Клиническая картина желчекаменных болезней

21.07.2016
Диагностика ЖКБ, особенно па ранних ее стадиях, на основании клинических симптомов существенно затруднена. Ho данным Т.В. Вихровой, обследовавшей 376 больных с различными формами билиарного сладжа, наиболее характерными для этой патологии являются симптомы билиарной диспепсии (табл. 12.3).

Изолированно клиническая картина синдрома правого подреберья при БС встречается у 54% больных. Ощущение горечи во рту сопровождает БС у 4% больных, а сочетание боли в правом подреберье с ощущением горечи во рту встречается у 21% больных.

В 21% случаев БС не сопровождается какой-либо значимой клинической симптоматикой (рис. 12.7).
Клиническая картина желчекаменных болезней

При билиарном сладже в виде взвеси микролитов чаще отмечается боль в правом подреберье, в то время как при наличии замазкообразной желчи она обычно сочетается с ощущением горечи во рту (табл. 12.4). В 25% случаев при БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц и у 19% при наличии неоднородной желчи со сгустками боль отсутствует. В то же время у пациентов с замазкообразной желчью во всех случаях имеется клиническая симптоматика.

Таким образом, можно сделать заключение, что БС в желчном пузыре не имеет типичных клинических симптомов, тогда как клинические проявления в виде боли в правом подреберье и ощущения горечи во рту, изолированные или в сочетании друг с другом, позволяют заподозрить билиарный сладж.

Наблюдение за больными с различными вариантами билиарного сладжа позволило определить осложнения, к которым приводит длительное его существование (табл. 12.5).
Клиническая картина желчекаменных болезней

Клиническая картина ЖКБ на стадии сформировавшихся желчных камней при неосложненном ее течении также не специфична. Исключение составляет лишь желчная колика. Однако следует отметить, что около 80% больных ЖКБ на стадии холелитиаза не предъявляют клинически значимых жалоб, не обращаются к врачу, в связи с чем желчные камни в большинстве случаев — случайная находка. В ряде случаев заболевание сопровождается различными диспептическими расстройствами, а примерно 60% больных жалуются на вздутие живота, запор, реже диарею. У 25-30% ЖКБ сочетается с болезнями гастродуоденальной зоны (гастрит, дуоденит, эрозивно-язвенные поражения) с соответствующей клинической симптоматикой.

Полиморфизм клинической картины при ЖКБ обусловлен различными причинами, как связанными, так и не связанными с основным заболеванием.

Причины полиморфизма клинических симптомов при ЖКБ, обусловленные билиарной патологией:

1. Дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

2. Патологические изменения в стенке желчного пузыря (воспаление, холе-стороз, абсцесс, опухоли и др.).

3. Структурные изменения в пузырной желчи (микролиты, замазкообразная желчь).

4. Размер конкрементов (мелкие, средние или крупные) и их количество (одиночные или многочисленные) в желчном пузыре.

5. Нарушение оттока желчи по общему желчному протоку (стриктура, стеноз, сгустки замазкообразной желчи, конкременты, билиарный панкреатит и др.).

В формирование клинической симптоматики при ЖКБ существенную ленту могут вносить нарушения вегетативной нервной регуляции на различных ее уровнях. Примерно у 50% больных ЖКБ наблюдаются клинические симптомы невроза, при этом у 44% высокий уровень невротизации сохраняется и после холецистэктомии.

Классический клинический симптом ЖКБ — желчная колика. Приступы ее обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Иногда приступы возникают ночью. В ряде случаев они не связаны с приемом пищи.

Причиной боли при желчной колике является механическое раздражение камнем стенки желчного пузыря или желчных протоков, перерастяжение их стенок в результате повышения внутрипузырного или протокового давления, рефлекторный спазм гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчных путей.

В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики:

• сильная боль продолжительностью от 15 мин до 5 ч;

• локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;

• больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов;

• боль возникает чаще всего вечером или ночью;

• боль рецидивирует с различными интервалами.

ЖКБ может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.

Пo клиническому течению выделяют ЖКБ:

• латентной формы,

• диспептической формы,

• с типичной желчной коликой,

• под маской других болезней.

Причины клинических симптомов, а также темпы прогрессирования ЖКБ неизвестны. Динамическое наблюдение за больными ЖКБ позволяет выделить 3 основных клинических варианта ее течения: стабильное, транзиторное и прогрессирующее. Поданным А.В. Гордиенко, прогрессирующее течение с единичными эпизодами билиарной боли отмечается только у 0,5% больных. Среди них преобладают пациенты старшего возраста с атеросклеротическим поражением сосудов внутренних органов. Исследование внутрипеченочного кровотока показывает, что скорость кровотока в воротной вене у этих больных достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы или среди пациентов со стабильным или транзиторным течением болезни. В связи с этим снижение скоростных показателей доплеровских кривых печеночного кровотока у больных с холецистолитиазом можно рассматривать как предиктор прогрессирующего течения заболевания. В то же время снижение массы тела на 15-20% от исходной, маложирная диета и оптимальный режим физической нагрузки в 82,3% случаев способствуют трансформации прогрессирующего течения холецистолитиаза в латентное.

