Лечение заболеваний желчного пузыря и сфинктера Одди

21.07.2016
Основная цель терапии при функциональных нарушениях билиарного тракта — восстановить отток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, конфликтных ситуациях в быту или на работе, трудностях дифференциальной диагностики с другой патологией билиарной системы, требующих применения сложных методов исследования, целесообразна госпитализация в терапевтический стационар на 10-14 дней.

При наличии невротических расстройств показано применение седативных или тонизирующих средств, препаратов, нормализующих сон. Важен контакт врача с пациентом с объяснением причин заболевания и возможных путей их устранения. При необходимости назначается консультация психотерапевта.

Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с функциональными заболеваниями билиарной системы, так как соблюдение правильного питания с учетом характера моторных нарушений способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшает качество жизни. Рекомендуется режим питания с частым приемом небольшого количества пищи (5-6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует давление в системе желчных путей и двенадцатиперстной кишке. Больным разрешается поздний прием пищи незадолго до сна.

Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, а также приправы, так как они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе необходимо учитывать влияние отдельных пищевых продуктов на моторную функцию желчного пузыря и желчных путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря — животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. Показано применение продуктов, содержащих магний, который уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, овсяные хлопья). Исключается или ограничивается употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.

При гипокинетическом типе дисфункции желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запора рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженное влияние на моторику желчных путей оказывают отруби.

Билиарная дисфункция может сопровождаться психоэмоциональными нарушениями. признаками эндогенной депрессии. В зависимости от психоэмоциональных, нейровегетативных расстройств дифференцированно применяют средства, нормализующие психосоматический статус: адаптогены, седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ганглиоблокаторы, физиотерапию, лечебную физкультуру и др. В последние годы антидепрессанты все чаще применяют для коррекции висцеральной гипералгезии при функциональных гастроинтестинальных расстройствах и нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Из нейролептиков заслуживает внимания сульпирид (эглопил). Препарат благодаря блокаде D2-дофаминовых и серотониновых рецепторов оказывает противорвотное и нормализующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта. С осторожностью назначают лицам пожилого возраста, так как эта категория пациентов часто имеет повышенную чувствительность к сульпириду, и лицам, работающим с потенциально опасными механизмами.

Наряду с психотропными средствами для вегетативной коррекции возможно применение вегетотропных препаратов, так как реализация клинических проявлений идет через вегетативные сегментарные аппараты, прежде всего через симпатическую и парасимпатическую систему. В практическом плане па первое место вышло назначение β-блокаторов (пропранолол и др.), оказывающих смешанное (периферическое и в меньшей степени центральное) действие, препаратов центрального и периферического α-адреноблокирующего действия (пирроксан), а также комбинированных средств с холинолитическим и α-адреноблокирующим действием (беллоид, беллатаминал, белласпон).

Ганглиоблокаторы (ганглерон и др.) могут использоваться при вторичных билиарных дисфункциях у больных с хроническим холециститом с формирующимся правосторонним реактивным вегетативным синдромом за счет хронической ирритации симпатических структур вегетативной нервной системы, а также при наличии различных висцеро-висцеральных патологических рефлексов, в частности при холецистокардиальном синдроме и рефлекторной стенокардии,

Вегетативные расстройства, сопровождающиеся повышенной нервно-мышечной возбудимостью требуют назначения минеральных корректоров (препаратов кальция, магния, витамина D2), дыхательной гимнастики для устранения дисфункции дыхания в виде гипервентиляционного синдрома, который может способствовать и моторной дисфункции билиарного тракта. При вегетативных расстройствах, сопровождающих дисфункции билиарного тракта, эффективна иглорефлексотерапия, лазеротерапия, водолечение, сеансы гипноза, специальные комплексы лечебной гимнастики.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства, как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроценин). Однако следует учитывать, что при приеме данной группы препаратов могут наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запор, сопливость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий ограничивает их применение, особенно при терапии ДСО. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин (но-шпа, по-шпа форте), бенциклан (галидор), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат), мебеверин (дюспаталин). По данным М.А. Бутова и соавт., после терапии дюспаталином у всех пациентов с дисфункцией сфинктера Одди снижается время латентного опорожнения желчного пузыря, индекс секреторного давления печени, индекс остаточного холестатического давления.

В настоящее время в клинической практике получил распространение препарат гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон назначают за полчаса до еды по 200-400 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день. Курс лечения 1-3 нед. При необходимости возможно поддерживающее лечение — 1-2 таблетки в сутки. Препарат вызывает холеретический эффект, поэтому при длительном его применении возможна диарея.

Препараты вышеуказанных групп дают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени.

В связи с этим заслуживает внимания гепабене — комбинированный препарат растительного происхождения из экстракта дымянки аптечной и плодов расторопши пятнистой.

Гепабене принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 капсул вдень (по 2 капсулы 3 раза вдень). При ночной боли можно принимать также 1 капсулу перед сном.

Препарат показан как при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря, так и при функциональных расстройствах в сочетании с патологией печени жировой дистрофией, хронических гепатитах и циррозе печени. Препарат показан при ДСО после холецистэктомии с билиарной недостаточностью 1-2-й степени тяжести.

Последние исследования показали, что гепабене можно с успехом применять у лиц с хроническим холециститом и различными формами билиарного сладжа, формированию которого способствуют функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Применение гепабене у подростков с дисфункцией желчного пузыря через 2 нед. повышало фракцию выброса в среднем па 6-7 мл у 75% пациентов.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной пшомоторной дискине-зией, для повышения сократительной функции, назначают прокинетики в течение 10—14 дней: домперидон 5-10 мг в день 3 раза в день за 30 мин до еды или метоклопрамид 5-10 мг/сут.

О.Н. Минушкин и coaвт. отметили положительный эффект 3-недельной терапии дицетелом по 100 мг 3 раза в сутки. На фоне лечения у 83% пациентов купировалась боль и у 80% — диспептический синдром. При этом нормализовалась и перистальтика кишечника.

В качестве холецистокинетических средств применяют 10-25% раствор сульфата магния по 1-2 столовые ложки 3 раза в день или 10% раствор сорбита по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды. При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и CO, а также при нормокинетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической ДСО показано применение дюспаталина по 200 мг 2 раза в сутки на протяжении 4 нед. Эффективность этой терапии достигает 70-100%. При гипокинетической дисфункции желчного пузыря в сочетании с гиперкинетической ДСО — мотилак по 10 мг 3 раза в сутки в течение 4 нед. При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря в сочетании с гипокинетической ДСО положительный эффект дает экстракт артишоков (Hexal) по 300 мг 3 раза в сутки.

Положительный клинический эффект обеспечивает урсотерапия — препараты урсодсоксихолевой кислоты по 10 мг/кг в день в течение 3-6 мес. Одним из возможных объяснений положительного результата применения этих препаратов является растворение микролитов, не определяемых при УЗИ, а также холецистокинетический эффект УДХК (урсосан).

Положительный эффект дают средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При наличии микробной контаминации показано назначение доксидиклина по 0,1 г 2 раза, тетрациклина но 0,25 г 4 раза, фуразолидона по 0,1 г 3 раза, нифуроксазида (эрсефурила) по 0,2 г 4 раза, интстрикса по 1 капсуле 4 раза в течение 1-2 нед. После антибиотикотерапии необходим двухнедельный курс пробиотиков (бифиформ и др.) и пребиотиков (люфалак или хилак-форте).

Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические процедуры, которые назначают в период стихания обострения. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), УВЧ, ДМВ-терапия, ультразвук на область печени и правое подреберье, а также различные ванны. Более высокие результаты по купированию астенического и диспептического синдромов отмечаются у больных при назначении углекислых (у 73,7 и 61,9%), хлоридных натриевых ванн (72,0 и 53,3%). Меньший эффект дают йодобромные и сероводородные ванны. Сочетанное применение ванн и ультразвука повышает на 8-20% клиническую эффективность но сравнению с изолированным применением бальнеопроцедур. Имеются сведения, что лечебный ультразвук модулированных токов оказывает более выраженное терапевтическое влияние на кинетику желчного пузыря по сравнению с низкоинтенсивным ультразвуком. При гипокинезии желчного пузыря синусоидальные модулированные токи на проекцию желчного пузыря в переменном режиме по 3-5 мин 9-10 сеансов на курс лечения способствуют купированию клинической симптоматики и функциональных нарушений. Используются различные методы рефлексотерапии (игло- и лазеротерапия). При лечении вегетативных нарушений эффективность акупунктуры и лазеропунктуры практически одинакова. Для больных с повышенной раздражительностью и эмоциональной неустойчивостью лазеропунктура более приемлема ввиду безболезненности процедур.

Обсуждается эффективность применения при ДСО ботулинического токсина — мощного ингибитора ацетилхолина. Антиспастический эффект терапии сохраняется на протяжении 8-9 мес.

Основные критерии оценки эффективности лечебных мероприятии при функциональных нарушениях билиарного тракта:

1. Купирование клинических симптомов.

2. Восстановление моторной функции желчного пузыря.

3. Восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей.

4. Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Таким образом, применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом ее клинических особенностей позволяет в настоящее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.

Лекарственные препараты с различным, а иногда и с сочетанным механизмом действия дают возможность подобрать более адекватную терапию, что позволяет значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов.

При неэффективности консервативной терапии обсуждается возможность хирургического вмешательства: при гипотонии желчного пузыря — холецистэктомия, при дисфункции сфинктера Одди по билиарному типу — сфинктеротомия, по панкреатическому типу — сфинктеротомия панкреатической части CO, сфинктеропластика или панкреатическая литопластика. Однако для определения показаний к их применению и оценки эффективности лечения требуется дальнейшее накопление клинического опыта, так как и этом отношении мнения противоречивые. Пo данным J.D. Linder и соавт., в течение 7-34 мес. (в среднем 18 мес.) почти во всех случаях после сфинктеротомии сохраняется боль. Исследованиями установлено, что у 75% больных с ДСО одновременно повышено базальное давление в панкреатическом сфинктере, при этом билиарная сфинктеротомия часто сопровождается постманипуляционным панкреатитом (до 30%). Частота панкреатита значительно уменьшается, если одновременно с панкреатикобилиарной сфинктеротомией осуществляется стентирование панкреатического протока.

По другим наблюдениям, эндоскопическая сфинктеротомия — весьма эффективное вмешательство, значительно облегчающее жизнь больных при условии правильного отбора пациентов. Она абсолютно показана больным с ДСО I-III типа при условии повышенного базального давления сфинктера Одди. Такой вывод сделан на основании исследования эффективности ЭПСТ у больных разных групп. Так, у пациентов c ДСО I типа положительный эффект от папиллосфинктеротомии наблюдается в большинстве случаев и, что интересно, даже у пациентов с нормальным базальным давлением в сфинктере. У больных с ДСО II типа и повышенным базальным давлением в сфинктере ЭПСТ приводила к положительному клиническому результату примерно в 90% наблюдений, при отсутствии этого критерия вмешательство было менее эффективно.

Алгоритм диагностики и лечения при дисфункции сфинктера Одди представлен на рис. 10.4.
Лечение заболеваний желчного пузыря и сфинктера Одди