимическое исследование желчи

Для оценки коллоидной стабильности желчи рассчитывают соотношение холевых кислот к холестерину — холевохолестериновый коэффициент, или соотношение общего пула желчных кислот к холестерину — холатохолестериновый коэффициент, а также соотношение фосфолипидов к холестерину — фосфолипидно-холестериновый коэффициент (табл. 5.9).

По полученным данным рассчитывают индексы литогенности желчи:

• индекс Рубенса — отношение содержания холестерина к содержанию фосфолипидов (в норме составляет 0,47);

• индекс Swell — рассчитывается но соотношению суммы желчных кислот и лецитина к сумме желчных кислот и холестерина при максимальном его насыщении (в норме составляет 0,97);

• индекс Tomas-Hofmann — рассчитывается по значению максимального молярного процента холестерина на границе его максимальной растворимости.
Биохимическое исследование желчи

Таким образом, литогенный индекс желчи отражает соотношение действительного уровня XC в исследуемой желчи к его расчетному максимальному количеству, которое может сохраняться в солюбилизированном состоянии при имеющемся соотношении ФЛ и ЖК.

Если литогенный индекс ≥1, то желчь считается литогенной, т.е. перенасыщенной холестерином.

Отдельные авторы предлагают для определения литогенности желчи использовать метод импедансометрии, основанный на различной электропроводности желчи, зависящей от концентрации в ней свободных ионов и мицелл.

В клинической практике для суждения о степени литогенности желчи наиболее часто применяется холатохолестериновый коэффициент и индекс насыщения желчи холестерином (ИHX, CSI), рассчитываемый из соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Высокий ИНХ отмечается либо при повышенном синтезе холестерина в печени, либо при сниженной секреции желчных кислот. Однако перенасыщение желчи холестерином может отмечаться и при нормальной концентрации желчных кислот, если резко увеличивается синтез холестерина.

В связи с этим различают 4 типа причин перенасыщения желчи холестерином.

Тип 1. Чрезмерный синтез холестерина гепатоцитом, который выбывает перенасыщение желчи несмотря на нормальную секрецию и нормальный пул желчных кислот. Часто отмечается у больных с холестериновыми желчными конкрементами и ожирением.

Тип 2. Синтез холестерина нормальный. Перенасыщение желчи холестерином связано с повышенной рециркуляцией желчных кислот в связи с их потерей и подавлением их синтеза по типу обратной связи. Эта неадекватная реакция печени развивается в ситуациях, когда желчные кислоты в большем количестве исключаются из энтерогепатической циркуляции, чем синтезируются. Этот тип часто бывает у пациентов с желчными конкрементами без ожирения.

Тип 3. Развивается при чрезмерной потере желчных кислот и недостаточной ее компенсации. Встречается у больных с резекцией подвздошной кишки и ее болезнями (например, при болезни Крона). В результате повышенной потери желчных кислот они в меньшем количестве возвращаются в печень, а печеночный синтез не в состоянии восполнить их потерю. В связи с этим происходит перенасыщение желчи холестерином несмотря на нормальный синтез его в печени.

Тип 4. Смешанный вариант. Развивается в результате комбинации типов 1 и 2 (у индейцев и европейцев с желчными конкрементами). У этих пациентов перенасыщение желчи холестерином является следствием дефекта в генах, ответственных за продукцию фермента, обусловливающего синтез холестерина в гепатоцитах, и/или недостаточной активности холеетерол-7α-гидроксилазы, превращающей холестерин в желчные кислоты.

Клинические исследования показывают, что желчь перенасыщена холестерином не только у больных с холестериновыми желчными конкрементами, но и в контрольных группах (больные не с холестерин-ассоциированной патологией желчного пузыря) и даже у здоровых лиц. При этом частота таких случаев может достигать 60-65%. Поэтому принято считать, что степень перенасыщения желчи холестерином отражает лишь ее коллоидные свойства, но не способность холестерина к кристаллизации.

Это позволяет сделать заключение, что перенасыщение желчи холестерином является необходимым, но недостаточным условием для холелитиаза, так как не у всех больных с литогенным индексом более 1 формируются камни. В связи с этим параллельно с ИНХ определяют время нуклеации, которое позволяет четко различать желчь пациентов с холестериновыми желчными конкрементами и контрольных трупп.
Принято считать, что время нуклеации — это время с момента постановки реакции до появления первых пластинчатых кристаллов моногидрата холестерина в изотропной желчи, культивированной in vit.ro при 37 °C.
Начало кристаллизации холестерина определяют с помощью поляризационной микроскопии.

Установлено, что при инкубации литогенной желчи in vitro в течение 24-72 ч спонтанно образуется преципитат, содержащий кристаллы холестерина, и то время как инкубация при тех же условиях нелитогенной желчи приводит к образованию преципитата лишь при более длительной инкубации на протяжении 7-10 дней. Это обусловлено тем, что коллоидная жидкость, каковой является и желчь, при длительной инкубации стареет и ее дисперсность с течением времени меняется с образованием коацерватов (от лат. coacervatio — собирание в кучу, накопление) и преципитатов частиц. Процесс коацервации частиц в виде агрегации везикул желчи связывают с самоокислением желчи.

