Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди

20.07.2016
В клинической практике метод применяется сравнительно недавно. Разработке методов, позволяющих оценивать состояние сфинктерного аппарата дистального отдела желчных путей, послужили накопленные многочисленные данные, свидетельствующие о роли билиарных дисфункций в генезе заболеваний билиарного тракта. Метод основан на регистрации давления в общем желчном, панкреатическом протоках и непосредственно в зоне сфинктера Одди (CO) с помощью трехпросветного катетера диаметром 1.7 мм. В 1975 г. О.Т. Nebel, совместив методики манометрии желчных путей и ретроградной канюляции фатерова сосочка при ЭРХПГ, выполнил манометрию сфинктера Одди через однопросветный катетер. В 1980 г. J.F,. Geenen и соавт. усовершенствовали эту методику, которая в настоящее время и применяется большинством исследователей.

Применение трехпросветного катетера позволяет определить направление волн сокращений сфинктера как антеградное, ретроградное и одновременно сокращение сегментов сфинктера. Функциональное состояние сфинктера Одди определяется его тонусом и двигательной активностью. Тонус отражает базальное давление в зоне сфинктера, двигательную активность — амплитуда и частота сокращений, а также направление перистальтики сфинктера Одди (рис. 6.13).
Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди

Основное показание для применения манометрии — оценка функционального состояния сфинктера Одди. Однако до начала лечения она необходима отнюдь не всем пациентам с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди. Показания к манометрии сфинктера Одди основываются на тяжести клинических проявлений, а также выраженности ответной реакции организма на консервативную терапию, так как позволяет точно установить характер функциональных нарушений до применения более радикальных методов лечения. В связи с этим метод в настоящее время применяется в основном для обоснования целесообразности различных оперативных вмешательств на сфинктерном аппарате дистального отдела желчных путей.

Показания к эндоскопической папиллосфинктероманометрии:

1. Обоснованное подозрение на нарушение проходимости фатерова сосочка для окончательной верификации диагноза нарушения функционального состояния сфинктера Одди (папиллостеноз или дисфункция).

2. Сложные анатомо-топографические условия выполнения эндоскопических вмешательств на соске (перипапиллярные дивертикулы, рестеноз после ранее выполненных операций), для определения предполагаемой длины папиллосфинктеротомии.

3. Холедохолитиаз перед выполнением эндоскопической баллонной папиллодилатации в целях исключения папиллостеноза.

Параметры эндоскопической папиллосфинктероманометрии

Давление двенадцатиперстной кишки определяется как величина от нулевого уровня манометрической кривой, мм рт. ст.

Давление холедоха — определяется аналогично давлению ДНК.

Зона сфинктера Одди определяется по появлению волн сокращений, наслаивающихся на линию кривой, соответственно маркировке катетера.

Базальное давление сфинктера Oadu определяется как среднее значение величин давления (в мм рт. ст.) в низших точках манометрической кривой в зоне CO между пиками сокращений от пулевого уровня за все время измерения в каждой точке, с обязательным указанием колебания величин давления (мин. — макс.).

Градиенты давлений между ДНК, протоком и CO определяются как разница между соответствующими средними значениями указанных величин давлении.

Амплитуда сокращений CO определяется как среднее значение величин давления в высших точках манометрической кривой (пики сокращения) относительно предшествующего уровня базального давления за все время измерения в каждой точке с обязательным указанием колебания величин давления (мин. — макс.), мм рт. ст., при этом начало каждого сокращения определяется по подъему линии манометрической кривой.

Частота сокращений CO определяется как среднее число сокращений за 2 мин исследования.

Направление распространения перистальтических воли в CO: определяется как антеградное — при последовательном сокращении сегмента CO в дистальном направлении; как ретроградное — при последовательном сокращении сегмента CO в проксимальном направлении; как одновременное — при одновременном сокращении сегмента CO в 3 точках и выражается в процентах от общего числа сокращений CO за исследуемый период времени.

Протяженность зоны CO определяется как расстояние от соответствующей метки катетера до бокового отверстия на его конце, первым регистрирующим сокращения CO.

Существенным недостатком метода является сложность eгo проведения, поэтому из-за технических трудностей это исследование даже опытным специалистам удается выполнить в 80-90% случаев. Исследование выполняется на голодный желудок, в ряде случаев плохо переносится пациентами,

У части больных после макометрии развивается панкреатит, частота которого превышает таковую при ЭРХНГ. Риск панкреатита существенно увеличивается после продолжительного или повторного исследования. При этом панкреатит может быть тяжелым, иногда сопровождается гнойно-некротическими осложнениями или образованием ложных кист поджелудочной железы.

В связи с этим врач перед исследованием должен получить информированное согласие пациента и обязательно предупредить его о потенциальном риске, связанном с данной процедурой, принять все меры предосторожности, направленные на предупреждение осложнений после исследования.

Соблюдение нижеперечисленных мер позволяет снизить вероятность развития панкреатита после манометрии сфинктера Одди:

1. Аккуратное введение катетера в фатеров сосочек во избежание травматизации тканей.

2. Отказ, по возможности, от измерения давления в панкреатическом протоке.

3. Уменьшение продолжительности исследования.

4. Восстановление проходимости и дренирование панкреатического протока после манометрии.

5. Ограничение скорости перфузии жидкости до 0,25 мл/мин или ниже.

6. Стерилизация аппарата и бактериальный посев смывов с поверхности эндоскопов и насадок для манометрии.

7. Использование катетеров с вмонтированными микропреобразователями, а не водно-перфузионных систем.

8. Применение катетера аспирационного типа при измерении давления панкреатического сфинктера (в аспирационном катетере имеются два канала: для измерения давления и аспирации введенной жидкости и панкреатического сока).

Иногда манометрическое исследование сфинктера Одди сочетают с ЭРХНГ.

У этих больных значительно повышается риск панкреатита, связанного с исследованием, особенно при дисфункции CO по панкреатическому типу.