Эндоскопические методы диагностики желчных путей

20.07.2016
Эндоскопические методы исследования, позволяющие непосредственно осматривать желчные пути, занимают сравнительно скромное место. Основные причины — трудность доступа к желчным путям, дороговизна эндоскопической аппаратуры, технические сложности выполнения процедуры. Однако современные эндоскопы уже позволяют проводить осмотр не только желчных путей, но и желчного пузыря, получать желчь и биопсийный материал из этих органов. В связи с тем что билиарная патология редко протекает изолированно и часто связана с другими заболеваниями органов пищеварения, рутинные эндоскопические исследования также сохраняют свое значение.

В настоящее время международными обществами эндоскопистов (Комитет по минимальной стандартной терминологии Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE), Всемирная организация эндоскопии пищеварительной системы (OMED)) проведена стандартизация терминов для эндоскопических протоколов, показаний к различным эндоскопическим исследованиям, а также эндоскопических заключений и диагнозов.

Эзофагогастродуоденоскопия


Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) входит в стандарты диагностики при билиарной патологии. Позволяет оценить состояние слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта и фатерова сосочка (рис. 6.1), патологические рефлюксы (рис. 6.2) и сопутствующие заболевания. Эндоскопическому исследованию должны предшествовать сбор анамнеза и физикальное обследование. Основания (термин рекомендован международными эндоскопическими обществами) к эндоскопическому исследованию включают наличие клинических симптомом и/или диагнозов (табл. 6.1).
Эндоскопические методы диагностики желчных путей

Эндоскопические методы диагностики желчных путей

Абсолютных противопоказаний к ЭГДС нет, за исключением болезней пищевода, не позволяющих провести эндоскоп в желудок, а также в связи с большим риском перфорации пищевода. Частым противопоказанием к исследованию является невозможность получить осознанное согласие пациента, нестабильная гемодинамика.

При необходимости ЭГДС дополняется биопсией слизистой оболочки, хромоэндоскопией, компьютерной внутрижелудочной рН-метрией и другими методами. Несомненным достоинством метода является возможность записывать эндоскопическую картину на различные носители или хранить ее в памяти компьютера.

Диагностическая ЭГДС, как правило, выполняется с помощью гибких эндоскопов с торцевой оптикой. ЭГДС — относительно безопасное исследование. Частота осложнений составляет примерно 1 на 1000 исследований, а летальность — 1 на 10000. Эти показатели выше при экстренной эндоскопии, а также у пожилых и тяжелобольных. Основные причины летального исхода — осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, перфорация эндоскопом и кровотечения. В ряде ситуаций капсульная эндоскопия представляет собой адекватную альтернативу традиционной ЭГДС.

Методика проведения ЭГДС описывается в специальных руководствах. В настоящее время все чаще в целях диагностики билиарной патологии стала применяться эндоназальная ЭГДС, которая легче переносится пациентами, в том числе и находящимися в тяжелом состоянии.

В протоколах ЭГДС следует применять стандартизованные термины и названия анатомических отделов, используемые для топографического описания результатов эндоскопического исследования, которые рекомендованы международными эндоскопическими обществами, и в соответствии с этим оформлять эндоскопическое заключение и диагнозы.

Колоноскопия


Колоноскония позволяет осмотреть слизистую оболочку толстой кишки, при необходимости выполнить прицельную биопсию. Основные показания к исследованию изложены в табл. 6.2.
Эндоскопические методы диагностики желчных путей
Эндоскопические методы диагностики желчных путей

Для подготовки к исследованию назначают обычные слабительные средства и очистительные клизмы. В последние годы для подготовки к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию применяют хорошо зарекомендовавший себя в клинической практике фортранс. Дозу препарата устанавливают из расчета 1 л приготовленного раствора на 15-20 кг массы тела.

Колоноскопия, выполненная квалифицированным специалистом, является безопасным диагностическим и терапевтическим методом исследования всех отделов толстой кишки. Основные осложнения колоноскопии — кровотечение и перфорация наблюдаются в 0,5-1,3% случаев, летальность составляет 0,02%.

