Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся желчных камней

21.07.2016
Длительное время наличие конкрементов в желчном пузыре было прямым показанием к холецистэктомии. Внедрение в широкую практику менее инвазивных хирургических технологий значительно расширило возможности и частоту применения хирургических методов лечения, однако не решило проблемы желчнокаменной болезни. В связи с этим и до настоящего времени предпринимаются шаги, направленные на разработку методов консервативного лечения ЖКБ и повышение их эффективности в целях устранения холецистолитиаза, сохранения желчного пузыря и его функциональной активности.

Пероральная литолитическая терапия. В 1902 г. Т. Kanasawa доказал возможность синтеза урсодеоксихолевой кислоты, что позволило открыть ее производство как лекарственного препарата. В начале 70-х годов прошлого столетия уже были первые результаты применения препаратов желчных кислот в клинике в целях растворения холестериновых камней. В 1971 г. J.L. Tistle, а в 1972 г. R. Dancinger и A. Hoffman сообщили о применении хенодеоксихолевой кислоты у 7 женщин с бессимптомным течением ЖКБ. В 1975 г. I. Makito, а в 1977 г. S. Nakagama сообщили о применении урсодеокcихолевой кислоты.

У больных ЖКБ снижен пул желчных кислот, что стало основанием для их применения в клинике. Применяют ХДХК и/или УДХК/ Механизм их действия различается.

Основа литолитического действия ХДХК: замещение дефицита желчных кислот в желчи; угнетение синтеза холестерина подавлением активности ГМГ-КоА-редукnазы, регулирующей синтез холестерина в организме; ингибирование 7α-гидроксилазы, вследствие чего уменьшается синтез других желчных кислот; образование в желчи мицелл, сначала простых с лецитином, а затем и сложных с холестерином, что обеспечивает его солюбилизацию и уменьшение содержания в камнях.

Основным механизмом литолитического действия УДХК является замещение дефицита желчных кислот; умеренное подавление синтеза холестерина в печени; уменьшение абсорбции холестерина в тонкой кишке; стимуляция бикарбонатного холереза, усиливающего выведение гидрофобных желчных кислот; вытеснение пула токсичных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке; участие в формировании фазы жидких кристаллов, в том числе образование жидких кристаллов с холестерином, содержащимся в камнях. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации). Различие в механизмах действия ХДХК и УДХК позволяет предполагать более оптимальным эффект при их совместном применении.

Несмотря на почти 40-летний опыт применения литолитической терапии (ЛТ) при ЖКБ, продолжается дискуссия о месте ее среди других методов лечения, экономической целесообразности, уточняются показания и противопоказания к ее применению, а главное — оценка ее эффективности при холестериновом холецистолитиазе. Эти факты нашли свое отражение в многочисленных публикациях и научных форумах. Однако изучение эффективности ЛT при ЖКБ в различных зарубежных и российских центрах показало, ч то результаты лечения и показатели се эффективности колеблются в очень широких пределах. Их сравнение практически невозможно, так как имеются существенные различия в критериях отбора больных на лечение, дозах, выборе препаратов (на основе хенодеоксихолевой или урсодеоксихолевой кислоты или их сочетаний), сроков лечения, а соответственно и в оценке полученных результатов. Учитывая длительность ЛT, немаловажен и тот факт, какое число пациентов способны длительно и регулярно соблюдать предписанные врачом диетические рекомендации и режим приема препарата.

Показания к литолитической терапии. Как показывают исследования, около 30% больных ЖКБ могут быть подвергнуты литолитической терапии. Вопрос о возможности применения литолитической терапии возникает и в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию.

Перед назначением литолитической терапии больной должен быть проинформирован о том, что:

• длительность лечения может составлять 1-2 года и более;

• растворение желчных камней не избавляет от рецидивов, и повторное образование желчных камней в течение 5 лет может достигать 50%;

• рецидивы камней требуют повторного курса литолитической терапии;

• во время литолитической терапии могут возникать различные осложнения ЖКБ, в том числе и требующие оперативного лечения.

