Особенности клинического течения желчнокаменной болезни в пожилом возрасте

21.07.2016
Анализ зарубежной литературы и собственных данных, основанных па изучении историй болезни 1122 больных ЖКБ, показывает, что заболевание встречается во всех возрастных группах, однако наиболее часто с возраста 38-40 лет, достигая пика к 60 годам. При этом с увеличением возраста уменьшается соотношение мужнин и женщин в сторону преобладания женщин с последующим нивелированием половых различий к 75 годам.

В пожилом и старческом возрасте для ЖКБ более характерен диспептический синдром (в 62,5 и 66% случаев соответственно), в то время как болевой синдром встречается значительно реже — в 29,5 и 31,4% случаев. В.В Ермаков, и соавт., наблюдавшие 103 больных ЖКБ различных возрастных групп, также установили, что клинические проявления заболевания имеют возрастные особенности — более чем у 33% лиц пожилого и старческого возраста отмечается относительно бессимптомное течение, а выраженность болевого и диспептического синдромов менее интенсивна.

Основным методом диагностики ЖКБ у пожилых является ультразвуковое исследование. Однако в этом возрасте визуализация желчного пузыря и особенно желчных протоков бывает значительно затруднена из-за метеоризма кишечника и избыточной массы тела. Для улучшения визуализации назначают па 3 дня прием ферментных препаратов по 1-2 драже 3 раза в день в сочетании с 2 таблетками активированного угля 3-4 раза в день. Хорошо зарекомендовал себя в этих ситуациях панкреофлат — комбинированный препарат, содержащий 170 мг панкреатина и 80 мг диметикона. Входящие в состав панкреатина ферменты улучшают переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке, адиметикон уменьшает газообразование.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, считающаяся «золотым стандартом» в обследовании внепеченочных желчных путей, улиц пожилого и старческого возраста не всегда выполнима из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Пo данным S.D. Johnston. и соавт., примерно у 25% больных во время ЭРХПГ отмечается ишемия миокарда, причем у 50% из них в анамнезе не было нарушений сердечного ритма и ЭКГ была в норме. Ишемия миокарда часто отмечалась после одновременно проводимой сфинктеротомии, продвижения корзины или баллона, замены стента. При этом в 10% случаев снижение интервала S-T во время исследования было значительным (≥2 мм). L. Fisher, и соавт. из 130 последовательно проведенных ЭРХПГ у 100 пациентов и выполненных одним эндоскопистом (возраст пациентов 18-93 года) отметили улиц старше 65 лет изменения на ЭКГ (ишемия, аритмия) в 24% случаев, а в 8% - повреждение миокарда.

Наш опыт обследования пожилых больных показывает, что методом выбора при подозрении на холедохолитиаз является эндоскопическая ультрасонография. При этом частота холедохолитиаза высока и достигает 94%.

Одна из особенностей клинического течения ЖКБ у пожилых — более частое сочетание с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. Так, в возрасте до 30 лет частота подобного сочетания составила 4,5%, в 30-39 лет - 8,4%, 40-49 лет - 24,6%. 50-59 лет - 25%, 60-69 лет - 25%. Однако в возрасте после 70 лет частота сочетания ЖКБ с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вновь уменьшается до 12.3%.

Сочетание ЖКБ с эрозивно-язвенными поражениями не только усугубляет течение обоих заболеваний, но и создает серьезные препятствия к литолитической терапии. Известно, что препараты хенодеоксихолевой кислоты в связи с их ульцерогенным эффектом противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Оперативное лечение этих больных представляет определенную опасность из-за наличия других сопутствующих заболеваний, резко повышающих операционный риск. Поэтому у значительной категории больных операция по поводу ЖКБ может быть проведена только по жизненным показаниям. По нашим данным, у больных ЖКБ в возрасте 50-59 лет частота холецистэктомии но жизненным показаниям составила лишь 5%, в то время как в возрасте 60-69 лет - 17%, а старше 70 лет - 39%.

До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности оперативного лечения при бессимптомном течении ЖКБ, в том числе и у лиц пожилого возраста. Анализ естественного течения ЖКБ у этих больных показывает, что примерно через 8-10 лет от момента обнаружения желчных камней начинается клиническая симптоматика, при этом вероятность осложнений ЖКБ увеличивается в год на 5% и более. Пo нашим данным, наибольшая частота осложнений при ЖКБ наблюдается в возрасте 60-69 лет. Несмотря на то что ЖКБ регистрируется во всех возрастных группах, как было указано выше, статистически значимый подъем заболевания отмечается начиная с 38-40 лет. С учетом начала заболевания и темпов прироста осложнений пик последних достигает максимума именно после 60 лет. Так, если частота полного заполнения желчного пузыря конкрементами с возраста 50 лет остается практически стабильной и не превышает двукратного по сравнению с возрастным периодом 20-29 лет, то частота отключения и сморщивания желчного пузыря имеет отчетливую возрастную тенденцию, достигая своего пика к 60-69 годам.

