Этиология и патогенез заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди

21.07.2016
Дисфункции билиарного тракта в зависимости от причины их вызвавшей разделяют на первичные и вторичные.

Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10-15%. Как правило, это пациенты молодого (до 30 лет) возраста, астенической конституции, пониженного питания, чаще лица женского пола.

В большинстве случаев функциональные нарушения имеют вторичный характер. Они могут быть следствием различных аномалий развития или приобретенной органической патологии билиарной системы либо обусловлены заболеваниями других органов пищеварения, чаще поджелудочной железы, желудка или кишечника.

В основе дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей лежит нарушение нейрогуморальной регуляции моторики и тонуса желчных путей, развившихся в результате конституциональной предрасположенности, психоневротических, алиментарных, инфекционных, интоксикационных, аллергических воздействий, эндокринной недостаточности, гиподинамии и других причин.

Важная роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным факторам — психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Психогенные факторы реализуют свое влияние на желчный пузырь и желчные пути через корковые и подкорковые структуры, нервные центры продолговатого мозга, гипоталамуса.

Основными причинами первичных функциональных нарушений билиарного тракта являются психосоциальные факторы и социальная дезадаптация, которые в сочетании с генетической предрасположенностью определяют характер моторных нарушений и способствуют формированию висцеральной гиперчувствительности. В свою очередь, функциональные нарушения билиарного тракта влияют на психоэмоциональное состояние пациента, снижают качество жизни. При первичных дисфункциях желчного пузыря и желчных путей световая микроскопия не определяет морфологических изменений в структуре бил парной системы.

Согласно биопсихосоциальной модели функциональных гастроинтестинальных расстройств, патогенетические механизмы включают нарушение взаимосвязей между органом-мишенью и регуляторными системами (центральная и периферическая нервная система, энтеральная нервная система, гормоны и гастроинтестинальные пептиды). Вследствие несостоятельности регуляторных взаимоотношений возникают сочетанные нарушения болевой чувствительности и двигательной функции органа. Разрешающими факторами могут быть психосоциальные причины, ирританты в полости органа (химические и механические), воспаление. ЭЭГ-анализ функционального состояния мозга у больных с ДЖП показал увеличение представленности медленноволновой v- и δ-актвнности в переднецентральных отведениях, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс среднестволовых структур мозга.

Нарушение взаимодействия между центральной нервной системой и периферическими регуляторными механизмами приводит не только к дисфункции билиарной системы, по и сопровождается различными нейропсихическими отклонениями. У этих пациентов часто диагностируют так называемые сомато-вегетативные расстройства, неврозы, депрессию. Повторные стрессы, отрицательные эмоции сопровождаются нарушением подвижности нервных процессов в коре головного мозга, ослаблением регуляции высших вегетативных центров, формированием очагов «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации. У пациентов, особенно с лабильной нервной системой, формируются стойкие нарушения в системе адаптации гипоталамус-гипофиз - надпочечники-цитокины. Дискоординации нейрогуморальных механизмов регуляции способствует и общее снижение адаптационных возможностей организма, обусловленных как наследственными факторами, так и приобретенной патологией. Генетические факторы предопределяют слабость механизмов, регулирующих функции желудочно-кишечного тракта, и в определенной мере объясняют избирательность поражения того или иного органа и билиарной системы в частности.

При функциональных нарушениях билиарного тракта большое значение придается дисфункции автономной (вегетативной) нервной системы. По мнению одних авторов, в основе вегетативной дисфункции у больных с билиарной патологией лежит преобладание парасимпатического тонуса, что подтверждается гипокинезией желчного пузыря после ваготомии. Пo мнению других, избыточная реактивность надсегментарных вегетативных структур реализуется преимущественно через симпатический отдел вегетативной (автономной) нервной системы, что приводит к нарушению адекватного взаимодействия между симпато-адреналовой и парасимпатической вегетативной нервной системой. Эго мнение подтверждают результаты исследований, свидетельствующих о том, что в группе больных с дисфункцией желчных путей по сравнению с контрольной отмечено достоверное повышение уровня адреналина и порадреналина (в желчи. крови и моче) в сочетании с изменениями гуморальной регуляции (снижение в крови кортизола и повышение трийодтиронина, иммунореактивного инсулина, тестостерона, гистамина, серотонина, β-эндорфина).

Ведущая роль в развитии дисфункции желчного пузыря и желчных путей принадлежит недостаточности интестинальных гормонов, в первую очередь холецистокинина. Это отмечается при хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией, дуодените, дуоденостазе, оперативных вмешательствах в области гастродуоденальной зоны. Нарушение выработки рилизинг-факторов при заболеваниях поджелудочной железы и проксимальных отделов топкой кишки может быть одной из причин моторной дисфункции билиарного тракта. В развитии моторной дисфункции желчного пузыря и желчных путей имеет значение снижение уровня стимулированной секреции холецистокинина и чувствительности к холецистокинину нервно-мышечного аппарата билиарной системы. Установлено медиаторное значение простагландина F2α в реализации влияния холецистокинина на сократительную функцию желчного пузыря. При снижении медиаторной роли простаглапдина F2α развивается гипофункция пузыря. Снижение СФЖП может быть обусловлено уменьшением числа рецепторов, чувствительных к холецистокинину, а также синтезом частично не функционирующих холецистокининовых рецепторов. Эти изменения связывают со специфической хромосомной аномалией, которая встречается у 53% больных с ожирением и ЖКБ. Получены данные, свидетельствующие о возможности сенсибилизации лимфоцитов к холецистокинину, в результате чего накапливаются антитела к этому гормону, происходит его инактивация, развивается холецистокининовая недостаточность. Эффекты холецистокинина потенцирует секретин. В свою очередь, одним из стимуляторов продукции секретина является хлористоводородная кислота. Поэтому при снижении ее дебита в желудке уменьшается уровень секретина и холецистокинина, что приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Кроме холецистокинина развитию моторных нарушений способствует снижение продукции и других гастроинтестинальных нейропептидов — гастрина, мотилина, дефицит которых оказывает недостаточное влияние на сократительную функцию желчного пузыря и сфинктерный аппарат билиарного тракта.

Снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции, так и с уменьшением мышечной массы самой стенки желчного пузыря.

В развитии моторных нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей имеют значение гормональные дисфункции щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных желез. У больных сахарным диабетом развивается гипотония желчного пузыря, обозначаемая как синдром диабетического нейрогенного желчного пузыря. Развитие дисфункции желчного пузыря связано с автономной нейропатией, обусловленной сахарным диабетом, а также с непосредственным влиянием гипергликемии на моторику желчного пузыря. Повышение уровня прогестерона также влияет на чувствительность желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей к холецистокинину. Этот факт позволяет объяснить преобладание женщин среди пациентов с билиарной патологией и дисфункцией билиарного тракта в частности.

В 85-90% случаев дисфункции билиарного тракта вторичны. Чаще всего они сопровождают заболевания гепатобилиарной системы (гепатит и цирроз печени, острый и хронический холецистит, холестероз и аденомиоматоз желчного пузыря, холелитиаз, холангит, аномалии развития и расположения желчного пузыря и желчных протоков, паразитарные инвазии и др.). Одной из причин дисфункции сфинктера Одди может быть билиарный сладж, который быстро формируется при гипотонии желчного пузыря.

Нередки функциональные нарушения желчного пузыря и желчных путей на фоне других заболеваний органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, панкреатит, синдром раздраженного кишечника). Вторичные дисфункции билиарного тракта могут наблюдаться также при диэнцефальных расстройствах, сахарном диабете, правостороннем нефроптозе, лечении гормональных нарушений с применением соматостатина, предменструальном и климактерическом синдроме, беременности, ожирении, системных заболеваниях, нарушении кальциевого обмена и др.