Эффективность литолитической терапии зависит в первую очередь от правильного отбора больных. Успех лечения выше у больных при ранней диагностике ЖКБ и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. Многочисленные камни растворяются лучше, чем одиночные, так как при первых более оптимально соотношение общей поверхности камней и объема желчного пузыря. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше.

Критерии отбора больных основываются на данных УЗИ и пороральной холецистографии. Одним из главных условий, определяющих эффективность литолитической терапии, является состав желчных камней. Лучше всего растворяются камни с высоким содержанием холестерина. По данным УЗИ. это конкременты с гомогенной и низкоэхогенной структурой, мягкой акустической тенью позади или без нее.

Критерии отбора больных на литолитическую терапию по данным УЗИ:

1. Гомогенная, низкоэхогенная структура конкремента.

2. Округлая или овальная форма конкремента.

3. Поверхность, близкая к ровной или в виде «тутовой ягоды».

4. Неинтенсивная плохо заметная акустическая тень позади конкремента.

5. Медленное падение конкремента после изменения положения тела больного.

6. Размер конкремента не более 10-15 мм.

7. Объем конкрементов не более 1/3 объема желчного пузыря натощак.

8. Пузырный и общий желчный протоки свободны от камней.

9. Сохраненная сократительная функция желчного пузыря.

По данным пероральной холецистографии — «плавающие» конкременты (рис. 12.30).

Для уточнения состава камней целесообразна КТ. Более вероятно растворение камней с коэффициентом ослабления ниже 70-100 ед. по Хаунсфилду. Обязательным условием для литолитической терапии является проходимость желчных путей.

Многочисленными исследованиями показано, что крупные камни требуют длительной (не менее 2 лет) терапии и эффективность ее низкая.
Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся желчных камней

Противопоказания к литолитической терапии:

• холецистолитиаз, сопровождающийся желчной коликой;

• пигментные камни;

• холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция;

• камни более 10 мм в диаметре;

• камни, суммарный объем которых более 1/4-1/3 объема желчного пузыря;

• сниженная сократительная функция желчного пузыря (коэффициент опорожнения 0,05).

В литературе имеются сведения, что комбинация урсотерапии с БАД способна повысить эффективность ЛТ. Однако эти исследования не рандомизированы, а их результаты базируются на единичных наблюдениях. По данным Ю.A. Богдарина и соавт., галеновый препарат эквален в срок 2-6 мес. в 17% случаев приводил к растворению холестериновых конкрементов и выведению БС из желчного пузыря.

Таким образом, несмотря на то что холецистэктомия заняла лидирующие позиции в лечении больных желчнокаменной болезнью, она не решила всех ее проблем. Высокий операционный риск из-за наличия сопутствующей патологии, отказ некоторых пациентов от операции при бессимптомном течении болезни, а также возможность развития после операции постхолецистэктомического синдрома формируют значительную группу больных, которым терапевт вынужден проводить консервативную терапию. Несмотря на определенные недостатки пероральной литолитической терапии, основными из которых являются длительность лечения и сравнительно высокая ее стоимость, она не потеряла своего значения и в настоящее время показана всем больным с первой (начальной) стадией ЖКБ. Ранее проведенный нами анализ 1122 историй болезни пациентов с холецистолитиазом показал, что около 30% больных могут быть подвергнуты ЛТ. Пo данным У. Лейшнера, при раннем начале лечения ЛТ может быть показана 60% больных ЖКБ.

Для повышения эффективности ЛТ важен правильный отбор пациентов. В первую очередь это касается определения холестеринового генеза желчных камней. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, частота холестериновой желчнокаменной болезни — единственного показания для ЛТ — достаточно высока и достигает в европейских странах 90%.

Несмотря на некоторый прогресс в определении структуры камней по данным УЗИ, точно исключить пигментные камни удастся не всегда, так как на начальных стадиях развития они могут не давать акустической тени. Этот факт может вносить существенную лепту в снижение эффективности ЛТ, особенно при наличии мелких (до 5 мм) камней.