Естественное течение ЖКБ. Изучение естественного течения желчнокаменной болезни имеет принципиальный характер и позволяет обосновать тактику ведения больных с различными вариантами клинического течения. Однако достоверность оценки естественного течения ЖКБ затруднена следующими обстоятельствами:

• описание естественного течения начинается не с начальной стадии, а со стадии уже сформировавшегося холелитиаза;

• отсутствуют достоверные эпидемиологические исследования в больших популяционных группах, свидетельствующие о естественном течении желчнокаменной болезни и зависимости от количества, размера желчных камней, их локализации, стадии болезни и других факторов.

Естественное течение билиарного сладжа. Наблюдения за естественным течением билиарного сладжа показывают, что со временем у 8-20% больных образуются конкременты, у 18-70% БС спонтанно исчезает и повторно не формируется, в 30-60% случаев наблюдается ею персистеиция. Однако исчезновение БС при УЗИ отнюдь не означает нормализации химического состава желчи, который претерпевает, видимо, те же изменения, что и при холецислолитиазе. Как известно, рост желчного конкремента протекает не непрерывно, а дискретно с периодами активного роста, стагнации и частичного растворения.

По данным Т.В. Вихровой, наблюдавшей естественное течение БС на протяжении года, в 36,7% случаев за время наблюдения не отмечено динамики в эхографической картине желчного пузыря и его содержимого. В 10% случаев в срок 3-6 мес. произошло спонтанное исчезновение БС. а в 53.3% случаев отмечена отрицательная динамика в эхографической картине. У 6 человек этой группы (20%) возникли клинические симптомы билиарной диспепсии, отсутствовавшие ранее, у 2 пациентов (6,7%) выявлены эхографические признаки формирующегося холестероза желчного пузыря, а у одной пациентки с БС в виде замазкообразной желчи образовался конкремент.

О.П. Царькова и соавт. наблюдали в течение 2 лет 80 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. Исчезновение БС отмечено у 54, персистенция у 8, а у 18 сформировались желчные камни. Болес быстрое формирование желчных камней у детей по сравнению со взрослыми, вероятно, обусловлено частой в детском возрасте различной врожденной или приобретенной деформацией желчного пузыря, нарушающей его опорожнение.

Таким образом, исход естественного течения БС может быть различным, при этом возможно как спонтанное исчезновение БС, так и формирование желчных конкрементов. Кроме того, у ряда пациентов может развиваться клиническая симптоматика в виде билиарной диспепсии, отсутствовавшая ранее.

Несмотря на то что прогноз при билиарном сладже, как правило, благоприятный, появление клинической симптоматики, вероятность осложнений (отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит и др.), формирование желчных конкрементов представляют достаточные основания для адекватной терапии и динамического наблюдения за больными.

Естественное течение холецистолитиаза. Внедрение в клиническую практику ультразвукового метода исследования показало, что у значительного числа больных желчнокаменная болезнь протекает латентно и камни обнаруживаются при обследовании пациентов по другому поводу, не связанному с холепистолитиазом. Эго породило споры в отношении определения тактики веления этих больных. Часть исследователей при бессимптомном течении болезни предлагает консервативную тактику, другие — оперативное лечение. Решение этой важной клинической задачи затрагивает интересы огромного числа больных, если учесть, что примерно 10% взрослого населения страдает желчнокаменной болезнью и у около 80% из них она бессимптомна.

За прошедшие 20 лет но мере накопления данных о естественном течении желчнокаменной болезни изменялась и тактика ведения пациентов с, бессимптомным холецистолитиазом. При этом основным критерием определения показаний к оперативному лечению была желчная колика или осложнения болезни.

Принципиальный вопрос в изучении естественного течения желчнокаменной болезни — определение времени с момента образования камней до начала клинических проявлений, что позволяет в определенной степени прогнозировать период «спокойного» течения недуга. Определение «возраста» желчных камней по радиоактивному углероду показало, что от момента их образования до клинических проявлений, послуживших показанием к холецистэктомии, проходит примерно 12 лет.

Причиной боли при бессимптомном камненосительстве могут быть как билиарные дисфункции, так и непосредственно холецистолитиаз. До тех пор пока камни не сместятся в шейку желчного пузыря или в общий желчный проток, они клинически не проявляются. Перемещение камня в шейку желчного пузыря может не только вызвать приступ желчной колики, но и обтурацию пузырного протока. Застой желчи в желчном пузыре и присоединение вторичной инфекции способствуют развитию острого или хронического холецистита. Острый холецистит может постепенно разрешиться либо осложниться гангреной, перфорацией или эмпиемой желчного пузыря.

Несмотря на то что и 20 лет назад основным методом лечения ЖКБ была холецистэктомия, отношение к так называемой профилактической операции при бессимптомном камненосительстве было сдержанным и обосновывалось накопленными к тому времени данными клинических наблюдений (рис. 12.8).
Клиническая картина желчекаменных болезней

В одном исследовании за 5 лет наблюдения «немые» камни клинически проявились лишь у 10% больных, а холецистэктомия выполнена только у 5%. За 6 лет после установления диагноза были прооперированы 50% больных с симптомами желчнокаменной болезни. Объяснение этого факта отчасти связано с тем, что в тот период времени проводилась в основном открытая холецистэктомия, более травматичная по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. В связи с этим больные до определенного периода предпочитали терпеть неудобства, связанные с камнями желчного пузыря.