Аналогичная ситуация характерна и для гнойных осложнений ЖКБ (гнойный холангит, эмпиема и флегмона желчного пузыря) — в 2 раза чаще в возрасте 50-59 лет и 60 69 лет по сравнению с возрастным периодом 30-39 лет. При этом клиническая картина гнойных осложнений желчного пузыря — характерного внутрибрюшного абсцесса (боль, лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки) — у больных пожилого и старческого возраста носит стертый характер. При несоответствии клинических проявлений заболевания и выраженности воспаления в желчном пузыре отдельные авторы предлагают исследовать высушенную каплю желчи под микроскопом. При отсутствии обострения холецистита центральная зона дегидратированной капли желчи аморфна или имеет кристаллические включения в виде зерен, при обострении в центральной зоне появляются кристаллы в виде детритов, ветвящихся под углом 60 или 90°.

Частым осложнением ЖКБ в пожилом возрасте является механическая желтуха. Летальность, несмотря па совершенствование оперативной техники, успехи анестезиологии и интенсивной терапии, остается высокой, достигая 20-30%, а при печеночной недостаточности — 80%.

Одним из обязательных факторов билиарного литогенеза является перенасыщение желчи холестерином. Изучение липидного спектра у больных ЖКБ показало, что уровень общего холестерина имеет тенденцию к повышению после 40 лет. Однако в целом по возрастным группам повышение среднего уровня общего холестерина в сыворотке крови не столь значительное и составляет 5.8 ± 0,97 ммоль/л в возрасте 60-69 лет и 5,9 ± 0,83 ммоль/л в возрасте старше 70 лет.

Нарушение липидного обмена приводит к развитию целого ряда заболеваний, которые по сходству патогенеза объединяют в липидный дистресс-синдром. Одной из нозологических форм, входящих в этот синдром, является холестероз желчного пузыря. По нашим данным, ЖKБ у пожилых часто сочетается с холестерозом желчного пузыря, который характеризуется нарушением метаболизма холестерина и его депонированием в стенке пузыря. Частота сочетания ЖКБ и холестероза желчного пузыря по данным УЗИ составила 59% из 980 наблюдений, а по данным гистологического исследования операционного материала — 66% из 97 холецистэктомий, выполненных по поводу хронического калькулезного холецистита. При этом наиболее часто встречается сетчатая форма холестероза (88,9%), в возрасте 55-65 лет она в 5 раз чаще сочетается с ЖКБ по сравнению с возрастными группами до 35 лет.

Анализ частоты сочетания холецистолитиаза с различными вариантами билиарного сладжа в зависимости от возраста показывает, что начиная с 35 лет она постепенно возрастает, достигая пика в 55-65 лет. В отличие от молодых лиц у пожилых более часто встречается сочетание холецистолитиаза с замазкообразной желчью. Значение замазкообразной желчи определяется еще и тем фактом, что она самостоятельно, без холецистолитиаза, может приводить к серьезным осложнениям — отключению желчного пузыря и обтурации общего желчного протока с развитием механической желтухи, особенно при наличии стриктуры терминального отдела холедоха.

Нa основании вышеизложенного можно сделать следующее заключение:

1. В пожилом и старческом возрасте для ЖКБ характерен диспептический синдром, который встречается в 62,5 и 66% случаев соответственно, болевой синдром — значительно реже. — в 29,5 и 31,4%.

2. В связи с тем что в пожилом и старческом возрасте визуализация желчного пузыря и особенно желчных протоков часто бывает затруднена, а ЭРХПГ не всегда выполнима, методом выбора при подозрении на холедохолитиаз является эндоскопическая ультрасонография.

3. В пожилом и старческом возрасте течение ЖКБ более часто сопровождается осложнениями в виде отключенного желчного пузыря с его водянкой, эмпиемой и гнойным халангитом, а в 25% случаев отмечается сочетание с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

4. В пожилом и старческом возрасте холецистолитиаз чаще сочетается с билиарным сладжем в виде замазкообразной желчи.

Консервативная терапия ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста не всегда достигает желаемого эффекта, а оперативное лечение часто представляет высокую угрозу для жизни пациентов. Методами выбора являются наиболее щадящие операции, вплоть до минимальных, таких как, например, чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия.