Классификация желчекаменных болезней

21.07.2016
За период изучения проблемы холелитиаза было предложено множество различных классификаций желчнокаменной болезни. Однако они были либо слишком сложны, либо мало соответствовали клиническим требованиям, так как начинались, как правило, со стадии уже сформировавшихся желчных камней. Последние десятилетия прошлого века ознаменовались серьезными успехами в изучении процессов билиарного литогенеза, что позволило разработать современные классификации желчнокаменной болезни, главное достоинство которых — выделение предкаменных стадий заболевания. В связи с этим заслуживают внимания лишь несколько классификаций, учитывающих достижения научных исследований.

В 1974 г. D. Small выделил 5 стадий в течение ЖКБ.

I стадия — генетические, биохимические и метаболические дефекты, приводящие к перенасыщению желчи холестерином.

II стадия — химическая. При биохимическом исследовании определяются признаки литогенной желчи.

III стадия — физическая. Образуются кристаллы холестерина.

IV стадия — рост кристаллов и формирование холестериновых камней.

V стадия наличие клинических симптомов холелитиаза.

Классификация не получила распространения в клинике ввиду сложности определения начальных стадий заболевания.

В 1982 г. Х.Х. Мансуров предложил более удобную для клиники классификацию ЖКБ, выделив в ней 3 стадии:

1. Физико-химическая стадия (секреция литогенной желчи, формирование микролитов).

2. Биохимические изменения, характерные для I стадии, формирование камней.

3. Клинические проявления и осложнения.

Согласно этой классификации, для диагностики начальной стадии ЖКБ требуется дуоденальное зондирование и биохимическое исследование желчи, что также сдерживало ее применение в широкой клинической практике.

В 2000 г. С.А. Дадвани и соавт. предложили следующие клинические формы ЖКБ:

1. Латентная форма (камненосительство).

2. Первично-хронический холецистит.

3. Печеночная (желчная) колика.

4. Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.

5. Хронический резидуальный холецистит.

6. Прочие формы (стенокардическая, синдром Сейнта).

Эта классификация позволяла определить особенности клинического течения ЖКБ на стадии сформировавшихся желчных камней, но не нацеливала врача на выявление начальных стадий заболевания.

Успехи в изучении билиарного литогенеза позволили разработать методы консервативного лечения ЖКБ, а внедрение в широкую практику аппаратов ультразвуковой диагностики дали возможность диагностировать болезнь на начальной, предкаменной стадии.

Эти факты послужили основой для разработки новой классификации ЖКБ. Клинический опыт, накопленный в отделе патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, позволил разработать и предложить современный вариант классификации ЖКБ, и которой выделены 4 стадии болезни.

Классификация ЖКБ (ЦНИИГ)

I стадия — начальная, или предкаменная:

А. Густая неоднородная желчь.

Б. Формирование билиарного сладжа:

• с наличием микролитов;

• с наличием замазкообразной желчи;

• сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия — формирование желчных камней:

A. По локализации:

• в желчном пузыре:

• в общем желчном протоке;

• в печеночных протоках,

Б. По количеству конкрементов:

• одиночные;

• многочисленные.

B. Ho составу:

• холестериновые;

• пигментные;

• смешанные.

Г. По клиническому течению:

• латентное течение;

• с клиническими симптомами:

— болевая форма с типичной желчной коликой;

— диспептическая форма; под маской других заболеваний.

III стадия — хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.

IV стадия — осложнения.

Классификация обсуждена на III съезде Научного общества гастроэнтерологов России и рекомендована для применения в клинике.

В классификации впервые по макроскопическим изменениям в желчи, определяемым с помощью УЗИ, а не по данным биохимического исследования, выделена начальная (предкаменная) стадия ЖКБ. Нa этой стадии изменения в структуре желчи по данным УЗИ могут быть в виде густой и неоднородной желчи или в виде различных вариантов билиарного сладжа (БС).

Подобное деление предполагает не только различные пути билиарного литогенеза, но и разные терапевтические подходы. Следует отметить, что проблема БC разработана недостаточно, в то же время практическая значимость его велика.

