Диагностика заболеваний желчного пузыря и сфинктера Одди

21.07.2016
Диагностика дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди основывается на описанной выше клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования, а при необходимости и других методов исследования.

Однако полиморфизм клинической симптоматики функциональных нарушений билиарного тракта бывает настолько выражен, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что диагностика этого заболевания может представлять достаточно сложную задачу и основывается на исключении других заболеваний желчного пузыря и желчных путей с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностические тесты при функциональных заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скрининговые и уточняющие.

Скрининговые методы:

• функциональные пробы печени (определение активности АлАТ, AcAT, ГГТП, ЩФ), панкреатические ферменты в крови и моче;

• трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости;

• эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова сосочка.

Уточняющие методы:

• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;

• эндоскопическая ультрасонография;

• ЭРХПГ с интрахоледохеальной манометрией;

• динамическая холесцинтиграфия;

• этапное хроматическое дуоденальное зондирование;

• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином;

• эндоскопическая мапометрия.

При необходимости применяют и другие методы лабораторной и инструментальной диагностики.

У больных с первичной дисфункцией желчного пузыря клинический анализ крови, функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС, как правило, не имеют существенных отклонений от нормы. При ДСО во время или после приступа отмечается транзиторное повышение активности трансаминаз и панкреатических ферментов. При функциональных расстройствах желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта вследствие патологических изменений в печени уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Ведущее место в диагностике дисфункций билиарного тракта принадлежит ультразвуковому методу исследования. Трансабдоминальная ультрасонография позволяет изучить расположение и форму желчного пузыря, толщину и структуру его стенок, характер внутрипросветного содержимого. Учитывается смещаемость желчного пузыря при изменении положения пациента, наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время TУС. При функциональных нарушениях билиарного тракта желчный пузырь обычно хорошо визуализируется, контуры его четкие, толщина стенок не превышает 2,5-3 мм, а содержимое эхооднородное.

Современные ультразвуковые аппараты, оснащенные компьютерными программами, позволяют получить объективные критерии, характеризующие моторно-эвакуа горную функцию билиарного тракта (рис. 10.2). При динамической эхографии после приема холекинетика выделяют 3 периода моторики желчного пузыря: период от введения стимулятора до начала сокращения, период опорожнения и период заполнения. Для уточнения характера функциональных расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют ею объем натощак и после желчегонного завтрака до достижения минимального объема и перехода к фазе наполнения. Следует отметить отсутствие единой точки зрения на оценку сократительной функции желчного пузыря. На наш взгляд, наиболее обоснованно мнение, согласно которому моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40-й минуте уменьшается на 1/3-1/2 первоначального, а коэффициент опорожнения составляет 50-70%.
Диагностика заболеваний желчного пузыря и сфинктера Одди

Наполнение желчного пузыря в межпищеварительный период оценивают по величине тощакового объема. Длительность латентного периода и его первичная реакция свидетельствуют о функциональном взаимодействии желчного пузыря, сфинктсрпого аппарата желчных путей и органов желудочно-кишечного тракта.

Алгоритм диагностики и лечения при дисфункции желчною пузыря представлен на рис. 10.3.

Оценивать сократительную функцию желчного пузыря нельзя в отрыве от оценки функционального состояния сфинктера Одди, так как гипертонус последнего может создавать существенное препятствие для опорожнения пузыря, что сказывается на данных исследования.

Косвенными признаками гипертонуса сфинктера Одди являются увеличение длительности латентного периода (более 10 мин после приема сорбита) и диаметра общего желчного протока более чем на 1 мм, а также прекращение опорожнения желчного пузыря через 10-15 мин в сочетании с увеличением просвета холедоха. Считается, что при дисфункции сфинктера Одди (парадоксальной его реакции или длительном спазме) после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность подобной интерпретации в связи с небольшими изменениями диаметра общего желчного протока, так как незначительные колебания его диаметра определить чрезвычайно трудно, что делает это исследование недостаточно точным.
Диагностика заболеваний желчного пузыря и сфинктера Одди

Тощаковый объем и первичная реакция желчного пузыря косвенно свидетельствуют о состоянии его стенки. Отсутствие (либо уменьшение) первичной реакции на прием желчегонного завтрака и значительное уменьшение тощакового объема косвенно могут указывать на снижение эластичности и воспалительно-склеротические изменения стенки желчного пузыря. В то же время значительное увеличение тощакового объема и первичной реакции более чем на 10-15% является косвенным признаком гипотонии желчного пузыря. Однако эти показатели достаточно условны в связи с большими индивидуальными колебаниями тощакового объема и выраженности (длительности) первичной реакции желчного пузыря как у здоровых людей, так и у больных с билиарной патологией.

Широкая доступность ТУ С, отсутствие лучевой нагрузки, противопоказаний, достаточно высокая воспроизводимость результатов дают этому методу неоспоримые преимущества в клинической практике по сравнению с другими методами. Несомненным достоинством метода является и возможность объективной оценки эффективности терапии функциональных нарушений билиарного тракта.

В то же время опенка функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата желчных путей с помощью ТУС не всегда достаточно информативна. Это связано с тем, что из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки общий желчный проток примерно у 33% пациентов визуализируется не всегда или фрагментарно. Имеются разногласия и в определении нормы диаметра холедоха при ТУС. Принято считать, что верхняя граница нормы его диаметра составляет 0,6 см, а обычно диаметр составляет в среднем 0,28 ±0,12 см. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока - 0,4 см и менее.

В дифференциальной диагностике дисфункции сфинктера Одди и механического препятствия в дистальной части общего желчного протока применяют ЭРХПГ. При этом косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является диаметр холедоха более 10 мм и задержка контраста в нем более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5-6 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета.

Однако эти данные в настоящее время вызывают определенную долю скепсиса. Согласно собственным исследованиям с применением эндоскопической ультрасонографии, установлено, что даже при рецидивном или резидуальном холедохолитиазе, формирующихся при условии нарушенного желчеоттока и, как следствие, билиарной гипертензии, в 36% случаев диаметр холедоха не превышает 6 мм. Следует также отметить, что в ряде случаев ЭРХПГ технически не выполнима. Кроме того, она связана с лучевой нагрузкой, достаточно трудоемка, вызывает побочные эффекты, а и ряде случаев сопровождается тяжелыми осложнениями (сепсис, холангит, панкреатит, повреждение стенки кишки или протоков).

Это послужило основой для пересмотра системы классификации вариантов функциональных расстройств сфинктера Одди. Согласно Римским критериям III, основным методом инструментальной диагностики дисфункции сфинктера Одди является УЗИ, а не ЭРХПГ. Авторы этой классификации уменьшили и норму диаметра общего желчного протока с 10 до 8 мм, что повысило эффективность диагностики органической патологии холедоха, о чем мы неоднократно писали ранее.

Возможность прямой манометрии сфинктера Одди позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности применения баллонной дилатации сфинктера Одди или папиллосфинктеротомии. Манометрическое исследование выполняется с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной канюляции общего желчного протока или. наиболее часто, при ЭРХПГ. При этом имеется возможность раздельного канюлирования общего желчного или панкреатического протоков с мацометрией и последующего заключения о наличии дисфункции по билиарному или панкреатическому типу. С помощью этого исследования можно судить о тонусе сфинктера Одди, его двигательной активности (амплитуде, частоте, продолжительности сокращения сфинктера, направлении движения перистальтических волн и т.д.), а также точно определить длину зоны сфинктера. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди в настоящее время рассматривается как наиболее достоверный метод изучения его функции и позволяет точно установить диагноз до применения более радикальных методов лечения.

Показания к манометрии сфинктера Одди основываются па тяжести клинических проявлений и недостаточной эффективности консервативной терапии.

В манометрии не нуждаются пациенты с дисфункцией сфинктера Одди билиарного типа I, изменения у которых выявляют примерно в 80- 90% случаев. Эндоскопическая сфинктеротомия у них оказывается эффективной более чем в 90% случаев, даже если показатели манометрии сфинктера Одди не отклоняются нормы. Обычно нет необходимости проводить исследование при билиарном типе III ДСО, поскольку патологические изменения функции CO у них редки, а опасность осложнений в результате исследования достаточно велика. В то время как у пациентов с билиарным типом II ДСО манометрическое исследование более обоснованно, так как у 50% этих пациентов повышен уровень базального давления сфинктера. Труднее принять решение о проведении ЭРХПГ и манометрического исследования CO у пациентов с панкреатическим типом заболевания. У этих больных велик риск панкреатита, связанного с исследованием.

Признаками дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании являются:

• повышение базального давления в просвете сфинктеров;

• увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);

• увеличение частоты ретроградных сокращений;

• парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.

У некоторых пациентов обнаруживается изменение более одного показателя из вышеперечисленных, Однако убедительных данных в пользу того, что увеличение количества измененных показателей повышает специфичность теста, пока нет. Повышение уровня базального давления сфинктера — наиболее частая находка при манометрии, позволяющая поставить правильный диагноз больным с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди. В норме базальное давление CO варьирует в достаточно широких пределах, по уровень его выше 40 мм рт. ст. (если принять за нулевой уровень давление в просвете двенадцатиперстной кишки) в большинстве случаев считается патологическим. Увеличение базального давления CO наблюдается также и при стенозе сфинктера. Дифференцируют эти две патологии на основании разных ответов па введение препаратов (амилнитрит или ХЦК), которые не оказывают никакого влияния на повышенное давление сфинктера у больных со стенозом, но могут на некоторое время снижать его и устранять фазовые волны у пациентов с ДСО.

У некоторых больных наблюдается увеличение частоты фазовых волн (тахиоддия) и избыточное число ретроградных фазовых волн (более чем 50%), однако считается, что повышенное базальное давление является самым важным показателем в диагностике ДСО. Диагностическая ценность других нарушений, например увеличения амплитуды фазовых волн и снижения уровня базального давления сфинктера, пока не ясна.

Особое значение диагностика ДСО приобретает у пациентов с болевым синдромом, который развился или усилился после холецистэктомии. В основе этого синдрома лежит усиление тонуса сфинктера Одди вследствие выпадения рефлекторного влияния желчного пузыря на гормональную стимуляцию его холецистокинином.

Однако технические сложности эндоскопической манометрии, наличие противопоказаний и возможность осложнений не позволяют этой методике получить широкое распространение в клинической практике.

Более доступным является опенка функционального состояния билиарного тракта с помощью этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ), которое позволяет объективно оценить состояние двигательной функции желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей, а также провести микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследования желчи. При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря по данным ЭХДЗ в IV фазу время выделения пузырной желчи сокращается до 10-15 мин, а ее объем за 5 мин превышает 20 мл. При ДСО, обусловленной его спазмом, в I фазу ЭХДЗ желчи выделяется меньше по сравнению с нормой (менее 20 мл). При выраженном повышении тонуса сфинктера Одди желчь в эту фазу может отсутствовать. Во II фазу исследования увеличивается время закрытия сфинктера Одди (более 6 мин). Недостатком метода является низкая воспроизводимость результатов исследования и расхождение их с данными рентгеноконтрастной и ультразвуковой холецистографии.

В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделительной системы широко применяется динамическая холесцинтиграфия. Метод основан на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99mTc радиофармпреgаратов (гепатобилисцинтиграфия). Высокая концентрация РФП в желчных путях после его внутривенного введения позволяет получить сцинтиграфическую картину высокой разрешающей способности и визуализировать не только желчный пузырь, но и желчные протоки, а применение короткоживущих радионуклидов делает этот метод относительно безопасным.

Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за перераспределением РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях.