Проведенный анализ результатов лечения позволяет уточнить показания к ЛТ. На основании полученных данных максимальным размером для ЛТ следует считать диаметр камней не более 10 мм. При согласии пациента на ЛТ врач должен информировать его об ориентировочной стоимости и продолжительности лечения, необходимости регулярного приема препаратов, появления осложнений, требующих оперативного лечения, а также о том, что даже полное растворение камней не гарантирует от их рецидивов.

Тщательный анализ результатов JlT с определением причин недостаточной ее эффективности дает возможность уточнит ь показания к оперативному лечению.

Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через 3 -6 мес. Отсутствие положительной динамики после б мес. терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

При лечении ХДХК примерно у 30-50% больных отмечается диарея, которая в 10% случаев служит причиной отмены терапии. В 10-30% случаев транзиторно повышается активность трансаминаз, что требует временной отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при назначении ХДХК необходим биохимический контроль за активностью трансаминаз каждые 3 мес.. Повышенная активность трансаминаз у большинства больных снижается до нормальной обычно в течение 1-го месяца лечения. При урсотерапии побочные эффекты очень редки ( диарея и повышение активности трансаминаз в общей сложности не превышают 2-5%).

Преимущества пероральной литолитической терапии:

1. Неинвазивный метод.

2. Удобство для амбулаторного приема (суточная доза препарата, как правило, однократная на ночь).

3. Побочные эффекты (при урсотерапии) редки даже при длительном приеме.

4. Практически не имеет противопоказаний и может быть методом выбора при наличии противопоказаний к лечению другими методами (ЭУВЛ, холецистэктомия).

Недостатки пероральной литолитической терапии:

1. Длительность лечения.

2. Растворяются только холестериновые камни.

3. Часть камней не поддается растворению.

4. Дороговизна лечения.

5. После растворения камней возникают рецидивы.

6. Иногда отмечаются побочные эффекты (диарея, повышение активности трансаминаз).

По данным отдельных авторов, применение математических методов позволяет прогнозировать эффект литолитической терапии. При этом наиболее важны параметры сократительной функции желчного пузыря (длительность фазы сокращения, степень максимального сокращения и скорость опорожнения желчного пузыря) и изменение физико-химических свойств желчи.

Пероральная литолитическая терапия при ЖКБ, сочетающейся с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области. Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь билиарной системы о другими органами пищеварения, с одной стороны, является фактором, определяющим клинические особенности течения ЖКБ, а с другой — создает значительные трудности для разработки адекватных методов лечения.

Возможность консервативной терапии при ЖКБ, сочетающейся с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны, длительное время сдерживалась мнением о том, что развивающийся при лечении препаратами желчных кислот холеретический эффект и опасность дуоденогастрального рефлюкса могут усугублять течение эрозивно-язвенного процесса. Однако это относится лишь к препаратам желчных кислот на основе хенодеоксихолевой кислоты в связи с известными ее детергентными свойствами. Возможность применения УДХК и качестве литолитического препарата при ЖКБ, сочетающейся с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, менее известна. Опыт лечения этих больных позволяет высказать собственную точку зрения.

Первым этапом исследования было клиническое и эндоскопическое наблюдение за течением эрозивного процесса у 29 больных ЖКБ, получавших УДХК (урсосан) в дозе 10 мг/кг/сут. В 26 случаях ЖКБ сочеталась с эрозиями желудка и в 3 случаях с эрозиями двенадцатиперстной кишки. Динамическое клинико-эндоскопическое наблюдение за этой группой больных осуществляли в течение 3 мес. При повторных эндоскопических исследованиях отмечено, что длительная терапия УДХК (урсосан) не только не сопровождалась отрицательной динамикой слизистой оболочки, но у 62% больных (у 18 из 29) после 3-месячного лечения было отмечено уменьшение степени выраженности эрозивного процесса и переход части хронических эрозий желудка в стадию стойкой ремиссии. В 38% случаев характер течения эрозивного процесса остался прежним, но без отрицательной динамики. Морфологическое исследование гастродуоденобионтатов также не показало отрицательного влияния на характер патологических изменений в слизистой оболочке.

Таким образом, полученные данные позволили сделать вывод об отсутствии отрицательного влияния урсотерапии на течение эрозивного процесса в гастродуоденальной области и дали основание к переходу ко второму этапу исследования длительной литолитической терапии.

