Желчнокаменная болезнь и билиарный панкреатит

21.07.2016
Среди заболеваний сострой абдоминальной патологией панкреатит занимает 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита. Билиарная патология - наиболее частая причина острого и обострения хронического панкреатита. Из всей патологии билиарного тракта основной причиной билиарного панкреатита является желчнокаменная болезнь. Частота билиарного панкреатита у больных желчнокаменной болезнью, по разным источникам, составляет 25-90% и более.

Причины формирования билиарного панкреатита. Причинно-следственные взаимоотношения между ЖКБ и панкреатитом общеизвестны. Ведущим фактором в патогенезе билиарного панкреатита является повышение давления в протоковой системе желчных путей, которое может быть обусловлено как функциональной, так и органической патологией, сопровождающей течение ЖКБ.

Билиарные дисфункции, в частности сфинктера Одди, являются неотъемлемым атрибутом ЖКБ. Функциональные нарушения при билиарной дисфункции сфинктера Одди по III типу способствуют развитию билиопанкреатического рефлюкса в результате разницы давления в общем желчном и панкреатическом протоках. Даже при небольшой билиарной гипертензии сфинктер панкреатического протока не способен предохранять протоковую систему поджелудочной железы от патологического рефлюкса. Именно желчный рефлюктат является основным патогенетическим фактором острого и обострения хронического панкреатита.

При ЖКБ конкременты из желчного пузыря или общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, также могут служить причиной острого панкреатита. Характер клинических проявлений и степень функциональных нарушений поджелудочной железы при этом могут существенно различаться. В случае быстрого прохождения камня в двенадцатиперстную кишку воспалительные явления в поджелудочной железе достаточно быстро стихают. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита нарастают. Развивающийся вокруг камня спазм гладкой мускулатуры усугубляет степень билиарной гипертензии и, как следствие, течение панкреатита. Нередко и таких случаях появляются признаки механической желтухи, причина которой имеет двоякий характер — за счет нарушения проходимости вследствие обтурации камнем протоковой системы и сдавления общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

В последние годы все большую роль в развитии хронического панкреатита отводят билиарному сладжу. В результате дестабилизации физико-химического состояния желчи происходит преципитация ее основных компонентов и формирование билиарного сладжа в желчном пузыре. Важным фактором, способствующим персистенции билиарного сладжа, является дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Постоянный пассаж билиарного сладжа по желчным путям приводит к повреждению слизистой оболочки главным образом в области сфинктера Одди. Травматизация слизистой оболочки происходит микролитами, составляющими основную часть билиарного сладжа. В результате этого вначале развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, а в последующем формируется стенозирующий папиллит.

Благоприятные условия для рефлюкса при дисфункции сфинктера Одди возникают при высоком соединении общего желчного и панкреатического протоков или аномалиях их слияния (подробнее см. главу 8). Риск панкреатита значительно выше у пациентов с длинным и широким общим желчным протоком, диаметром дистального отдела панкреатического протока более 2,5 мм, а также при наличии кист в общем желчном протоке.

Несмотря на большое количество опубликованных работ, свидетельствующих о влиянии билиарного сладжа на дисфункцию сфинктера Одди, отдельные авторы высказывают мнение, что микролитиаз не играет существенной роли в дисфункции сфинктера большого дуоденального сосочка.

Учитывая тесную связь между билиарным сладжем и развитием острого панкреатита, принято считать, что диагноз идиопатического панкреатита может быть поставлен только после исключения микролитиаза у пациента. Частота БС у больных с так называемым идиопатическим панкреатитом составляет 30-75%. При исследовании желчи в течение первых суток от начала панкреатической атаки частота обнаружения БС достигает 80%.

Патогенез и морфогенез. Главным механизмом формирования билиарного панкреатита является задержка желчи в протоках поджелудочной железы, где происходит ее взаимодействие с панкреатическими ферментами и бактериями, что ведет к высвобождению связанных желчных кислот, повреждающих защитный барьер протоковой системы с поражением паренхимы органа.

