Лечение желчнокаменной болезни на предкаменной стадии

21.07.2016
Возможность развития при билиарном сладже клинической симптоматики и осложнений, а у части больных формирование желчных конкрементов являются основанием для адекватной терапии и динамического наблюдения.

Формирование БС в желчном пузыре является косвенным признаком повышения литогенных свойств желчи. Исследования показывают, что по биохимическому составу желчи больные с БС представляют гетерогенную группу и соотношение холаты/холестерин может колебаться от 3,1 до 10,3. Участи пациентов холатохолестериновый коэффициент приближается к показателям больных с дисфункцией желчных путей (ДЖП), у ряда больных он мало отличается от такового при холецистолитиазе (рис. 12.29). Эти данные обосновывают необходимость проведения мероприятий, направленных на нормализацию биохимического состава желчи и ликвидацию билиарного сладжа.
Лечение желчнокаменной болезни на предкаменной стадии

Для оценки эффективности терапии при билиарном сладже применяют клинические и ультразвуковые критерии.

Клинические критерии эффективности терапии при билиарном сладже:

• положительная динамика: исчезновение симптомов; уменьшение частоты, интенсивности и продолжительности симптомов билиарной диспепсии;

• отсутствие динамит в клинической симптоматике;

• отрицательная динамика: наличие симптомов билиарной диспепсии, отсутствовавших ранее; усиление имевшихся ранее симптомов билиарной диспепсии, появление приступов по типу печеночной колики.

Ультразвуковое исследование — основной метод оценки эффективности терапии при билиарном сладже.

Ультразвуковые критерии эффективности терапии при билиарном сладже:

• положительная динамика: исчезновение БC; уменьшение количества взвеси гиперэхогенных частиц; уменьшение размеров сгустка и снижение эхогенности его структуры; нормализация или снижение эхогенности пузырной желчи;

• отсутствие динамики в эхографической картине;

• отрицательная динамика: увеличение количества взвеси гиперэхогенных частиц; увеличение размеров сгустка и повышение эхогенности его структуры; увеличение эхогенности пузырной желчи; появление признаков холестероза желчного пузыря или холецистита; формирование желчных конкрементов.

УЗИ выполняют до и сразу после терапии, а также через 3 мес. после лечения, в последующем через 6 мес.

Терапия препаратами УДХК (урсосан) и гепабене при различных формах билиарного сладжа. В зависимости от формы билиарного сладжа и состояния сократительной функции желчного пузыря применяют препараты УДХК или гепабене.

Терапия препаратами УДХК. Препараты УДХК (урсосан, урсофальк) назначают в стандартной суточной дозе 10 мг/кг однократно на ночь. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно бывает достаточно месячного курса лечения. При других формах курс лечения более длительный, но, как правило, не превышает 3 мес.

У больных с низким холатохолестериновым коэффициентом к лечению УДХК целесообразно добавить ХДХК, заменив 1/3 суточной дозы. Эго обосновано разным механизмом действия желчных кислот. УДХК тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает умеренное ингибирующее влияние на активность ГМГ-КоА-редуктазы и тем самым тормозит синтез холестерина, образует жидкие кристаллы с холестерином в перенасыщенной желчи. ХДХК оказывает более выраженное ингибирующее действие на активность ГМГ-KoA-редуктазы но сравнению с УДХК. в то же время умеренно подавляет синтез первичных желчных кислот за счет торможения холестерол-7α-гидроксилазы, осуществляющей их синтез. В связи с тем что эти желчные кислоты имеют отличающиеся точки приложения, комбинированное их применение может быть более эффективным, чем монотерапия каждым препаратом в отдельности.

По нашим данным, у всех пациентов г, различными формами БС был отмечен положи тельный клинический эффект. После 3-месячного курса терапии боль полностью купирована в 46,7% случаев. У остальных 53,3% больных отмечено уменьшение частоты, интенсивности и продолжительности эпизодов боли в нравом подреберье. Ранее беспокоившее ощущение горечи во рту полностью исчезло у всех пациентов, принимавших препараты УДХК. Отрицательной динамики в клинической картине или побочных эффектов на фоне приема УДХК (урсосан) не отмечено.

УЗИ после 3-месячного курса урсотерапии показало различную эффективность терапии в зависимости от формы билиарного сладжа (табл. 12.13).

Так, в группе больных с БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц в 33,4% случаев БС исчез, в 26,6% случаев отмечена положительная динамика, у остальных 40% эхографическая картина осталась прежней. У больных с эхонеоднородной желчью с наличием сгустков положительная динамика отмечена в 85,7% случаев. В 28,6% случаев БС исчез, в остальных случаях изменений эхографической картины не отмечено. В группе больных с БС в форме замазкообразной желчи полного ее исчезновения в течение 3-месячного курса терапии не произошло. однако положительная эхографическая динамика была отмечена в 87,5% случаев.
Лечение желчнокаменной болезни на предкаменной стадии

Результаты лечения препаратами УДХК в соответствии с критериями эффективности терапии представлены в табл. 12.14.
Лечение желчнокаменной болезни на предкаменной стадии

Таким образом, терапия препаратами УДХК эффективна у 73,4% больных с БС. При этом эффективность в группе больных с БС в форме ВГЧ составила 60%; при БС в форме ЭЖС — 85,7%; при БС в форме ЗЖ — 87,5%.

Терапия гепабене. Характеристика препарата.