Термин «билиарный сладж» впервые появился в 70-е годы в англоязычной литературе (sludge) и в переводе означает грязь, муть, ил. К сожалению, адекватного эквивалента в русском языке, который мог бы быть использован в отечественной литературе, не найдено, что способствовало заимствованию этого термина в оригинальной транскрипции. Термином БС обозначают любую неоднородность желчи при эхографическом исследовании. Однако специалистам ультразвуковой диагностики хорошо известно, что эхографическая картина измененной желчи весьма разнообразна.
Классификация желчекаменных болезней

При этом могут быть: взвешенный осадок мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня жидкость—жидкость (более эхогенная часть желчи в области задней стенки желчного пузыря с ее последующим смешением при изменении положения тела больного); образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря (рис. 12.3), требующих дифференциальный диагностики с опухолевидным образованием; тотальное повышение эхогенности желчи, по плотности равнозначное изображению паренхимы печени (замазкообразная желчь).

С практической точки зрения целесоообразно выделять 3 основных варианта БС, как имеющих наиболее четкую эхографическую картину:

1. Микролитиаз (рис. 12.4) — взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных. единичных или многочисленных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, визуализируемых после изменения положения тела пациента.

2. Замазкообразная желчь (рис. 12.5) — эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых, не дающих акустической тени или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.

3. Сочетание замазкообразной желчи с микролитами (рис. 12.6). При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.
Классификация желчекаменных болезней

Пo нашим данным, наиболее часто встречается БC в виде взвеси гиперэхогенных частиц (76,1%), в то время как частота остальных вариантов не превышает 10-12%.

Следует отметить, что отношение к БС неоднозначное. В литературе дискутируется вопрос, является ли БС предстадией формирования желчных камней?

Одним из важных аргументов, позволяющих расценивать БС как начальную стадию формирования желчных камней, является тот факт, что со временем у некоторых больных с БС образуются конкременты. Немаловажен и тот факт, что в 30-60% случаев наблюдается персистенция БС, когда он исчезает и появляется вновь. Последнее обстоятельство позволяет, с одной стороны, утверждать обратимость ЖКБ на ранних стадиях, с другой — вследствие БC создается достаточно большой «резерв» для формирования в последующем желчных камней.

В этом плане характерно исследование P.L. de la Porte и соавт., которые изучили состав билиарного сладжа (холестерин, билирубин, муцин, IgA, аминопептидазы и др.) у больных с холестериновыми и смешанными камнями желчного пузыря и состав билиарного сладжа без камней. Содержание холестерина, пигментов, муцина и других белков были сходны в отцентрифугированном осадке желчи больных с билиарным сладжем и больных с холестериновыми или смешанными камнями. Это дает основание утверждать, что билиарный сладж представляет раннюю стадию желчнокаменной болезни.
Классификация желчекаменных болезней

Причины образования той или иной формы БС на сегодняшний день неизвестны, как и причины образования единичного камня и многочисленных конкрементов. Однако факторы, способствующие формированию БС, те же, что и при холецистолигиазе: перенасыщение желчи холестерином, снижение сократительной функции желчного пузыря и нарушение динамического равновесия между активностью пронуклеирующих и антинуклеирующих факторов.

В формировании БС можно выделить несколько этапов: перенасыщение желчи холестерином, нуклеация и преципитация кристаллов холестерина, агрегация кристаллов в микролиты и их рост вследствие продолжающейся кристаллизации. Нa всех этих этапах возможно ослабление или исчезновение факторов, способствующих прогрессированию процесса, а следовательно, реален и регресс БС.

Исследование биохимического состава желчи у пациентов с БС показывает, что различные показатели (содержание желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, муцина, билирубина, кальция, время нуклеации, индекс насыщения желчи холестерином, рН желчи и др.) изменены так же, как при сформировавшемся холецистолигиазе.

