Сфинктеротомия при дисфункции сфинктера Одди панкреатического типа

21.07.2016
Консервативное лечение больных с ДСО, особенно при III типе, является первой линией. Однако в случаях безуспешного консервативного лечения возникают показания к применению различных оперативных вмешательств, корригирующих отток желчи и панкреатического сока.

Возможности применения эндоскопических операций при дисфункции сфинктера Одди достаточно противоречивы, как правило, основываются на опенке ближайших результатов. Сравнение эффективности различных видов эндоскопических оперативных вмешательствах при ДСО затрудняет отсутствие стандартизованного подхода к отбору больных на конкретные виды операций. Следует отметить, что в настоящее время еще отсутствуют рандомизированные или контролируемые исследования, свидетельствующие об эффективности эндоскопических операций даже при различных типах билиарных дисфункций, которые встречаются чаще по сравнению с ДСО по панкреатическому типу. Поэтому результаты лечения базируются в основном на небольших ретроспективных исследованиях.

При билиарном типе ДСО традиционно в качестве основного метода лечения используется эндоскопическая сфинктеротомия (папиллосфинктеротомия), эффективность которой, по разным оценкам, достигает 55-95%. Данные литературы о значении сфинктеротомии при панкреатическом типе ДСО немногочисленны. Имеются сведения, что после билиарной сфинктеротомии в 80% случаев улучшается течение так называемого идиопатического рецидивирующего панкреатита.

P.R. Tarnasky и соавт. показали, что билиарная сфинктеротомия уменьшала базальное давление в панкреатическом протоке до нормальных цифр у 30% пациентов сразу после процедуры, а у 20% — в более продолжительный срок. Подобный эффект авторы объясняют тем фактом, что при рассечении сфинктера общего каната уменьшается длина и панкреатической части сфинктера Одди. Поэтому у части больных билиарная сфинктеротомия может решить проблему панкреатита и купировать болевой синдром.

В контролируемом исследовании у больных с рецидивирующим панкреатитом анализировался недостаточный терапевтический эффект после билиарной сфинктеротомии, и было показано, что при установке стента в панкреатический проток частота рецидивов панкреатита снижалась за 3 года наблюдения с 53 до 11%. М. Kaw и соавт. оценили взаимосвязь между микролитиазом и гипертензией сфинктера у 67 больных ИОРП. После эндоскопической билиарной сфинктсротомии независимо от функционального состояния желчного пузыря или наличия микролитиаза у 88% пациентов с ДСО I типа и 73% с ДМО II типа исчезли симптомы панкреатита.

W.J. Coyle и соавт. [25] с помощью ЭРХПГ, MCO и ЭУС обследовали 90 больных с острым рецидивирующим панкреатитом и у 28 выявили ДСО, 22 из них была проведена билиарная сфинктеротомия. Последующее наблюдение в течение б мес. показало купирование симптомов обострения панкреатита у 21 больного.

Однако, как показывает анализ литературы, не у всех больных панкреатитом билиарная сфинктеротомия приносит облегчение. Можно предположить, что отчасти неудачи могут быть обусловлены неадекватной сфинктеротомией, рестснозом сфинктера, другими причинами, связанными с заболеваниями панкреатобилиарной системы, синдромом раздраженной кишки или персистенцией повышенного давления в панкреатическом сфинктере. В последнем случае двойная сфинктеротомия (билиарная и панкреатическая) улучшает результаты лечения.

D. Eversman и соавт. сообщили о результатах длительного наблюдения после одной билиарной сфинктеротомии у больных с ДСО. Пациенты с ДСО и повышенным давлением в панкреатическом протоке чаще нуждались в повторных оперативных вмешательствах на сфинктере, чем больные, у которых было повышенное давление только в билиарном сфинктере (39,4 против 16,2%, р < 0,05) или имелась гипертензия в обоих сфинктерах (29%, р < 0,05). Эти данные поддерживают мнение о том, что не вылеченная панкреатическая ДСО может вызывать рецидивирующую боль у больных, которые перенесли только одну билиарную сфинктеротомию. Этот факт еще раз подтверждает необходимость маномстрии панкреатической и билиарной части CO для полной оценки его функционального состояния.

М. Guelrud и соавт. сообщили о результатах четырех различных схем лечения у больных с нормальной папкреатограммой и повышенным давлением в панкреатическом сфинктере (панкреатический тип II ДСО). Улучшение клинической симптоматики отмечено у 28% больных, которым была выполнена только билиарная сфинктеротомия, и у 54%, если билиарную сфинктеротомию дополняли дилатацией панкреатического сфинктера, у 77% пациентов, подвергшихся двойной сфинктсротомии в виде двух отдельных процедур, и у 86% больных, которым выполняли двойную сфипктеротомию в один этап. По сравнению с одной только билиарной сфинктеротомией двойная сфинктеротомия давала значительно лучшие результаты (р < 0,0005), независимо от того, были ли они выполнены в течение одной или отдельных процедур. Авторы сделали заключение, что рассечение панкреатического сфинктера целесообразно у больных с ДСО II типа и повышенным базальным давлением в панкреатическом сфинктере.

Имеется небольшое количество исследований, оценивающих эффективность панкреатической сфинктеротомии (рис. 11.1 и 11.2). Е.Е. Soffer и F.C. Johlin отметили улучшение клинической симптоматики непосредственно после панкреатической сфинктеротомии у 16 из 25 (64%) больных, у которых до этого билиарная сфинктеротомия не дала эффекта. В другом исследовании 43 пациентам, которые не ответили на билиарную сфинктеротомию, была также выполнена панкреатическая сфинктеротомия и осуществлено наблюдение в среднем на протяжении 14 мес. У 39 из 43 больных (91%) отмечено клиническое улучшение панкреатита, а у 31 из 43 наступило полное выздоровление.
Сфинктеротомия при дисфункции сфинктера Одди панкреатического типа

Другая группа исследователей наблюдала 313 пациентов после двойной эндоскопической сфинктеротомии в среднем на протяжении 43,1 мес. Пo данным МСО, до операции гипертензия была зафиксирована в обоих сфинктерах в 57%, только в панкреатическом сфинктере — в 35% и только в билиарном — в 26% случаев. Осложнения после сфинктеротомии отмечены у 15% больных, повторное оперативное вмешательство потребовалось у 24,6% пациентов в среднем в течение последующих 8 мес. При этом частота повторного вмешательства не зависела от показателей патологического базального давления в сфинктерах протоков или от предыдущей холецистэктомии. По сравнению с контрольной группой больных, которым была выполнена только одна сфинктеромия, в группе пациентов с двойной сфинктеротомией было меньше повторных вмешательств на сфинктерах (39,4 против 21,3%, P = 0,034). Осложнения в виде острого панкреатита отмечены у 14.4% больных (у 45 из 313). в том числе тяжелый панкреатит — в 0,9% случаев. В другом исследовании панкреатит после билиарной сфинктеротомии развился в 21,7%, из них тяжелый — в 3,7% случаев.

E.L. Fogel и соавт. отметили, что билиарная сфинктеротомия, в отличие от двойной, с большей вероятностью вызовет панкреатит у больных с подозрением на ДСО. Поэтому двойная сфинктеротомия, видимо, показана у пациентов с панкреатической ДСО, но не у больных только с билиарной ДСО.

Остается неясным, должна ли двойная сфинктеротомия выполняться одномоментно или с промежутком во времени. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования, сравнивающие отдаленные результаты лечения у больных с ДСО после одиночной или двойной сфинктеротомии, чтобы определить наиболее адекватную терапию, в том числе и с учетом исходных данных МСО.