Выбор метода дигностики при гепатобилиарной патологии

Разработка и внедрение в клинику новых, более информативных методов визуализации постепенно изменяют стандартный подход к обследованию пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы. Широко применявшиеся ранее в диагностике билиарной патологии внутривенная холеграфия и пероральная холецистографии в настоящее время практически утратили свое значение. Исключение составляет лишь пероральная холецистографии, которая применяется в качестве одного из методов отбора больных на литолитическую терапию.

В диагностике патологии билиарного тракта доминирующее место занимают лучевые методы. В большинстве случаев обследование начинается с УЗИ, являющегося методом выбора в руках опытного специалиста. При необходимости это исследование дополняется другими методами, например КТ, M PT. Обследование обычно начинают с применения менее инвазивных, а следовательно, и более безопасных методов.

В табл. 6.5 показана первоочередность выбора методов лучевой диагностики при различной патологии печени и желчных путей.

Таким образом, выбор метода диагностики при билиарной патологии зависит от поставленных диагностических задач, технических возможностей лечебного учреждения, квалификации специалиста и других причин. Поэтому они имеют лишь ориентировочный характер, так как жесткие диагностические алгоритмы не всегда применимы в каждом конкретном случае и любом лечебном учреждении.



Утолщение стопки желчного пузыря — один из наиболее частых патологических признаком различных его заболеваний. Среди практикующих врачей традиционно сохраняется мнение, что утолщенная стенка желчного пузыря является доказательством его первичного поражения и утолщение обусловлено в основном острым холециститом или обострением хронического.

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря может сопровождаться выраженной клинической симптоматикой или протекать бессимптомно, встречаться у больных, имеющих показания к холецистэктомии, так и при их отсутствии. Неправильное толкование причины этого признака может привести к ненужной холецистэктомии, например, у больных с вторичным поражением желчного пузыря, или, наоборот, ошибочный диагноз у больных, которым требуется холецистэктомия, может отсрочить операцию и привести к увеличению числа осложнений.

Внедрение в широкую клиническую практику современных методов визуализации желчного пузыря позволило накопить огромный опыт и показать, что утолщение стенки желчного пузыря может быть связано с широким спектром его болезней, а в ряде случаев оно бывает вторичным. Ведущую роль в определении утолщенной стенки желчного пузыря играют методы визуализации. Обследование больного традиционно начинается с эхографии, которая благодаря своей мобильности, исследованию в режиме реального времени и высокой чувствительности позволяет в большинстве случаев решать разные диагностические задачи, особенно при подозрении на холецистолитиаз. Однако в последние годы KT также приобрела популярность, так как помогает установить причину утолщения стенки желчного пузыря и хорошо дополняет эхографию, особенно при определении стадии болезни. MPT в диагностике заболеваний желчного пузыря, сопровождающихся утолщением стенки, играет пока небольшую роль.

Нормальная стенка желчного пузыря при УЗИ визуализируется в виде тонкой эхогенной линии (рис. 6.14, А) или «тонкой оправы» па КТ, плотность которой увеличивается после контрастирования (рис. 6.15). Толщина стенки нормального желчного пузыря не превышает 2-2.5 мм (см. рис. 6.14, В) и зависит от степени растяжения. От истинно утолщенной стенки желчного пузыря следует отличать псевдоутолщение, которое возникает после приема пищи (см. рис. 6.14. В).

Утолщенная стенка желчного пузыря, как правило, превышает 3 мм. при эхографии может быть слоистой в результате субсерозного отека, а в полости желчного пузыря — камни или билиарный сладж (рис. 6.16).



Острый холецистит является одной из четырех самых частых причин госпитализации по поводу острого живота. Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости на долю острого холецистита приходится около 10%, половина из них подвергается оперативному лечению. Острый холецистит примерно в 90% наблюдений связан с ЖКБ и лишь в 1-10% случаев при холецистэктомии не находят желчных камней. У детей частота острого холецистита значительно выше и достигает 30%.