Хронический панкреатит билиарной этиологии проявляется липидно-жировой дегенерацией паренхимы поджелудочной железы, дистрофией ацинарных клеток при сохранении способности к синтезу ферментов, нарушением выделения секрета в протоковую систему органа. На этом фоне происходит застой, кистозное расширение цептроацинозпых протоков, повышенное накопление гранул энзимогена в ацинарных клетках с последующим угнетением синтеза ферментов, атрофией ацинарных клеток, метаплазией, склерозом и липоматозом протоковой системы поджелудочной железы.

Клиническое течение желчнокаменной болезни, осложненной билиарным панкреатитом. Клинические признаки обострения билиарного панкреатита характеризуются болью в эпигастрии с иррадиацией в спину, правое или левое подреберье. Боль может быть связана с перееданием, приемом острой, жирной, жареной пищи или возникать спонтанно ночью. В период приступа возможна умеренная лихорадка. Из диспептических расстройств наиболее часто встречаются тошнота, рвота, а также горечь во рту. Выраженная клиническая картина острого панкреатита развивается при ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка с нарушением оттока панкреатического секрета и присоединением клинических симптомов механической желтухи.

При обострении хронического билиарнозависимого панкреатита нами не отмечено одновременного ухудшения течения желчнокаменной болезни или ее осложнений. В связи с этим, как правило, не требовалось какой-либо дополнительной медикаментозной коррекции.

Диагностика комплексная и включает в себя анализ жалоб, данных анамнеза, объективное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, при биохимическом исследовании — изменение функциональных проб печени: повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГГП, а также сывороточной амилазы и липазы. Следует отметить, что изменения печеночных функциональных тестов при билиарном панкреатите более выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой этиологии. Наиболее ранним проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы служит наличие эластазы в кале в сочетании со стеатореей, нейтральным жиром и мылами.

Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ. Визуализируют конкременты и/или различные варианты билиарного сладжа в желчном пузыре и общем желчном протоке. Следует отметить, что чувствительность и специфичность трансабдоминальной ультрасонографии в определении патологии общего желчного протока не превышает 60%. В случае плохой визуализации общего желчного протока при трансабдоминальной ультрасонографии применяют эндоскопическое УЗИ. Oбщей желчный проток может быть нормальных размеров, расширение его происходит при ущемлении камня в терминальном от деле или ампуле большого дуоденального сосочка. Вирсунгов проток нормальных размеров или умеренно расширен. Изменения в паренхиме поджелудочной железы зависят от стадии процесса. На ранних этапах изменений в поджелудочной железе выявить не удается. В дальнейшем при УЗИ определяется неоднородность структуры поджелудочной железы, неровность ее контуров. При обострении панкреатита — ультразвуковые признаки отека поджелудочной железы.

Для определения проходимости желчных путей показана динамическая холесцинтиграфия, которая позволяет проследить весь процесс перераспределения желчи в билиарной системе, время поступления ее в двенадцатиперстную кишку, а также дать оценку функциональному состоянию печени.

ЭРХПГ позволяет находить патологические изменения в большом дуоденальном сосочке, общем желчном и панкреатическом протоках. При необходимости во время исследования одновременно выполняется папиллотомия или папиллосфинктеротомия. Следует отметить, что ЭРХПГ неэффективна при наличии в общем желчном протоке конкрементов менее 5 мм в диаметре, замазкообразной желчи. У 33% пациентов исследование может вызвать обострение панкреатита. При наличии стенозирующего папиллита или билиарных стриктур во время ЭРХПГ восстанавливают желчеотток с помощью сфинктеротомии или стентирования. Эндоскопическое дренирование с помощью стентов даст хорошие ближайшие результаты, однако у пациентов с кальцификатами головки поджелудочной железы эффективность его в 17 раз ниже.

В последнее время в клиническую практику внедряется магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, позволяющая одновременно оценить состояние желчных и панкреатического протоков.

При ЭГДС оцениваются изменения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, в особенности околососочковой зоны и непосредственно большого дуоденального сосочка.

Чрескожная чреспеченочная холангиография применяется в случаях неинформативности других методов визуализации и невозможности выполнения ЭРХПГ.

Для адекватной кислотосупрессивной терапии и определения продолжительности курса лечения показана компьютерная рН-метрия желудка.

Предложены различные критерии для прогнозирования тяжести панкреатита. Наиболее широко используется система, основывающаяся на критериях Ренсона.

Лечение. Важную роль в лечении больных панкреатитом играет диетотерапия. Строгое соблюдение диеты приводит к снижению функциональной нагрузки на желчный пузырь и сфинктерный аппарат желчных путей, создает условия для максимального функционального покоя поджелудочной железе. При выраженном. обострении в первые 3 дня пациенту назначается полный голод и щелочные минеральные воды без газа. В дальнейшем переходят на диету № 5.

Из рациона исключаются мясные, рыбные, костные бульоны, копчености, грибы, цельное молоко, мед. варенье, сдобное тесто, кондитерские изделия, шоколад, кофе, какао, мороженое, бобовые, капуста, редис, лук, чеснок, редька, перец, горчица, уксус, кислые фруктовые и овощные соки, газированные напитки, тугоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной), спиртные напитки, пиво, квас, острая, жареная, богатая холестерином пища.

Разрешаются вегетарианские овощные, крупяные супы, отварное и паровое мясо (курица, кролик, телятина, рыба нежирных сортов). Творог - свежий натуральный или запеченный в виде пудинга, неострые (мягкие) сыры нежирных (до 30%) сортов, нежирная (до 10%) сметана, кефир. Каша на воде из риса, овсяной, гречневой, перловой, пшеничной крупы, хорошо разваренная, овощное пюре из картофеля, тыквы, моркови, кабачков, свеклы, запеченные или отварные овощи, яблоки печеные или сырые протертые некислых сортов, желе, мусс из соков, компот. Хлеб белый вчерашней выпечки или подсушенный, печенье без сдобы. Полезны растительные жиры, пшеничные отруби. Возможно использование сбалансированных смесей, не требующих панкреатических ферментом. Питание должно быть частым и дробным.

Медикаментозная терапия не отличается от лечения других форм панкреатита и должна преследовать следующие цели:

1. Купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально-органного в мультиорганный — распространенный.

2. Купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита в целях предотвращения развития «хирургических» осложнении при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе.

3. Стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя поджелудочной железе с постепенным выходом ее на функциональную нагрузку.

4. Лечение осложнений острого периода — несостоятельности внешне-и внутрисекреторной функций поджелудочной железы.

5. Лечение хирургических осложнений и предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе.

6. Реабилитация больных хроническим панкреатитом.

Основной причиной боли при билиарном панкреатите является гипертензия в протоковой системе. При этом боль может быть купирована мероприятиями, направленными на снижение давления в протоках и уменьшение отека и воспалительной инфильтрации поджелудочной железы, без применения анальгетиков.

Для купирования боли рекомендуется голодание в течение 3-5 дней, но показаниям — парентеральное питание. Объем принимаемой жидкости должен обеспечивать потребности организма (1,5-2 л). При гастро- и дуоденостазе показана постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.

Для подавления секреции поджелудочной железы назначают ранитидин. фамотидин, омепразол, октреотид (сандостатин).

Лечение целесообразно начинать с применения октреотида по 100 мкг 3 раза в сутки подкожно. Средний курс лечения составляет 5 дней. Препарат является эффективным средством, направленным на уменьшение давления в протоковой системе поджелудочной железы, так как не только подавляет ее функциональную активность, но и оказывает угнетающее действие на уровень желудочной секреции в результате подавлении секреции гастрина. При недостаточном клиническом эффекте и слабой динамике обратного развития процесса суточную дозу препарата увеличивают до 600 мкг (по 200 мкг через каждые 8 ч), а продолжительность курса лечения определяют в зависимости от распространенности патологического процесса, вовлечения клетчатки забрюшинного пространства, тяжести состояния больного.

Уменьшают тяжесть течения панкреатита низкомолекулярные гепарины, гепариноиды, трентал, реонолиглюкин и др. Эффект обусловлен за счет улучшения микроциркуляции, а в 70% случаев и рассасывания микротромбов. Следует иметь в виду и тот факт, что билиарная гипертензия и воспаление уменьшают доставку лекарственных средств в патологический очаг. В связи с этим гепаринизация низкомолекулярными гепаринами за счет улучшения микроциркуляции повышает эффективность лекарственной терапии. Для инактивирования в крови липазы применяют инфузии жировых эмульсий с гепарином. Имеются также указания, что гепарин способен оказывать ингибирующее действие на панкреатическую амилазу. На этом основании для профилактики осложнений, связанных с ЭРХПГ или ЭПCT, рекомендуется введение низкомолекулярных гепаринов за 12 ч до процедуры. По данным авторов, осложнений геморрагического характера не отмечено.