Обследовано 48 больных ЖКБ в сочетании с язвенной болезнью желудка (n = 5) или двенадцатиперстной кишки (n = 43) с длительностью язвенного анамнеза от 1 года до 15 лет. У всех пациентов была стадия обострения язвенной болезни. Больным была назначена противоязвенная терапия, включающая в качество базисных препаратов блокаторы желудочной секреции. При наличии рефлюксных процессов в схему лечения дополнительно включали прокинетики, а при наличии Helicobacter pylori проводили антихеликобактерную терапию по стандартным схемам. После рубцевания язвенных дефектов через 1 мес. были назначены препараты УДХК (урсосан) по 10 мг/кг/сут па 3-12 мес.; 38 из 48 больных (79,1%) получали урсотерапию свыше 6 мес. В качестве группы сравнения были 10 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которых в эти же сроки и с помощью такой же противоязвенной терапии была достигнута ремиссия.

Контроль за состоянием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли с помощью эндоскопического исследования и гистологического изучения материалов прицельных биопсий, который проводили до лечения и ежемесячно на фоне урсотерапии.

Динамическое клинико-эндоскопическое наблюдение за больными не выявило обострения язвенной болезни.

Гистологическое исследование дуоденобиоптатов, полученных через 3 мес., показало, что в группе больных, не получавших урсотерапии, гистологическая картина мало отличалась от исходной.

В группе больных, получавших урсотерапию, отмечена положительная динамика — на фоне лечения УДХК (урсосан) в слизистой оболочке отмечалось уменьшение воспалительной инфильтрации. При этом содержание лимфоцитов снизилось более чем в 2 раза (22 против 48%). Увеличилось содержание плазматических клеток (до 48%). В небольшом количестве встречались нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. Отмечалась тенденция к увеличению числа тучных клеток (до 21%) и снижение содержания фибробластов (до 10%).

В сосудах обнаруживались отдельные участки с утолщенными стенками, но в большинстве случаев просветы их были несколько расширенными, диаметр этих сосудов составлял 65 ± 2 мкм.

Призматические клетки крипт приобретали несколько удлиненную форму, и хотя глубина крипт мало чем отличалась от исходных показателей (37 ± 4 мкм). коэффициент соотношения просвета крипты и эпителия составил 0,62. Высота эпителия достигала 7,0 ± 0,02 мкм, высота ворсинок — 790 ± 15 мкм, ширина их уменьшилась почти в 2,8 раза, достигая 280 ± 17 мкм.

Морфометрическое исследование показало увеличение объемной доли эпителия в 1,2 раза и составило 64%. Отмечена тенденция к увеличению бокаловидных клеток.

Исследования показали, что длительная урсотерапия не оказывает отрицательного влияния на течение эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны. Так, поданным гистологического исследования дуоденобиоптатов до начала лечения УДХК наблюдались дистрофические и воспалительные изменения в слизистой оболочке с вовлечением в процесс не только собственной пластинки слизистой оболочки, но и клеточных элементов в ней с реакцией сосудов микроциркуляторного русла. На фоне урсотерапии отмечено положительное влияние на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки с частичным восстановлением ее структуры.

Механизм действия УДХК при ЖКБ достаточно хорошо изучен. Однако, как показывают исследования последних лет, возможности урсотерапии значительно шире и не ограничиваются только литолитическим аффектом. УДХК оказывает и прямое гепатопротекторное действие за счет взаимодействия с ли-пофильными мембранными структурами клетки, а также способна подавлять иммунные реакции в печени. УДХК снижает реабсорбцию токсичных эндогенных желчных кислот в тонкой кишке, уменьшает цитотоксическое действие агрессивных липофильных желчных кислот, образуя с ними смешанные мицеллы.

Известно, что одним из механизмов детергентного действия токсичных желчных кислот является влияние на митохондриальный аппарат, в результате чего отмечается выраженное подавление синтеза АТФ (до 86%), что в конечном итоге приводит к гибели клетки. Молекулы УДХК могут образовывать друг с другом неполярные димеры и в таком виде включаться в мембраны клеток. Это включение стабилизирует клеточную мембрану, вследствие чего она становится неуязвимой к действию цитотоксичных мицелл.

УДХК является физиологической желчной кислотой и в составе общего пула желчных кислот участвует в энтерогепатической циркуляции. Однако концентрация ее в желчи здорового человека незначительна и составляет около 5%. При систематическом приеме препаратов УДХК она становится доминирующей — около 48-50% от общего пула желчных кислот. Литолитический эффект при холецистолитиазе зависит от концентрации УДХК в желчи, а не в сыворотке крови. Уровень УДХК в желчи находится в прямой зависимости от дозы препарата, максимальная концентрация кислоты в желчи (40-60%) отмечается при се суточном приеме в дозе 10-15 мкг/кг. Механизм предполагаемого цитопротекторного действия УДХК в отношении эпителиоцитов желудка и двенадцатиперстной кишки требует дальнейшего изучения.

В связи с этим представляют интерес данные, полученные в последние годы, о роли желчных кислот в регуляции процессов выживания клеток. При этом важное значение придается структуре желчной кислоты: либо она осуществляет клеточную протекцию, либо активирует сигналы смерти, например Fas-рецепторы, и таким образом программирует путь к апоптозу.

Исследования показывают, что гликохенодеоксихолевая кислота способна индуцировать апоптоз, в то время как таурохенодеоксихолевая кислота обеспечивает выживание клеток, При этом цитопротекторный механизм действия таурохенодеоксихолевой кислоты связывают с активацией фосфатидилинозитол-3-киназы — мощного пути защиты клеток.

УДХК оказывает и антиапоптозное действие. Однако подобные исследования относятся к печеночным клеткам — гепатоцитам.

Отмечено положительное влияние УДХК при рефликс-гастрите, а также диспептических расстройствах, связанных с контаминацией слизистой оболочки Helicobacter pylori, поскольку, как известно, наличие желчных кислот в содержимом желудка и обсемененность слизистой оболочки взаимно исключают друг друга. Применение УДХК (урсосан) в течение 4-12 нед. в дозе 300-1000 мг/сут способствует быстрому исчезновению клинических проявлений рефлюкс-гастрита и улучшению эндоскопической картины. Использование УДХК б виде монотерапии или в комбинации с омепразолом приводило к элиминации Helicobacter pylon со слизистой оболочки желудка.

Таким образом, несмотря на то что прямых доказательств цитопротекторного эффекта УДХК при эрозивно-язвенном поражении в настоящее время еще не получено, можно предполагать, что положительный эффект УДХК обусловлен универсальным механизмом действия препарата. Известно, что длительная урсотерапия сопровождается индукцией холереза. богатого бикарбонатами. В связи с этим нельзя исключить, что отмеченный нами положительный клинический эффект при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны может быть обусловлен и этим обстоятельством.

Рецидивы желчных камней. Известно, что после успешного растворения желчных камней конкременты могут образовываться вновь. Рецидив камнеобразования после окончания курса лечения — факт очевидный и предсказуемый, поскольку метаболические нарушения, лежащие в основе заболевания, остаются. После отмены препаратов желчных кислот перенасыщение желчи холестерином восстанавливается через 3-4 нед. Частота рецидивов камнеобразования после успешного растворения, по данным литературы, колеблется от 10 до 70% и составляет примерно 10% в год на протяжении 5 лет, чаще в первые 2 года, затем частота их постепенно снижается. Причиной рецидивов является сохраняющаяся после отмены препаратов литогенность желчи и факторы, способствующие холелитиазу.

В нашем исследовании рецидив камнеобразования после полного растворения камней был в 10 случаях (у 1 мужчины и 9 женщин), что составило 13% от числа больных с успешным исходом лечения. Рецидивы камней отмечены в сроки от 9 мес. до 4 лет после окончания лечения. В 9 случаях повторное образование камней было выявлено при диспансерном обследовании и только в 1 случае рецидив камнеобразования манифестировал приступом желчной колики. При УЗИ у этой женщины были многочисленные мелкие конкременты в желчном пузыре и камень в общем желчном протоке.

У всех пациентов с рецидивными камнями ранее были многочисленные конкременты в желчном пузыре, что подтверждает мнение о более частом рецидиве желчных камней при этом. Так, по данным У. Лейшнера, у больных с первично одиночными камнями в течение 5 лет вероятность рецидива камней составляет 30 -35%, а при многочисленных — 50-55%.

Рецидивные камни имеют холестериновый состав, поэтому сравнительно легко поддаются повторной литолитической терапии.

Для профилактики рецидивов камней после их полного растворения необходимо продолжить терапию еще в течение 3 мес. Целесообразно уменьшать массу тела, избегать приема препаратов, влияющих на синтез холестерина, избегать длительных периодов голодания.

В связи с сохранением желчного пузыря указанные меры не предотвращают рецидива камнеобразования. Для профилактики холецистолитиаза и своевременного принятия соответствующих мер целесообразно соблюдать указанный алгоритм лечения и обследования (рис. 12.32).
Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся желчных камней

Если при контрольном УЗИ наблюдается билиарный сладж или конкременты, то проводят повторное лечение препаратами желчных кислот по обычной схеме, независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов. Если рецидивов камнеобразования не возникает, контрольные УЗИ проводят реже.
При соблюдении указанного алгоритма лечения до 80% больных в дальнейшем не имеют камней в желчном пузыре.

Таким образом, несмотря на то что успешная пероральная литолитическая терапия не избавляет больного от рецидива желчных камней, динамическое наблюдение за больными с помощью УЗИ позволяет определить минимальные, макроскопически видимые изменения в структуре пузырной желчи и своевременно предпринять необходимые меры профилактики камнеобразования. В связи с этим длительно существовавшее мнение о высокой частоте рецидивов желчных камней после их растворения в настоящее время следует считать преувеличенным.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия. Впервые экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ) была применена в 1985 г. Т. Sauerbruch и соавт. Метод основан на генерации ударной волны. В течение 30 не в зоне действия ударной волны достигается давление в 1000 раз превышающее атмосферное.

Ударная волна с помощью рефлекторов фокусируется в направлении камня. В связи с тем что мягкие, ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем в результате чего и происходит его разрушение. Наведение на камень осуществляют с помощью ультразвукового сканера.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия — метод лечения, позволяющий сохранить желчный пузырь,

ЭУВЛ в настоящее время используется, как правило, в сочетании с пероральной литолитической терапией. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии. Мелкие конкременты выходят самостоятельно через пузырный и общий желчный протоки.

Показания к ЭУВЛ:

• одиночные холестериновые камни диаметром не более 3 см;

• многочисленные камни (не более 3) диаметром 1-1,5 см;

• функционирующий желчный пузырь;

• проходимость желчных путей;

• отказ больного от хирургического вмешательства;

• тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск.

Противопоказания к ЭУВЛ:

• наличие коагулопатии или антикоагулянтная терапия;

• наличие полостного образования по ходу ударной волны (кисты, аневризмы).

Сеанс литотрипсии проводится в положении пациента на животе с применением аналгезии, как правило, в амбулаторных условиях (рис. 12.,43). В зависимости от состава камня, его размеров подбирается количество ударов, которое за сеанс составляет обычно 1500-3000 (аппарат Dornier) (рис. 12.34). Успех терапии во многом зависит от тщательного отбора больных на ЭУВЛ. По нашим данным, примерно 20% больных ЖКБ отвечают критериям, необходимым для ЭУВЛ.
Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся желчных камней

При правильном отборе больных па литотрипсию фрагментации конкрементов удается достичь в 90-95%. Литотрипсия считается успешной, если получена фрагментация конкрементов диаметром менее 5 мм (табл. 12.18). В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных ситуациях мы предпочитаем предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. Пo данным Р.Г. Сайфутдинова и соавт., в группе больных с единичными конкрементами эффективность дробления составила 86,5%, а с многочисленными — 51%.
Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся желчных камней
Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся желчных камней

После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии. По данным литературы, эффективность ЭУВЛ в сочетании с литолитической терапией зависит от уровня холестерина в сыворотке крови, а у пациентов старше 50 лет в связи с. нарушением липидного обмена лечение ЭУВЛ практически бесперспективно. Однако современные лекарственные средства позволяют достаточно успешно справляться с дислипидемией при желчнокаменной болезни.