Одна капсула гепабене содержит;

• экстракта травы дымянки лекарственной — 275 мг (в том числе фумарин — 4,13 мг);

• экстракта плодов расторопши пятнистой 70-100 мг (в том числе силимарин — 50 мг), что соответствует содержанию силибинина не менее 22 мг.

Экстракт дымянки лекарственной (Fumaria officinalis), содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, понижает тонус сфинктера Одди, облегчая поступление желчи в кишечник.

Экстракт плодов расторопши пятнистой (Fructus Silybi mariani) содержит силимарин — группу флавоноидных соединений, включающую изомеры: силибинин, силидианин и силикристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатонитов, нормализуя таким образом функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях.

Назначают гепабене по 1-2 капсуле 3 раза вдень, при выраженной боли добавляют 1 капсулу на ночь. Курс лечения — 1—3 мес.

Лечение гепабене по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 1 мес. боль полностью купировало у 56.7% больных, а у 13,3% отмечена положительная динамика. Ощущение горечи во рту исчезло у всех пациентов. Отрицательной динамики в клинической симптоматике или побочных эффектов на фоне терапии гепабене не отмечено.

Контрольное УЗИ показало, что при билиарном сладже в форме взвеси гиперэхогенных частиц по окончании курса терапии у 46,7% больных БС исчез, а в остальных случаях отмечена положительная динамика. В группе пациентов с БС в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков положительная эхографическая динамика отмечена в 70% случаев, а у 30% больных эхографическая картина желчи осталась прежней. В группе пациентов с БС в форме замазкообразной желчи при контрольном УЗИ положительной динамики не отмечено (табл. 12.15).
Лечение желчнокаменной болезни на предкаменной стадии

Проведен анализ результатов терапии гепабене в соответствии с клиническими и ультразвуковыми критериями эффективности (табл. 12.16).
Лечение желчнокаменной болезни на предкаменной стадии

Таким образом, лечение гепабене при билиарном сладже было эффективно у 73,3% больных. При этом эффективность в группе больных с БС в форме ВГЧ составила 100%; при БС в фирме ЭЖС — 70%; у больных с БС в форме ЗЖ терапия не дала заметного эффекта.

Изучение биохимических показателей пузырной желчи до и после курса терапии препаратами урсодеоксихолевой кислоты показало достоверное увеличение коэффициента холаты/холестерин (р < 0,002) и снижение ИНХ до контрольных величин (р < 0,05). У больных, получавших терапию препаратом гепабене, достоверных изменений в биохимических показателях пузырной желчи не произошло.

Следовательно, проведенные исследования позволяют заключить, что у пациентов с БС положительный терапевтический эффект достигается не только при назначении препаратов УДXK, но и при терапии гепабене. Отсутствие достоверных изменений в биохимическом составе пузырной желчи на фоне терапии препаратом гепабеие свидетельствует, что исчезновение БС происходит, вероятно, за счет его механического выделения в двенадцатиперстную кишку вследствие увеличения холереза и холекинеза. Подтверждает это и тот факт, что наибольшая эффективность генабене отмечена у пациентов с БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц.

Клиническая эффективность и достаточно быстрое достижение положительной эхографической динамики у больных с БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц и эхонеоднородной желчи с наличием сгустков на фоне терапии препаратом гепабене; практически полное отсутствие противопоказаний и побочных эффектов, а также меньшие экономические затраты на курс лечения по сравнению с препаратами УДХК также служит дополнительным основанием для того, чтобы использовать препарат гепабене при этих формах БС. При БС в форме замазкообразной желчи, а также в случаях отсутствия эффекта терапии гепабене у больных с БС в форме ВГЧ и ЭЖС препаратом выбора является урсодеоксихолевая кислота.

Отдельные авторы, придерживающиеся классификации Ж КБ по Х.Х. Мансурову, отмечают на так называемой физико-химической стадии заболевания положительный терапевтический эффект применения модулированных токов с частотой модуляции 50 Гц и глубиной 100% (9-10 сеансов). По сравнению с низкоинтенсивным ультразвуком модулированные токи в 95.4% случаев нормализуют сократительную функцию желчного пузыря.

Существует мнение, что у больных с наличием литогенной желчи для профилактики холестеринового камнеобразования целесообразно выполнять ЭПСТ, так как через 5-6 лет у этих больных в 36% случаев образуются конкременты в желчном пузыре. С этим мнением трудно согласиться по двум причинам. Во-первых, коррекция дисхолии с помощью современных лекарственных препаратов на начальной стадии ЖКБ не представляет особых трудностей. Во-вторых, опасность осложнений во время ЭПСТ и ее последствия могут быть более серьезными, чем риск холелитиаза у части пациентов.

Имеется опыт применения отечественного препарата энтеросана у больных ЖКБ на стадии билиарного сладжа. По данным Н.А. Власовой и соавт., наблюдавших 50 больных с БС в желчном пузыре, терапия энтеросаном по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 2 мес. приводила к положительной клинической и лабораторно-инструментальной динамике практически у всех больных: исчезали плотные сгустки, в результате повышения уровня билиарных фосфолипидов и снижения уровня холестерина уменьшалась литогенность желчи. У 78% больных отмечена тенденция к нормализации моторики желчного пузыря. Этими же авторами показан положительный эффект энтеросана в комплексном лечении больных с БС, протекающим па фоне дисбиоза кишечника и дислипидемии, а также гепатосана по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 30 дней в целях коррекции нарушения липидного метаболизма при холестериновом холецистолитиазе.