Клиническая картина заболеваний желчного пузыря и сфинктера Одди

21.07.2016
Дисфункции билиарной системы встречаются в основном у женщин, преимущественно молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой.

Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Общее состояние больных, как правило, не страдает. Однако следует отметить, что функциональные нарушения билиарного тракта часто протекают на фоне измененного неврологического или психического статуса. У этих пациентов часто наблюдаются так называемые соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессия. Больные жалуются на головную боль, раздражительность, плохой сон, слабость.

Количественная опенка состояния вегетативной регуляции, проведенная с помощью опросников Спилбергера—Ханина, Тейлора, А.М. Война, позволяет определять различные нарушения. Чаще это повышение уровня тревожности, более выраженное у женщин, чем у мужчин (соответственно 13,6 и 9.9 балла по тесту Тейлора), ситуационной тревожности по Спилбергеру—Ханину (соответственно 45,4 и 4,4,2 балла), а также различные вегетативные нарушения в виде головной боли, снижения работоспособности, быстрой утомляемости, нарушения сна и др. (34,6 балла по опроснику А.М. Война). Имеются сведения, что более высокий уровень личностной тревожности встречается при гипер- или нормокинетическом типах моторики желчного пузыря и менее выраженный при его гипокинезии. В то время как умеренная реактивная тревожность отмечается у пациентов с гипер- и нормокинетическим типом, а низкая — при гипокинезии желчного пузыря.

С помощью опросника К. Леонгарда определяют тип акцентуации личности: аффективно-нестабильные — эмоционально-лабильные, гипертимные, вязкие, мнительные, циклоидные, экзальтированные, ипохондричные, демонстративные, возбудимые, педантичные и другие. He установлено зависимости типа акцентуации личности от варианта моторных нарушений.

Пo данным Е.В. Малахова и соавт., изучавших психоэмоциональные нарушения с помощью теста Люшера у больных с различными дисфункциями желчного пузыря, установлено, что при гипермоторной дисфункции отмечается пассивно-оборонительная позиция, обидчивость, сенситивность к критическим замечаниям, неуверенность в себе, повышенная ранимость, чувство уязвленного самолюбия, потребность в покое и ободрении, трудности в межличностных контактах, потребность в признании, ощущение собственного бессилия. Пациентам с типомоторной дисфункцией желчного пузыря свойственны активная жизненная позиция с потребностью в действии, стремлении к доминированию, независимости, потребности в самореализации, импульсивность, отстаивание своих позиций, актуализация лидерских влияний.

Клинические проявления, обусловленные непосредственно функциональными нарушениями билиарного тракта, зависят от их характера и преимущественной локализации. Однако следует отметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди обычно имеют клинику основного заболевания.

Дисфункции желчного пузыря


Клиническая симптоматика дисфункции желчного пузыря определяется характером моторных нарушений и проявляется в виде болевого синдрома различной степени. Боль, как правило, связана с приемом пищи и возникает па высоте пищеварения и обусловлена нарушением опорожнения желчного пузыря. Однако в отдельных случаях она может появляться и в межпищеварительный период в связи с нарушением его заполнения.

Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу возникает на фоне стрессовых ситуаций, хронических психоэмоциональных перегрузок, погрешностей в диете, а также у курильщиков табака.

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря периодически в правом подреберье появляется коликоподобная боль с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливается при глубоком вдохе. Боль имеет кратковременный характер и возникает обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой ситуации, иногда ночью. В отдельных случаях причину боли установить не удается.

По интенсивности боль менее выраженная и продолжительная по сравнению с желчной коликой, обусловленной холелитиазом. Боль связана с внезапным спастическим сокращением мышечного слоя желчного пузыря.

Из общих симптомов можно отметить эмоциональную лабильность, раздражительность. повышенную утомляемость, потливость, головную боль, нарушение сна, тахикардию и другие симптомы невротического характера. Иногда отмечается кратковременное покраснение кожных покровов лица, шеи. Характерен стойкий красный дермографизм. Температура тела не повышается.

При поверхностной пальпации на высоте приступа отмечается небольшая болезненность в правом подреберье, при глубокой пальпации — выраженная болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Боль купируется самостоятельно или исчезает после приема спазмолитиков. седативных средств.

Дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу. Причины первичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу: снижение чувствительности гладкой мускулатуры желчного пузыря к нейрогуморальной стимуляции, увеличение сопротивления пузырного протока в результате нарушения проходимости или моторной дискоординации между желчным пузырем и сфинктером Люткенса, анатомические особенности строения выходного отдела и шейки желчного пузыря (увеличенный карман Хартмана, удлиненная и извитая шейка желчного пузыря, выраженная спиральная заслонка Хейстера), затрудняющие желчеотток из него, врожденная патология гладкомышечных клеток желчного пузыря, нерегулярное питание и малоподвижный образ жизни.

Причины вторичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу: воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический холецистит), холецистозы (холецистостеатоз, стеатохолецистит, лимфоплазмоцитарный холецистит, диффузный аденомиоматоз, ксантогранулематозный холецистит, нейрофиброматоз и др.), полипоз желчного пузыря, заболевания печени (жировая дистрофия, гепатит, цирроз), желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит со сниженной секреторной функцией, хронический дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), поджелудочной железы (хронический панкреатит с нарушением эндокринной функции), заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена холестерина (холестериновый холецистолитиаз, холестероз желчного пузыря), заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона), оперативные вмешательства (ваготомия, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки, обширная резекция тонкой кишки), длительное соблюдение строгой диеты, нерегулярный прием пищи с длительными интервалами, эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет), высокий уровень эстрогенов в криви (беременность, прием контрацептивных препаратов, вторая фаза менструального цикла), длительная терапия миотропными спазмолитиками и соматостатином, системные болезни (системная красная волчанка, склеродермия) и др.