Побочные эффекты при ЭУВЛ встречаются сравнительно редко. Наиболее значима желчная колика, в отдельных случаях слабо выраженные признаки холецистита, гипераминотрансфераземия (табл. 12.19).
Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся желчных камней

В эксперименте па животных, в желчные пузыри которых были помещены человеческие камни, показано, что после ЭУВЛ в стенке образуются геморрагический некроз, эрозии и язвы, а в паренхиме печени, прилежащей котенке пузыря, вакуольная дегенерация.

Желчная колика лишь в 30 40% случаев обусловлена прохождением по желчным путям раздробленных конкрементов, у остальных больных она связана с дисфункцией сфинктера Одди. Для снятия гипертонуса сфинктера Одди применяют спазмолитики — дротаверин, мебеверин, гимекромон. При неэффективности консервативной терапии определению дальнейшей тактики ведения больных помогает билиарная манометрия, с помощью которой определяют показания к папиллотомии.

Рецидивы камней после ЭУВЛ менее вероятны, чем после пероральной литолитической терапии. Это обстоятельство связано с тем, что на ЭУВЛ отбираются пациенты преимущественно с одиночными камнями, у которых рецидивы камней реже по сравнению с пациентами, имеющими многочисленные конкременты. Вероятность рецидива желчных камней через 3, 5 и 7 лет составляет 20.6; 27,1 и 33,1%. Возможность рецидива значительно снижается при сохраненной сократительной функции желчного пузыря. У больных с сохранившимися после ЭУВЛ конкрементами в желчном пузыре имеется риск желчной колики, и значительно повышается частота рецидива желчных камней. Однако он достоверно ниже при фрагментации камней менее 3 мм, а также у лиц, получавших после ЭУВЛ в течение 6 мес. уреотерапию. Риск рецидива камней повышается при избыточной массе тела.

Имеется проблема очищения желчного пузыря от фрагментов камней после ЭУВЛ. Исследованиями установлено, что присоединение урсотерапии или стимуляция двигательной активности желчного пузыря приемом различных растительных масел в сочетании с цизапридом не улучшает его очищение от фрагментов желчных камней.

Сравнение качества жизни после холецистэктомии и ЭУВЛ показывает, что диспептические расстройства возникают чаще у больных с удаленным желчным пузырем, чем после литотрипсии.

ЭУВЛ можно применять для дробления желчных камней в общем желчном протоке, а также во внутрипеченочных и панкреатических протоках.

В связи с тем что при ЭУВЛ сохраняется желчный пузырь, остается и вероятность рецидивов желчных камней.

Контактное растворение желчных камней. При контактном литолизе растворяющее средство под рентгенологическим или ультразвуковым контролем вводится непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. За последние годы метод получает все большее распространение и является весомой альтернативой холецистэктомии, особенно у пациентов с высоким операционным риском. Метод применяется в США, Германии, Италии, Англии. Швейцарии и других странах. Получено разрешение на использование в клинике целого ряда препаратов, применяемых в качестве растворителей желчных камней: метил-терт-бутиловый эфир (МТБЭ), изопропил ацетат, этилпропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др.

В России имеются единичные сообщения об успешном растворении желчных камней с помощью этого метода. В эксперименте показано, что холестериновые камни, полученные во время холецистэктомии, растворяются с помощью МТБЭ в течение 5-160 мин (в среднем 5G ± 12 мин). Пo данным О.В. Рыжковой и Р.Г. Сайфутдинова, холестериновые камни со средним диаметром 12 мм растворяются в течение 12 ч, а курс лечения не превышает 7-12 дней. По сведениям авторов, применение МТБЭ сопровождается не только растворением желчных камней, по и улучшением сократительной функции желчного пузыря, что имеет важное значение для профилактики последующего камнеобразования.