Утолщение стенки желчного пузыря при ост ром холецистите является главным, но не единственным диагностическим признаком. Поэтому при обследовании больного необходимы и другие признаки — характер внутрипузырного содержимого, наличие или отсутствие конкрементов, отек и дилатация желчного пузыря (рис. 6.17 и 6.18), положительный топографический симптом Мерфи (боль при надавливании датчиком в точке желчного пузыря), перихолецистит и наличие жидкости вокруг желчного пузыря, гиперваскуляризация стенки желчного пузыря при доплерографии, обусловленную воспалительным процессом (рис. 6.19).

Хронический холецистит. Некалькулезный, или бескаменный (ХБХ), — одно из самых распространенных заболеваний не только билиарного тракта, но и органов пищеварения. Термин «хронический холецистит» является собирательным и в клинике используется для обозначения, как правило, маловыраженных как при клиническом, так и при лабораторно-инструментальном обследовании состояний.

Этиология до настоящего времени не выяснена. Традиционно ведущая роль в развитии ХБХ отводится инфекции, хотя даже при обострении заболевания микрофлора высевается далеко не всегда. В настоящее время доказано, что воспаление слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено не только микроорганизмами, но и пищевыми и лекарственными агентами, а также аллергическими или аутоиммунными процессами. Предполагается, что ХБХ может быть исходом острого холецистита, однако не всегда в анамнезе у больных удается найти указание на его эпизоды

В стенке желчного пузыря развивается различной степени выраженности и распространенности хронический вялотекущий воспалительный процесс с признаками фиброза, что приводит к нарушению сократительной и концентрационной функций желчного пузыря. При локализации воспалительного, процесса в области шейки желчного пузыря (шеечный холецистит) создаются условия, при которых нарушается отток желчи, что может привести к водянке или эмпиеме желчного пузыря.

При УЗИ размеры желчного пузыря могут быть как увеличенными, нормальными, так и уменьшенными, иногда находят деформированный и сморщенный желчный пузырь. Одним из основных эхографнческих признаков ХБХ является утолщение его стенки (более 3 мм). Однако в ряде случаев толщина стенки может быть нормальной или даже уменьшенной (при атрофической форме холецистита). Утолщение стенки неравномерное, внутренний контур обычно неровный. При выраженном обострении стенка желчного пузыря имеет трехслойный характер.

Содержимое желчного пузыря, как правило, негомогенное, с различными включениями в виде сгустков неоднородной желчи, микролитов. Для обоснования связи хронического холецистита с холецистолитиазом помогают данные анамнеза (наличие боли в правом подреберье, желчной колики, камня в анамнезе), а холестериновый холецистолитиаз, как правило, не сопровождается макроскопически значимым утолщением стенки желчного пузыря. При хроническом калькулезном холецистите при УЗИ — умеренное диффузное утолщение стенки желчного пузыря (рис. 6.20). Для правильной оценки данных исследования важна подготовка больного (голодание в течение 12 ч улучшает визуализацию и исключает псевдоутолщенме за счет сокращения желчного пузыря).

Ксантогранулематозный холецистит (КГХ) — заболевание желчного пузыря. характеризующееся локальным или диффузным деструктивно-воспалительным процессом с участием нагруженных липидами макрофагов и образованием в стенке своеобразных ксантомных или дероидных гранулем. При УЗИ или KT - выраженное диффузное утолщение стенки желчного пузыря с очагами воспаления, некроза, микроабсцессами. Контуры стенки неровные, размытые Полость желчного пузыря уменьшена, содержит билиарный сладж и камни (рис. 6.21, А В). Макроскопическая картина при УЗИ и KT схожа с таковой при злокачественном поражении желчного пузыря и, как правило, не позволяет поставить правильный диагноз до операции, он обычно устанавливается после холецистэктомии (см. рис. 6.21, Г).

«Фарфоровый» (кальцифицированный) желчный пузырь относится к редкой патологии желчного пузыря. Отложение солей кальция в стенке желчного пузыря на протяжении многих лет приводит к формированию интрамурального гиалинокальциноза с, последующим хроническим воспалительным процессом. Кальцифицированный желчный пузырь хорошо виден при обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ и KT (рис. 6.22),

Рак желчного пузыря занимает 5-е место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и бывает случайной находкой (1-3%) при гистологическом исследовании материалов холецистэктомий. Заболевание часто диагностируется на последних стадиях.

