Желчнокаменная болезнь и сахарный диабет

21.07.2016
У больных сахарным диабетом старше 20 лет частота обнаружения камней в желчном пузыре достигает 30%, в го время как у лиц этого возраста в обшей популяции частота ЖКБ составляет 11,6%. Чаще страдают женщины, у которых в отличие от мужчин установлена ассоциация ЖКБ с инсулинорезистентностью и дисфункцией β-клеток. Выявлена положительная корреляция между длительностью заболевания сахарным диабетом и частотой формирования камней в желчном пузыре.

В.В. Цуканов и соавт., обследовав 70 больных сахарным диабетом типа 1 и 55 типа 2, холелитиаз выявили в 17,6% случаев. У лиц с ЖКБ и сахарным диабетом определялась достоверная прямая корреляция между содержанием липидов в сыворотке крови и насыщением желчи холестерином.

Высокая частота желчных камней у больных сахарным диабетом обусловлена 2-3-кратно повышенным риском холелитиаза по сравнению с другими заболеваниями. Это связано с тем, что у больных сахарным диабетом одновременно присутствуют два ведущих фактора, участвующих в патогенезе формирования холестериновых желчных камней, — секреция литогенной желчи и снижение сократительной функции желчного пузыря. В связи с этим темны образования желчных камней v больных сахарным диабетом достигают 3,56% ежегодно.

Еще в 1978 г. М.Р. de Lеon и соавт. показали, что больные сахарным диабетом, так же как и больные желчнокаменной болезнью, секретируют литогенную желчь, и па этом основании считали сахарный диабет и ЖКБ тесно связанными заболеваниями.

Механизм нарушения моторной функции желчного пузыря у больных сахарным диабетом еще полностью не раскрыт. Высказывается предположение, что это обусловлено нарушением нервной регуляции в связи с имеющейся у этих больных висцеральной нейропатией. Исследованиями выявлена положительная корреляция между степенью полинейропатии и нарушением сократительной функции желчного пузыря. Снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано также и с липоматозом его стенки, который часто бывает у больных сахарным диабетом с избыточной массой тела.

Исследования не подтверждают снижение уровня холецистокинина после желчегонного завтрака у больных сахарным диабетом. Однако у этих больных снижается чувствительность холецистокининовых рецепторов и их количество в стенке желчного пузыря. По данным X. Ding и соавт., экспрессия гена рецептора холецистокинина А у больных сахарным диабетом с холецистолитиазом была статистически достоверно меньше, чем у больных, имеющих только желчные камни. Эти результаты полностью коррелировали с изменением СФЖП у больных.

Течение сахарного диабета сопровождается многочисленными патологическими изменениями в организме. В частности, снижение СФЖП у больных сахарным диабетом может быть связано с нарушением кровообращения в стенке желчною пузыря.

Исследования показывают, что у больных сахарным диабетом с желчными камнями толщина стенки сосудов на поперечном срезе превышает таковую у больных ЖКБ (0,81 ± 0,09 мкм против 0,58 ±0,15 мкм, р < 0,01), а плотность стенки более высокая по сравнению с пациентами, имеющими только желчные конкременты. Просвет сосудов в желчном пузыре при сочетании сахарного диабета с холецистолитиазом значительно сужен по сравнению с диаметром сосудов больных ЖКБ (рис. 12.28). Утолщение артериол при сахарном диабете и, как следствие, их стеноз связаны с отложением в стенку сосудов PAS-позитивного материала (PAS-реакция — тест, позволяющий определить наличие в тканях гликопротеидов, полисахаридов, некоторых мукополисахаридов, гликолипидов и ряда жирных кислот).

У больных сахарным диабетом нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря является дополнительным фактором, способствующим снижению его сократительной функции.
Желчнокаменная болезнь и сахарный диабет

Течение холецистолитиаза у больных сахарным диабетом более латентно, чем при ЖКБ, протекающей самостоятельно. Учитывая высокую частоту бессимптомного камненосительства, целесообразно включать УЗИ печени и билиарного тракта в перечень исследований больным сахарным диабетом. Особенно это показано женщинам, страдающим ожирением.

Ультразвуковое исследование у больных сахарным диабетом визуализирует увеличенный желчный пузырь и снижение его сократительной функции. Эти нарушения обозначают как синдром диабетического нейрогенного желчного пузыря. Больные сахарным диабетом обычно имеют избыточную массу тела, поэтому при УЗИ печени у них отмечают гепатомегалию (4,1%), признаки жировой дистрофии (34,8%), сочетание стеатоза печени и гепатомегалии (в 17,4% случаев), а и крови повышенные уровни холестерина, триглицеридов, активности АсАТ, АдАТ, ГГТП.

Сочетание сахарного диабета с желчнокаменной болезнью легко осложняется острым калькулезным холециститом с высокой вероятностью в последующем септического состояния. У мужчин, страдающих сахарным диабетом, высок риск осложнения холенистолитиаза гангренозным холециститом. Это обусловлено тем, что газообразующие микроорганизмы, включая Е. coli и др., могут продуцировать газ в среде, содержащей сахар. Сахарный диабет не только способствует развитию газообразующих бактерий, но и усугубляет деструктивный процесс в желчном пузыре.

Холецистэктомия у больных сахарным диабетом в сочетании с холелитиазом сопровождается повышенным операционным риском.

В последние годы особую актуальность приобрела проблема метаболического синдрома и его сопряженность с различными заболеваниями органов пищеварения. Сахарный диабет типа 2 вместе с другими компонентами являются основными составляющими метаболического синдрома. Известно, что в основе развития сахарного диабета типа 2 лежат инсулинорезистентность периферических тканей и недостаточная секреция инсулина. Инсулинорезистентность часто наблюдается у лиц с ожирением, при других заболеваниях или нарушениях, входящих в понятие «метаболический синдром». Так, инсулинорезистентность имеет место у 58% больных с артериальной гипертонией, у 84% — с гипертриглицеридемией, у 42% — с гиперхолестеринемией, у 66% - с нарушенной толерантностью к глюкозе. Частота и выраженность инсулинорезистентности при ожирении возрастают с увеличением общей массы тела, особенно висцеральной жировой ткани. При метаболическом синдроме инсулинорезистентность обнаруживают в 95% случаев, что свидетельствует о ведущем значении инсулинорезистентности в его развитии и ее связующей роли между ожирением и сахарным диабетом типа 2. В связи с этим в рамках метаболического синдрома обсуждается роль сахарного диабета как одного из факторов риска холенистолитиаза. По данным N. Mendez-Sanchez и соавт., у 40% больных ЖКБ диагностирован метаболический синдром, в то время как в контрольной группе (больные без желчных камней) только в 17,2% случаев. Разработка стратегических вопросов. касающихся коррекции метаболических нарушений, открывает широкие перспективы первичной профилактики холелитиаза.