Кроме того, существовало мнение, что с возрастом риск клинических симптомов уменьшается и эти пациенты подлежат лишь динамическому наблюдению. Так, по мнению У. Лейшнера, «немые» камни требуют оперативного лечения только в следующих случаях:

• повышенный риск рака желчного пузыря (наличие «фарфорового» желчного пузыря, одиночных камней диаметром более 3 см);

• предстоящее длительное пребывание в местах, где отсутствует квалифицированная медицинская помощь.

Последними исследованиями установлено, что бессимптомное течение ЖКБ весьма условно. Интерес в этом плане представляют данные Фальк-симпозиума, состоявшегося в январе 2004 г. во Фрайбурге (Фальк-симпозиум №139), где было показано, что бессимптомное течение ЖКБ скорее исключение, чем правило. Ho данным последних зарубежных исследований, примерно только шестая часть больных действительно не имеют жалоб. При тщательном расспросе у значительного числа пациентов удается выявить жалобы диспептического характера, существенно снижающие качество их жизни. Одной из причин подобных жалоб является билиарная недостаточность, коррекция которой с помощью урсодеоксихолевой кислоты позволяет не только устранить симптомы билиарной диспепсии, но и при наличии желчной колики уменьшить их количество в 2 раза, а число осложнений ЖКБ примерно у 66% пациентов.

Кроме того, недавними исследованиями было показано, что после 10 лет бессимптомного камненосительства у 10-25% больных возникает желчная колика, а в последующем и различные осложнения.

В обобщенном виде течение желчнокаменной болезни с холецистолитиазом представлено на рис. 12.9.
Клиническая картина желчекаменных болезней

При анализе 1122 историй болезни пациентов, находившихся на обследовании и лечении в отделении патологии желчных путей Центрального НИИ гастроэнтерологии, нами установлено, что ЖКБ встречается в любом возрасте, однако своего ника достигает в возрастном периоде 55-70 лет (рис. 12.10) — в периоде с наиболее выраженной полиморбидностью, резко повышающей операционный риск.

В связи с этим у значительной категории больных в этом возрасте операция по поводу ЖКБ может быть выполнена только по жизненным показаниям. По нашим данным, у больных ЖКБ в возрасте 50-59 лет число таких пациентов составило лишь 5%, в возрасте 60-69 лет — 17%, а старше 70 лет — 39%. Эти факты позволили усомниться в целесообразности выжидательной тактики при латентном течении ЖКБ. Поэтому на 5-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России (февраль, 2005) было принято специальное постановление, регламентирующее тактику ведения этих больных, в том числе и с так называемым бессимптомным течением ЖКБ (Приложение 12).

Согласно данным Л.А. Харитоновой и соавт., наблюдавших 456 детей с ЖКБ в возрасте от 1 месяца до 15 лет на протяжении 10 лет, бессимптомное камненосительство нельзя считать прогностически благоприятным, так как со временем у этих детей появляется абдоминальная боль, а хирургическое вмешательство даже с применением новых оперативных технологий далеко не всегда улучшает качество жизни детей с холелитиазом.

Эти данные послужили толчком для изменения длительно существовавшего взгляда — рекомендовать выжидательную тактику при бессимптомном течении желчнокаменной болезни.

С наступлением эры лапароскопической холецистэктомии дискуссии относительно выбора оптимальной тактики ведения больных вспыхнули с новой силой. Учитывая тот факт, что лапароскопическая холецистэктомия — менее инвазивное оперативное вмешательство по сравнению с открытой холецистэктомией. стали постепенно расширяться показания к оперативному вмешательству и при латентном течении холецистолитиаза.
Клиническая картина желчекаменных болезней

Анализ литературы последних лет и собственный опыт ведения больных с бессимптомным камненосительством позволил предложить следующие показания для плановой лапароскопической холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве:

• возраст больного более 20 лет;

• конкременты желчного пузыря более 3 см в диаметре (особенно улиц, проживающих в географических областях с высокой распространенностью рака);

• конкременты желчного пузыря менее 3 мм, не поддающиеся консервативной терапии;

• хроническая облитерация пузырного протока;

• функционально неактивный желчный пузырь (КО менее 30% после консервативной терапии);

• «фарфоровый» желчный пузырь.

Вопрос о целесообразности плановой холецистэктомии при бессимптомном течении заболевания решается индивидуально с каждым больным. Холецистэктомия в целях профилактики рака желчного пузыря не должна применяться (кроме случаев «фарфорового» желчного пузыря), так как риск его развития меньше риска самой операции. Требует дальнейших уточнений и возможность колоректального рака после холецистэктомии.

Таким образом, в зависимости от особенностей естественного течения желчнокаменной болезни у конкретного больного определяется наиболее оптимальная тактика ведения, основой которой являются клиническая симптоматика и риск осложнений.