При наличии феномена «уклонения ферментов» (выпот в брюшную или левую плевральную полость) дополнительно назначают антиферментные препараты (трасилол, контрикал).

Положительный эффект дает внутривенное введение ранитидина по 150 мг 3 раза в сутки или фамотидина по 40-80 мг 3 раза в сутки.

Для купирования боли применяют баралгин, дротаверин, папаверин, платифиллин, дюспаталин. При выраженной и резистентной боли — ненаркотические анальгетики (трамадол).

Ho показаниям — полиглюкин (декстран) 400 мл/сут, гемодез (павидон) 300 мл/сут, 10% раствор альбумина 100 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина внутривенно. При тяжелых атаках необходима коррекция гемодинамических нарушений, устранение эндотоксикоза. Инфузионная терапия включает неогемодез, полидез, желатиноль, мафусол в объеме до 25 мл/кг/сут.

Показаны антациды с высокой кислотонейтрализующей активностью — маалокс, ремагель, фосфалюгель через каждые 2-3 ч. Однако следует учитывать, что применение антацидов в высоких дозах уменьшает биодоступность целого ряда препаратов, например снижается абсорбция антибиотиков группы тетрациклина, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов и других препаратов, с которыми антациды образуют нерастворимые соединения.

Для создания длительного функционального покоя поджелудочной железе целесообразно в течение 3 мес. продолжать прием ингибиторов желудочной секреции. При этом препаратами выбора являются блокаторы протонной помпы, которые максимально и на длительный срок подавляют продукцию соляной кислоты, что приводит к снижению синтеза холенистокинина и секретина, обеспечивая тем самым необходимый функциональный покой поджелудочной железе. Рабепразол (париет) в меньшей степени, чем остальные блокаторы протонной помпы, метаболизирустся ферментами печени, что обусловливает более предсказуемое и стабильное действие этого препарата, а также практически отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами, метаболизирующимися через цитохром Р450. В связи с этим прием рабепразола более безопасен, биологически доступен, антисекреторный эффект более выражен и наступает быстрее, чем у остальных антисекреторных препаратов. В зависимости от динамики клинической симптоматики, ультразвуковой картины и лабораторных показателей дозу блокаторов желудочной секреции постепенно снижают, а затем но мерс расширения диеты отменяют.

По последним данным, у больных после холецистэктомии для купирования обострения билиарнозависимого панкреатита рекомендуется длительная (па протяжении 48 нед.) кислотосупрессивная терапия эзомепразолом (пентиум) — 40 мт/сут.

При наличии билиарного сладжа - литолитическая терапия препаратами урсодеоксихолевой или хенодеоксихолевой кислоты. Дозу подбирают в зависимости от массы тела. При билиарном сладже в виде взвеси микролитов покачано применение гепабене по 1-2 капсулы 3 раза в сутки в течение месяца. Препарат оказывает спазмолитическое влияние на сфинктер Одди, что улучшает желчоотток. Кроме того, гепабене увеличивает холерез и холецистокинез и тем самым способствует эвакуации билиарного сладжа из желчного пузыря. При необходимости курс лечения может быть продолжен до 3 мес.

Диету расширяют постепенно под прикрытием ферментных препаратов -креон, панцитрат, панкреатин.

Для профилактики холангита и абсцессов поджелудочной железы применяют антибиотики широкого спектра действия. Кроме того, антибактериальная терапия способствует восстановлению нарушенного при ЖКБ кишечного микробиоценоза, а также препятствует обострению хронического калькулезного холецистита. Показаны ципрофлоксацин (создаст высокую концентрацию в желчи), имиценем, цефуроксим, цефотаксим, ампиокс, сумамед и др. Ограничением для применения цефтриаксопа является образование билиарного сладжа при его приеме.