При наличии холестериновых желчных камней время нуклеации всегда короче, чем у здоровых или у больных с пигментными камнями. Следует учитывать, что время нуклеации в желчном пузыре зависит от активности про-и антинуклеирующих факторов. Установлено, что иронуклеирующими факторами являются гликопротеины слизи, иммуноглобулины, альбумин, кальций, билирубин, неорганические микроэлементы. Ингибируют процессы нуклеации аполипопротеиды A-I и A-II, некоторые низкомолекулярные белки, желчные кислоты, лецитин.

Следует различать нуклеацию от начала роста кристаллов холестерина, хотя точно определить переход нуклеации в рост кристаллов холестерина в желчи бывает достаточно трудно. Однако в настоящее время, несмотря на имеющиеся сложности, время нуклеации и темпы кристаллизации стандартизованы, определены количественно, а процесс расчетов автоматизирован. Они оказались полезными не только в поиске факторов, влияющих на кристаллизацию холестерина в желчи, но стали использоваться и в качестве теста для диагностики других заболеваний органов пищеварения, влияющих на секрецию литогенной желчи. Так, по данным Э.И. Белобородовой и соавт., «при снижении концентрации желчных кислот до 1,5 ммоль/л, фосфолипидов до 1,8 ммоль/л относительно нормы, снижении холатохолестеринового коэффициента до 3 и ниже, повышении индекса Томаса—Хофманна до 1,7 и выше, индекса Свелла до 7,7 и выше, индекса Рубенса до 4,9 и выше диагностируют тяжелое течение язвенного колита».

Биохимическое исследование желчи, полученной во время холецистэктомии


В последние годы для исследования как с научной, так и практической целью все чаще используют операционную желчь, полученную во время холецистэктомии (пузырная желчь) или при пункции общего желчного протока во время лапароскопии (условно печеночная желчь). Исследование операционной желчи позволяет более точно оценить ее коллоидное состояние, индекс насыщения желчи холестерином, время нуклеации и др.

Важным преимуществом исследования операционной желчи по сравнению с желчью, взятой при дуоденальном зондировании, является возможность забора ее в стерильных условиях, что позволяет получить более достоверные результаты при бактериологическом исследовании.

Биохимическое исследование операционной желчи дает четкое представление о генезе холециетолитиаза. Так, но нашим данным, сравнительный анализ липидного состава операционной желчи, полученной у 52 больных с различной патологией желчного пузыря (пигментные камни, холестериновые камни, в том числе и в сочетании с холестерозом желчного пузыря) и контрольной группы (больные с аденоматозными и фиброзно-аденоматозными полипами) показал существенные различия в концентрации холестерина, желчных кислот и фосфолипидов (табл. 5.10).
Биохимическое исследование желчи

Во всех группах с холестерин-ассоциированной патологией желчного пузыря отмечено достоверное повышение уровня XC и ФЛ и снижение уровня ЖК. Вследствие этого индекс насыщения желчи холестерином у больных указанных групп был также достоверно выше, чем в группе с пигментными камнями. При наличии липидных отложений в виде сетчатой диффузной формы ХЖП ИНX был наиболее высоким относительно контрольной группы за счет преимущественного повышения относительного содержания XC.

Таким образом, биохимические исследования операционной желчи убедительно отражают дисхолию при холестерин-ассоциированной патологии желчного пузыря, включая и холестериновый холецистолитиаз, в отличие от пигментного холецистолитиаза.

Поданным А. Abevsuriva и соавт., время нуклеации операционной желчи у больных с холестериновыми камнями в среднем составило 1,76 ± 0,2 сут; против контрольных групп (без желчных камней) — 12,74 ± 0,4 сут (р = 0,001). Примечательно, что среди лиц контрольной группы была разница в показателях времени нуклеации между мужчинами и женщинами: у мужчин 14,1 ± 0,46 сут, а у женщин - 11,4 ± 0,36 сут (р = 0,006). R то время как среди лиц с желчными камнями подобной разницы не было: у мужчин — 1,8 ± 0,2 сут и 1,7 ± 0,24 сут у женщин (р = 0,7).

В последние годы изучалась проблема возможности биохимического исследования замороженной желчи, в том числе и операционной. Длительное хранение замороженной желчи открывало перспективу создания банка желчи, что в последующем при необходимости давало возможность проводить различные дополнительные исследования. Однако оставалось неясным: какие составные компоненты желчи наименее устойчивы при длительном хранении, как изменяются при этом коллоидные свойства желчи и, наконец, как долго и при каких условиях можно хранить замороженную желчь.

Ho литературным данным, биохимические свойства замороженной желчи (-18 °С) не изменяются на протяжении 1,5-6,5 мес. Наиболее оптимальные сроки ее хранения, при которых не происходит изменения уровня основных компонентов желчи (ХС, билирубин, ЖК, ФЛ и мукопротеиды), находятся в пределах 4,8 ± 1,9 мес. Достоверная разница в данных измерениях до и после замораживания образцов желчи получена только при измерении времени нуклеации в нативной желчи. Это связано с тем, что при низкой температуре и длительном хранении разрушаются вещества, вызывающие антинуклеирующий эффект.