Различные инфекции и паразитарные инвазии (вирусы гепатита А и В, лямблии, описторхии), воздействуя непосредственно на нервно-мышечный аппарат или за счет интоксикации, могут нарушать моторную функцию желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

Морфологические исследования при хроническом холецистите выявляют воспаление в стенке желчного пузыря с поражением нервных окончаний. Под влиянием воспалительных цитокинов повышается чувствительность рецепторного аппарата к различным раздражителям. Вследствие вовлечения в воспалительный процесс интрамурального нервного сплетения происходит постоянная ирритация периферических нервных окончаний сначала на сегментарном, а затем и надсегмен гарном уровне вегетативной нервной системы с формированием моторных нарушений билиарного тракта и болевого синдрома. При хроническом холецистите воспалительный процесс наряду с моторными нарушениями часто сопровождается и изменениями в физико-химических и биохимических свойствах желчи, позволяющими расценивать их как начальную стадию желчнокаменной болезни. При этом гипомоторная дисфункция желчного пузыря является разрешающим фактором билиарного литогенеза.

Дисфункция желчного пузыря часто сочетается с другими функциональными и органическими заболеваниями органов пищеварения.

Дисфункции желчного пузыря и желчных путей нередко возникают в связи с двигательными нарушениями двенадцатиперстной кишки. В норме для двенадцатиперстной кишки характерны перистальтические маятникообразные сокращения и ритмическая сегментация. Перистальтические волны идут с момента поступления в нее содержимого желудка или даже на несколько секунд раньше, чем перистальтическая волна достигнет пилорического отдела желудка. В этот же момент фиксируется и максимум внутриполостного давления в желчном пузыре, необходимого для преодоления давления в двенадцатиперстной кишке. Существует связь между ритмической деятельностью сфинктера Одди и перистальтикой двенадцатиперстной кишки. Каждая перистальтическая волна или сокращение дуоденальной мускулатуры вызывает закрытие общего желчного протока.

Установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, цитоархитектонике Г-клеток, обсемененности Helicobacterpylori и состоянием моторики желчного пузыря у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Билиарная дисфункция часто бывает одним из проявлений сочетанных рефлюксных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта. У 60% этих пациентов развивается дуоденальная гипертензия — причина дуоденобилиарных рефлюксов в 17.8% и дуоденогастральных рефлюксов в 33-86% случаев. Контаминация билиарного дерева, как правило, сопровождается яркими клиническими проявлениями, лейкоцитозом, ускорением COЭ. Гипомоторная дисфункция двенадцатиперстной кишки с формированием дуоденостаза сопровождается снижением уровня гастроинтестинальных гормонов, что усугубляет течение заболевания.

Повышение базального давления сфинктера Одди способствует развитию билиарнопанкреатического или панкреатохоледохопузырного рефлюксов, осложняет течение билиарных дисфункций.

Функциональные нарушения билиарного тракта могут развиваться пол влиянием висцеро-висцеральных рефлексов со стороны других органов пищеварения. Так, при функциональном запоре нарушение тонуса и сократительной функции желчного пузыря отмечены в 43% случаев.

После ваготомии в первые 6 мес. отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина, мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения имеют постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней.

После холецистэктомии в 70-80% случаев наблюдаются различные моторные нарушения в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна дисфункция сфинктера Одди в виде повышения его тонуса. Это способствует развитию билиарной гипертензии, косвенным признаком которой является расширение холедоха, иногда обозначаемое как «опузыривание» общего желчного протока. Однако следует отметить, что только у 3-4% больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих клинических признаков ПХЭС, отмечается расширение общего желчного протока.

В патогенезе функциональных нарушений билиарного тракта необходимо учитывать и роль аллергии, Местная амортизация желчного пузыря и желчных путей бактериальными токсинами, химическими и лекарственными воздействиями способна усугублять их дисфункцию.

Развитию гипотонической дисфункции желчного пузыря способствует и длительное применение миотронных спазмолитиков по поводу других заболеваний.

Нарушение режима питания, различные погрешности в диете, редкие приемы пищи, злоупотребление алкоголем, жирными и жареными блюдами, крепкими напитками (чай, кофе) могут быть разрешающими факторами билиарной дисфункции.