Следует также учитывать, что ряд антибактериальных препаратов токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы (тетрациклин, рифамиицин, изониазид, амфотерицин) Кроме того, развитию острого гепатита способствуют аминогликозидные антибиотики (стрептомицин, амикацин, рифамиицин); хронического гепатита — нитрофураны; паренхиматозно-канальцевого холестаза — полусинтетические и синтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, амоке идиллии, метициллин, карбенициллин, флуклоксациллин), макролиды (эритромицин, олеандомицин), сульфаниламиды. R отдельных случаях может развиваться внутрипротоковый холестаз, морфологическим субстратом которого является заполнение протоков и канальцев сгустками концентрированной желчи, содержащими билирубин, без воспалительной реакции в окружающих тканях.

У больных как ЖКБ, так и после холецистэктомии развивается синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке. Ho нашим данным, в группе больных, перенесших холецистэктомию, СИБР возникает в 58% случаев, а у больных с ЖКБ — в 28%. Полученные результаты можно объяснить тем, что после холецистэктомии меняется состав желчи, снижаются концентрация желчных кислот и бактерицидные свойства желчи, что способствует колонизации тонкой кишки патогенной и условно-патогенной микрофлорой [102].

По данным А.И. Пастухова, у больных с хроническим билиарнозависимым панкреатитом после холецистэктомии СИБР отмечен в 33% случаев. Haши исследования показывают, что наилучший клинический аффект в этих ситуациях дает рифаксимин (Альфа Нормикс) в суточной дозе 800-1200 мг.

Доза и длительность антибактериальной терапии определяются тяжестью состояния больного, лабораторными показателями и данными инструментальных методов исследования.

При дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей показаны гепабене, одестон, дюспаталин в обычных дозах.

При наличии холедохолитиаза - баллонная дилатация, папиллосфинктеротомия с извлечением камней. Восстановление оттока желчи и панкреатического сока — одно из главных и непременных условий терапии билиарного панкреатита.

В профилактике билиарного панкреатита важна адекватная терапия ЖКБ на ранних стадиях, а на стадии калькулезного холецистита — своевременная холецистэктомия.

Вариант консервативного лечения обострения билиарнозависимого хронического панкреатита: в 1-3-й день: голод, внутрь щелочные минеральные воды без газа и по показаниям парентеральное питание.

Полиферментные препараты (креон 10 000-25 000 ЕД внутрь 3-4 раза в день).

Блокаторы желудочной секреции внутривенно: фамотидин (квамател) 40-80 мг каждые 8 ч.

Внутривенно полиглюкин 400 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина; изотопический (0,9%) раствор хлорида натрия 500 мл/сут.

Парентерально (в зависимости от клинической ситуации) холинолитики (0.2% раствор платифиллина до 6 мл/сут), анальгетики (50% раствор метамизола до 4 мл/сут. 0.25% раствор новокаина до 200 мл/сут), спазмолитики (раствор дротаверина до 8 мл/сут. или 2% раствор папаверина до 8 мл/сут, или баралгин до 15 мл/сут).

Антибактериальные препараты внутривенно: абактал (пефлоксацин) до 800 мг/сут или цефотаксим до 4 г/сут.

Литиферментные препараты при наличии феномена «уклонения» ферментов (5% раствор аминокапроновой кислоты 150-200 мл 5 дней).

При недостаточной эффективности терапии с 3-го дня назначается октреотид — 100 мкг 3 раза подкожно или внутривенно до 5 дней. У больных, лабильных к действию октреотида, возможен выраженный ингибирующий эффект с подавлением функциональной активности поджелудочной железы и выраженным метеоризмом и расстройством стула.

После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения в течение 2-3 нед. рекомендуется:

• дробное питание в рамках стола № 5 и 5п с ограничением животного жира;

• постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов с переходом па прием внутрь блокаторов желудочной секреции (рабепразол 20-40 мг утром натощак и вечером в 20.00, вечерний прием можно комбинировать или заменять на II2-гистаминовые блокаторы — фамотидин 40-80 мг), антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель по 1 мерной ложке 4 раза в день), спазмолитиков (дюспаталнп 400 мг/сут в 2 приема), холиполитиков (метацин 6-12 мг/сут в 2-3 приема или бусконан 60 мг/сут в 3 приема), синбиотиков (бифиформ по 1 капсуле 2 раза в сутки);

• назначение полиферментных препаратов (креон 1-2 капсулы 3 раза в сутки).

В дальнейшем после выписки из стационара проводится поддерживающая терапия полиферментными, спазмолитическими, антацидными препаратами, блокаторами желудочной секреции.