При гипокинетической и гипотонической дисфункции желчного пузыря отмечаются тупая ноющая боль в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация боли в спину, под правую лопатку. Боль усиливается на фоне приема пищи и погрешности в диете (острая, жирная, жареная, мучная пища).

Частыми симптомами являются диспептические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запор. При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного желчного пузыря.

Чаще болеют женщины с избыточной массой тела. Общее состояние обычно не страдает, температура тела нормальная,

Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, слепых тюбажей.

Дисфункции сфинктера Одди


Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) — патологическое состояние, при котором происходит нарушение оттока желчи и панкреатического сока на уровне соединения общего желчного и панкреатического протоков. Несмотря на то что термин «дисфункция» предложен международными экспертами и одобрен Римским конеессусом 1999 г., он не отражает в полной мере сущность имеющихся нарушений и служит источником постоянных споров.

Логично предположить, что термин «дисфункция» подразумевает чисто функциональную патологию («дисфункция - нарушение функции системы, органа или ткани организма, выражающееся неадекватностью реакции па действие раздражителей»; Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., изд-во «Советская энциклопедия». - 1982. т. 1). Однако, согласно Римским критериям (1999). нарушение оттока желчи и панкреатического сока может быть обусловлено и стенозом общего желчного (билиарный тип 1 ДСО) или панкреатического протока (панкреатический тип I ДСО). Кроме того, последнее определение постхолецистэктомического синдрома, трактующее его как дисфункцию сфинктера Одди, практически ставит знак равенства между двумя патологическими состояниями.

Дисфункции сфинктера Одди могут быть обусловлены только мышечной дискинезией сфинктера или сочетаться с его органическими изменениями в виде стенозирующего папиллита. Изолированно ДСО бывает редко, обычно они сочетаются с дисфункцией других сфинктеров билиарного тракта, чаще с гипокинетической дисфункцией желчного пузыря. В клинической практике чаще встречается гипертонус сфинктера Одди, в основе развития которою лежат, как правило, психогенные воздействия (эмоциональные перенапряжения, стресс и др.), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва, в результате чего затрудняется отток желчи и панкреатического сока, нарушаются процессы пищеварения.

Дисфункция сфинктера Одди — частый атрибут гак называемого постхолецистэктомического синдрома.

Заподозрить ДС-О можно при наличии боли в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку или в левое подреберье. Иногда боль опоясывающая с иррадиацией в спину, обычно связана с приемом пищи, однако может быть и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подозрение становится более обоснованным, если исключаются другие причины, в первую очередь идиопатический рецидивирующий панкреатит. Основным клиническим проявлением дисфункции сфинктера Одди считаются рецидивирующие приступы сильной или умеренной боли продолжительностью более 20 мин на протяжении не менее 3 мес.

В зависимости от клинической картины различают 3 типа дисфункции сфинктера Одди: билиарный, панкреатический и смешанный. Клинические проявления дисфункции отчасти обусловлены развивающимися при гипертонусе сфинктера Одди панкреатохоледохопузырным или холедохонанкреатическим рефлюксом.

Для билиарного тина характерна боль в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. Встречается чаще, чем панкреатический тип. В зависимости от того, характеризуется ДСО только болью или она сочетается с другими изменениями, подтвержденными лабораторными или инструментальными методами исследования, в билиарном типе дисфункции выделяют 3 варианта.

Вариант 1 — приступ боли в сочетании:

• с подъемом активности AcAT и/или ЩФ в 2 раза и более при 2-кратном исследовании;

• замедленным выведением контрастного средства при ЭРХПГ более 45 мин (рис. 10.1);

• расширением общего желчного протока более 12 мм.

Вариант 2 — приступ боли в сочетании с одним или двумя вышеперечисленными признаками.

Вариант 3 - только приступ боли по билиарному типу.
Клиническая картина заболеваний желчного пузыря и сфинктера Одди

При панкреатическом типе боль локализуется преимущественно в левом подреберье, иррадиирует в спину, уменьшается при наклоне туловища вперед и мало отличается от таковой при панкреатите. Отсутствие наиболее частых причин панкреатита (алкоголь, желчнокаменная болезнь), особенно при повышенной активности панкреатических ферментов, обычно приводит к диагностике идиопатического панкреатита. В зависимости от сочетания болевого синдрома с другими изменениями, выявленными с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, выделяют 3 варианта этого типа дисфункции.

Вариант 1 — приступ боли:

• повышением активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5-2 раза выше нормы;

• расширение панкреатического протока поданным ЭРХПГ в головке поджелудочной железы свыше 6 мм. в теле — свыше 5 мм;

• задержка выведения контраста из протоковой системы поджелудочной железы в положении лежа на синие более 9 мин по сравнению с нормой;

Вариант 2 — приступ боли в сочетании с одним или двумя вышеперечисленными признаками.

Вариант 3 только приступ боли по панкреатическому типу.

При смешанном типе боль локализуется в основном в эпигастрии или опоясывающая и может сочетаться с другими признаками, характерными как для билиарного, так и панкреатического типа ДСО.

Дисфункция сфинктера Одди, развившаяся или усугубленная в связи с холецистэктомией, может сопровождаться и другими клиническими симптомами, обусловленными билиарной недостаточностью (недостаточное и хаотичное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку), уменьшением бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим микробным обсеменением двенадцатиперстной кишки. Следует также отметить, что преждевременная деконьюгация желчных кислот кишечной микрофлорой сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с последующим дуоденитом, колитом, а при наличии рефлюксных процессов и билиарным рефлюкс-гастритом, рефлюкс-эзофагитом.