Осмотр начинают с анальной области, что позволяет выявить свищи, стриктуры, трещины, выпавшие геморроидальные узлы. Обязательно проводят предварительное пальцевое исследование прямой кишки. При портальной гипертензии в прямой кишке отмечаются венозные коллатерали между системой воротной и нижней полой вены, которые могут быть источником геморроидального кровотечения.

Следует учитывать тот факт, что. например, первичный склерозирующий холангит часто сочетается с неспецифическим язвенным колитом. Подобное сочетание увеличивает риск колоректального рака, что необходимо учитывать при колоноскопии. По последним данным, холецистэктомия также увеличивает риск рака кишечника.

При описании протоколов колоноскопии следует применять стандартизованные термины и названия анатомических отделов, используемые для топографического описания данных эндоскопического исследования, которые рекомендованы международными эндоскопическими обществами, и в соответствии с этим оформлять эндоскопические заключения и диагнозы.

Лапароскопия


Лапароскопия обычно проводится после того, когда другие методы диагностики оказались мало информативными. С помощью лапароскопии можно визуально оценить состояние печени, желчного пузыря, селезенки, серозной поверхности, наличие и характер жидкости в брюшной полости, выполнить прицельную биопсию печени, удалить асцитическую жидкость, а также осуществить ряд оперативных вмешательств (холецистэктомия, рассечение спаек и другие) (рис. 6.3). В России лапароскопия в клинике внутренних болезней при заболеваниях печени стала широко применяться после выхода в свет монографии профессора А.С. Логинова в 1964 г.
Эндоскопические методы диагностики желчных путей

Внедрение в широкую практику лапароскопической холецистэктомии позволило расширить представление о частоте патологических изменений в печени при желчнокаменной болезни. Лапароскопическая диагностика хронического гепатита на фоне хронического калькулезного холецистита основывается на изменении формы, рельефа поверхности, цвета и консистенции печени. Изучение макроскопической картины желчного пузыря и данные биопсии печени позволяют повысить качество диагностики и определить наиболее оптимальный способ лечения холецистита в сочетании с гепатитом.

Эндоскопические признаки хронического гепатита, такие как изменение размера печени, расположение ее круглой связки, неравномерность рельефа и уплотнение паренхимы, изменение цвета печени вследствие длительного хронического воспаления различной этиологии определяют показания к ее биопсии у больных, которым проводится лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Анализ макроскопических изменений печени и удаленного во время ЛХЭ желчного пузыря, а также результаты биопсии печени дополняют предполагаемый диагноз хронического гепатита. При этом совпадение лапароскопического диагноза хронического гепатита и холецистита с морфологическими данными составляет 97,2%.

Однако при лапароскопии не всегда удается пронесли качественную ревизию органов брюшной полости и дать оценку состояния желчных протоков и очаговых образований печени. В этих случаях используют дополнительные методы инструментальной диагностики. Так, например, интраоперационная сонография позволяет дополнительно определить различные анатомические варианты взаимоотношения органов и тканей, особенно при наличии спаек, рубцово-воспалительных и инфильтративных процессов, аномалиях желчных путей, дифференцировать доброкачественные и злокачественные изменения лимфоузлов и другую патологию. Метод особенно ценен при ЛХЭ, его применение способствует предотвращению травм желчных протоков и крупных сосудов. К сожалению, полное или частичное пересечение общего желчного протока является наиболее частым и не имеющим тенденции к снижению осложнением при ЛХЭ, коррекция которого требует повторных реконструктивных операций на желчных протоках, трудоемких и не всегда эффективных. При необходимости кроме интраоперационной ультрасонографии применяют интраоперационную холангиоскопию или холангиографию, реже другие методы, например холангиоманометрию.

Пероральная холангиоскопия


Выполняется с помощью дочернего эндоскопа, вводимого в биопсийный канат дуоденоскопа. Осматривают внепеченочные желчные пути, при необходимости проводят биопсию и манипуляции иа желчных путях. Исследование проводится под местной анестезией, при планируемом оперативном вмешательстве — под общей анестезией. Показания — недостаточная информативность других методов диагностики, в первую очередь для подтверждения или исключения злокачественного поражения стенки желчных протоков.