Макроскопически рак желчного пузыря может иметь разнообразную форму, но в ряде случаев протекает с диффузным утолщением стенки (рис. 6.23). Такие признаки, как инвазия в смежные органы, дилатация печеночных и внепеченочных желчных протоков, а также метастазы в регионарных лимфоузлах и/или в печени могут помочь в дифференциации острого или коантогранулематозного холецистита.

Аденомиоматоз желчного пузыря ( AMM) — приобретенное гиперпластическое поражение желчного пузыря, характеризующееся чрезмерной пролиферацией поверхностного эпителия с инвагинацией в утолщенную мышечную оболочку тт образованием внутренних ложных дивертикулов — синусов Рокитанского—Ашоффа.

Макроскопически выделяют 3 типа AMM желчного пузыря: очаговый, сегментарный и диффузный. Диффузная форма характеризуется поражением и утолщением всей стенки желчного пузыря. Это — доброкачественное заболевание, которое обычно не требует лечения и встречается в 9-14% случаев при гистологическом исследовании операционного материала.

Наличие кист или микролитов в стенке пузыря (рис. 6.24, Л) создает при УЗИ стенографический эффект реверберации в виде «хвоста кометы», направленного в просвет пузыря (см. рис. 6.24, Б). Этот симптом является натогномоничным для АММ. Воздух, находящийся в пределах стенки желчного пузыря, например, при эмфизематозном холецистите, также может давать подобный эффект. Однако у больных с эмфизематозным холециститом, в отличие от АММ, ярко выраженная клиническая картина.

В ряде случаев АMM может протекать под маской рака желчного пузыря, так же как и аденокарцинома желчного пузыря может имитировать картину AMM. Это обусловлено тем, что внутри опухоли могут образовываться кисты со скоплениями муцина. Исключение злокачественного поражения желчного пузыря может быть проблематичным при очаговом (аденомиома) и сегментарном (циркулярном) AMМ. В этих ситуациях дифференцировать аденомиоматоз от рака желчного пузыря помогает MPT — метод, визуализирующий синусы Рокитанского—Ашоффа.

Неалкогольная жировая болезнь желчного пузыря. В литературе появились сведения, что холецистэктомия все чаще стала выполняться по поводу хронического бескаменного холецистита, и частота таких операций за последние годы более чем удвоилась. Пo данным J. Majeski, число больных, оперированных в связи с хроническим бескаменным холециститом, увеличилось до 20-25%. Анализ показал, что причиной холецистэктомий в этих случаях является повышенное отложение жира в стенке желчного пузыря, сопровождающееся снижением сократительной функции. Изучение проблемы ожирения и, в частности, его роли в развитии неалкогольной жировой болезни желчного пузыря (НАЖБЖП) позволило ответить на многие вопросы и нашло подтверждение в экспериментальных и клинических исследованиях. Повышенное отложение жира в стенке желчного пузыря (холецистостеатоз) в последующем приводит к воспалению (стеатохолецистит) (рис. 6.25, Б) и может быть причиной холецистэктомии.

Основным методом диагностики НАЖБЖП является УЗИ (рис. 6.25, А). Однако ожирение может быть серьезным препятствием для исследования желчного пузыря с помощью ТУС. В этих ситуациях постановке диагноза помогает ЭУС, которая позволяет более детально изучить характер патологических изменений непосредственно в стенке желчного пузыря. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими видами холецистозов, сопровождающихся утолщением стенки желчного пузыря.