Это позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанного как с механическим препятствием в протоковой системе, так и со спазмом сфинктера Одди. Оценка результатов исследования основывается на данных анализа сцинтиграмм, полученных через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения РФП пациенту. При сохраненной функции печени уже на 5-й минуте исследования па сцинтиграмме определяется четкое изображение печени и составляет 70% от общего количества введенного РФП. К 18-й минуте исследования появляется изображение внутрипеченочных желчных протоков, а к 40-й минуте происходит полное наполнение внепеченочных протоков. Желчный пузырь начинает заполняться через 13-15 мин от начала исследования. Нарушение проходимости пузырного протока, недостаточность сфинктера Одди, а также склеротические, воспалительные изменения и стенке желчного пузыря или спаечный процесс вокруг пего могут существенно замедлять поступление РФП в желчный пузырь. Применение желчегонного завтрака позволяет по кинетике РФП оценить функциональное состояние желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. В норме, натощак, поступление РФП в двенадцатиперстную кишку не наблюдается до 20-22-й минуты. Наличие гипер- или гипомоторной дисфункции желчного пузыря определяется по форме кривой фракции выброса желчи и в процентах. Опорожнение желчного пузыря после желчегонного завтрака, не превышающее 40%, позволяет говорить о дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу. При нарушении желчеоттока, обусловленного стенозом терминального отдела холедоха, стенозирующим папиллитом или другими причинами, а также парадоксальной реакцией сфинктера Одди на желчегонный завтрак, время поступления РФП в двенадцатиперстную кишку увеличивается. В этих случаях отдифференцировать функциональную или органическую природу нарушенного оттока желчи помогает нитроглицериновая проба или внутримышечное введение миотропных спазмолитиков. В ряде случаев при гипертонусе сфинктера Одди с помощью динамической холесцилгиграфии удается определить патологические рефлюксы РФП из желчного пузыря в общий и долевые печеночные протоки.

Таким образом, диагностика первичных функциональных нарушений билиарного тракта должна основываться на исключении органической патологии, а вторичных дисфункций на выявлении причин, их объясняющих. Следует отметить, что для диагностики как первичных, так и вторичных дисфункций билиарного тракта часто бывает недостаточно применения только одного метода. В связи с этим для уточнения диагноза следует применять методы наиболее информативные для данной патологии, а при необходимости проводить дополнительное обследование согласно диагностической концепции.

Диагноз первичной дисфункции желчного пузыря и/или дисфункции сфинктера Одди устанавливается на основании тщательного обследования и исключения других заболеваний функционального или органического генеза, которые могут сопровождаться функциональными нарушениями билиарного тракта.

Диагноз первичной дисфункции билиарного тракта правомочен при наличии ее основных критерий:

1. В клинической картине преобладает невротическая симптоматика.

2. Боль чаще провоцируется не пищевой нагрузкой, а психоэмоциональными перегрузками, стрессами.

3. Боль кратковременная и может исчезать после приема седативных средств.

4. Пальпаторно в правом подреберье отмечается небольшая болезненность, отсутствует защитное мышечное напряжение, отрицательные симптомы Ортнера, Mюсси, Мерфи.

5. Боль не сопровождается подъемом температуры тела, изменениями в клинических анализах крови, мочи, в биохимическом анализе желчи отсутствуют признаки дисхолии, а при микроскопии осадка дуоденальной желчи отсутствуют признаки воспаления.

6. Пo данным ТУ С отсутствуют изменения в стенке желчного пузыря, толщина ее натощак не превышает 3 мм, содержимое пузыря эхооднородное. При исследовании сократительной функции желчного пузыря нарушена его моторика (параметры, характеризующие фракцию выброса и коэффициент опорожнения, выходят за пределы нормы).

7. По данным ЭХДЗ выявляются отклонения от нормальных показателей (особенно на II и IV этапах исследования).

8. Клиническое обследование не выявило другой функциональной или органической патологии, способной объяснить дисфункции билиарного тракта.

Точность диагностики функциональных нарушений имеет принципиальное значение, гак как определяет выбор лечебной тактики, объем консервативной терапии или хирургического вмешательства, а также прогноз заболевания.