На скорость формирования БС влияет степень нарушения СФЖИ. При хорошей СФЖИ все агломерировавшие частицы выделяются в двенадцатиперстную кишку. Снижение СФЖП является результатом прямого воздействия холестерина на сарколеммную мембрану миоцита. In vitro амплитуда сокращения миоцитов, изолированных из только что извлеченного желчного пузыря у больных ЖКБ, в ответ на действие холецистокинина уменьшена до 10 рал, несмотря на увеличение мышечной массы стенки желчного пузыря в 2 раза. При БС также отмечается снижение СФЖП, хотя и менее выраженное, чем при холецистолитиазе.

Нa начальной стадии ЖКБ пол воздействием средств нормализации обмена холестерина и восстановления СФЖП (препараты желчных кислот, средства, усиливающие холерез и холецистокинез) удается в сравнительно короткие сроки (от 1 до 3 мес.) ликвидировать макроскопически видимые изменения в структуре желчи.

Выделение начальной стадии ЖКБ по данным УЗИ имеет важное значение для клиники, так как с помощью лекарственных препаратов появляется возможность предотвратить переход патологии в стадию формирования желчных камней.

Представленные классификационные признаки II стадии ЖКБ позволяют более четко определять показания к различным видам консервативной терапии или хирургическому лечению. В зависимости от локализации желчных камней, количества, размера, структуры и клинического течения холелитиаза устанавливаются показания к литолитической терапии (пероральной или чрескожной чреспеченочной), литотрипсии (экстракорпоральной или контактной), баллонной дилатации сфинктера Одди, папиллотомии, папиллосфинктеротомии, лапароскопической или открытой холецистэктомии.

Одним из важных критериев успеха консервативного лечения является точное определение структуры желчных камней. Исследованиями доказаны различные пути формирования холестериновых и пигментных камней. Консервативная терапия при наличии пигментных камней не разработана, в связи с чем они исключены из показаний к литолитической терапии. Следует отметить, что доля этих камней среди общего пула сравнительно небольшая и составляет 10-15%. В странах Европы, и России в том числе, в большинстве случаев (80-90%) встречаются холестериновые камни.
Классификация желчекаменных болезней

Несмотря на то что хронический калькулезный холецистит давно приобрел полное право па существование, местонахождение его в структуре болезней желчного пузыря остается не определенным. Чаще он фигурирует в классификациях холециститов, где выделяется хронический некалькулезный и калькулезный холецистит, или в виде самостоятельной нозологической формы вне связи с ЖКБ.

Существуют- две точки зрения па причины хронического калькулезного холецистита. Одна предполагает сначала хронический воспалительный процесс в желчном пузыре с последующим формированием в нем желчных камней. По другой точке зрения хронический холецистит является осложнением холецистолитиаза. He исключая возможности в отдельных случаях первичного хронического калькулезного холецистита, все же следует признать, что основной механизм развития калькулезного холецистита - присоединение воспаления в стенке желчного пузыря к существующему холецистолитиазу. Это стало обоснованием для выделения III стадии ЖКБ в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. Хронический воспалительный процесс в стенке желчного пузыря и «запущенные» процессы холелитиаза, усугубляя друг друга, неминуемо приводят к потере основных функций желчного пузыря и различным осложнениям. В связи с чем основным методом лечения на этой стадии является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний).

IV стадия финальный этап ЖКБ — присоединение различных осложнений.

Течение ЖКБ не всегда укладывается в указанную схему и включает последовательность всех перечисленных стадий патологического процесса. Например, осложнения болезни могут наблюдаться на любом этапе, в том числе и на первой стадии. Мы наблюдали случай, когда в течение 7 дней произошло отключение желчного пузыря вследствие закупорки пузырного протока быстро увеличивающимся сгустком замазкообразной желчи.

Согласно предложенной классификации могут быть сформулированы примерные варианты диагноза:

• желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция сфинктера Одди, билиарный панкреатит;

• желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение;

• желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик;

• желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит;

• желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), холедохолитиаз, механическая желтуха.