Лимфоплазмоцитарный холецистит (IgG4-ассоциированный холецистит). В 2008 г. Т. Kamisava и A. Okamoto предложили новый клинико-патологический синдромокомплекс, обозначив его как IgG4-связанная склерозирующая болезнь — системное заболевание, характеризующееся инфильтрацией различных органов IgG4-пoзитивными плазматическими клетками и Т-лимфоцитами. IgG4-ассоциированный холецистит считается одним из вариантов системной IgG4-связанной патологии. В связи с тем что в основе развития холецистита лежит лимфоплазмоцитарная инфильтрация стенки желчного пузыря, его еще обозначают как лимфоплазмоцитарный холецистит.

IgG4-ассоциированный холецистит описан в основном в ассоциации с аутоиммунным панкреатитом. Такое частое сочетание, вероятно, обусловлено тем фактом, что развитие патологии начинается с поражения поджелудочной железы, а затем распространяется на желчные пути и сравнительно редко на желчный пузырь.

При сочетанном поражении поджелудочной железы, желчных путей и/или желчного пузыря наблюдается однотипная гистологическая картина: инфильтрация тканей IgG4-позитивными плазматическими клетками и лимфоцитами. При выраженном процессе эти изменения становятся макроскопически видимыми, как при УЗИ или KT (рис. 6.26). Изолированное поражение желчного пузыря встречается редко. До операции диагноз установить трудно. Заподозрить IgG4-aссоциированный холецистит позволяют характерные изменения в других органах. В 2009 г. нами описан случай IgG4-ассоциированного холецистита, развившегося на фоне длительно протекающего AMM (рис. 6.27).



Диффузное утолщение стенки желчного пузыря может быть вторичным, и связано в этих случаях с внепузырной патологией. Холецистэктомия при этом не показана, толщина стенки желчного пузыря возвращается к норме при устранении основной причины заболевания и лечения.

Заболевания печени, сердечная или почечная недостаточность могут привести к диффузному утолщению стенки желчного пузыря. Точный патофизиологический механизм, приводящий к отеку стенки желчного пузыря при внепузырной патологии, не всегда ясен. Можно предполагать, что это связано с повышенным давлением в системе портальной вены, повышением системного венозного давления, снижением внутрисосудистого осмотического давления или комбинацией этих факторов. Гепатит, цирроз печени (рис. (5.28) и правожелудочковая недостаточность (рис. 6.29) являются относительно частой причиной утолщения стенки желчного пузыря. В ряде случаев гипопротеинемия может быть причиной отека стенки желчного пузыря.

Очаги воспаления, расположенные вне желчного пузыря способны вызывать утолщение его стенки. Теоретически утолщение стенки желчного пузыря может быть вызвано воспалительным процессом любого органа, расположенного в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Однако практически наиболее частой причиной вторичных изменений в стенке желчного пузыря является гепатит, панкреатит, пиелонефрит и др. Имеются сообщения о возможности утолщения стенки желчного пузыря у больных СПИДом, при туберкулезе, инфекционном мононуклеозе и другой патогенной или условно-патогенной инфекции.

Особый интерес представляют данные, свидетельствующие о возможности утолщения стенки желчного пузыря при патологическом панкреатобилиарном соустье, в том числе и у детей. М. Sugai обследовал с помощью УЗИ 21 ребенка с патологическим панкреатобилиарным соустьем, и у 15 пациентов толщина стенки желчного пузыря превышала 3 мм. Сравнение толщины стенки до и после операции показало совпадение у 10 из 21 больного (48%) и расхождение в пределах 1 мм у 18 из 21 (86%). На этом основании автор полагает, что утолщение стенки желчного пузыря у детей может быть косвенным признаком патологического панкреатобилиарного соустья, диагностика которого у детей представляет особые трудности.

Таким образом, диффузное утолщение стенки желчного пузыря может быть следствием широкого спектра патологических процессов как первичного, так и вторичного генеза. Трактовка изображений при УЗИ или KT должна тесно увязываться с клинической картиной заболевания, что в большинстве случаев позволяет понять причину утолщения стенки желчного пузыря и способствует более точной диагностике. Однако в ряде случаев причину патологических изменений в стенке желчного пузыря, приводящих к ее утолщению, несмотря на применение самых современных методов визуализации установить трудно или даже невозможно, и точный диагноз устанавливается лишь после операции.