Показаниями к применению контактного литолиза являются рентгеннегативные (холестериновые) желчные камин, плотность которых не превышает 100 ед. X. Относительные противопоказания — аномалии развития желчного пузыря, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или конкременты, занимающие значительную часть пузыря. Абсолютные противопоказания — отключенный желчный пузырь, беременность.

Варианты доступа к желчным камням при контактном литолизе приведены в табл. 12.20.

Чаще применяется чрескожная чреспеченочная катетеризация желчного пузыря (рис. 12.35). Растворению подвергаются только холестериновые камни, при этом размер и количество камней не имеют принципиального значения.

Чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря осуществляется в положении больного на спине под местной анестезией или легкой аналгезией. Пункция желчного пузыря выполняется с помощью иглы толщиной 0.95 мм, через которую вводят специальный проводник. По проводнику устанавливают катетер диаметром 1,7 мм. Растворение желчных камней обычно начинают на следующий день после установки катетера. Через катетер вводят, а затем откачивают растворитель, способный быстро растворять желчные камни. Растворение происходит под УЗ-контролем. После каждой процедуры полость желчного пузыря тщательно промывается от продуктов литолиза. Эффективность оценивается по количеству холестерина в жидкости, полученной из пузыря. Отсутствие в пузырной желчи кристаллов моногидрата холестерина и гранул билирубината кальция после сеансов литолиза свидетельствует о полном растворении камней и является основанием для прекращения процедуры.
Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся желчных камней

Литолиз прекращают при наличии следующих признаков:

• при контрольном УЗИ желчного пузыря в его полости отсутствуют эхопозитивные включения;

• при контрольной фистулохолецистохолангиографии конкременты отсутствуют;

• микроскопическое исследование осадка пузырной желчи не определяет кристаллов моногидрата холестерина и гранул билирубината кальция.

После растворения камней катетер удаляют. Для контактного растворения камней в желчном пузыре обычно применяют МТБЭ, а в желчных протоках -этилпропионат.

Многоцентровое исследование, проведенное в 21 хирургическом центре Европы с 803 пациентами показало высокую эффективность контактного литолиза. Пункция была успешной в 94.8% случаев, а камни растворены в 95,1% из них.

У 43,1% пациентов после лизиса камней в пузыре оставался сладж. 261 пациента наблюдались в динамике в течение 5 лет. Рецидивы в течение у того срока составили 40% у пациентов с одиночными камнями и 70% с множеством конкрементов. В 70-90% медицинских центров чрескожное чреспеченочное контактное растворение желчных камней является технически простой методикой. щадящей для больного, с хорошим соотношением материальных затрат и терапевтического эффекта. Немаловажна и высокая оценка эффективности метода больными.

Побочные эффекты включают боль, тошноту и незначительное подтекание желчи, которое можно уменьшить, пломбируя пункционный канал желатиновой губкой. В трети случаев требуется применение антибиотиков, в редких случаях — холецистэктомия (табл. 12.21). МТБЭ может вызывать небольшие химические ожоги слизистой оболочки желчного пузыря и эрозивный холецистит, который самостоятельно исчезает в течение 7-10 дней. Попадание растворителя в двенадцатиперстную кишку вызывает более значительные повреждения слизистой оболочки, сонливость и гемолиз. Летальность, связанная с применением этого метода не зарегистрирована.

Необходимость в лечении осложнений возникает в 30% случаев. Однако по мере освоения методики и разработки фармпрепаратов с меньшим побочным эффектом можно предполагать, что частота осложнений и потребность в их лечении будут снижаться. Метод можно с успехом применять для растворения фрагментов, оставшихся после ЭУВЛ.

Эвакуация пузырной желчи в процессе промывания желчного пузыря приводит к потере желчных кислот и снижению холатохолестеринового коэффициента. В связи с этим во время сеансов литолиза и после них необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот в средних терапевтических дозах. Курс лечения обычно составляет 1 мес.
Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся желчных камней

Купирование желчной колики. Желчная колика развивается чаще после погрешности в диете, иногда ее причину установить не удается. Несмотря, на то что па фоне литолитической терапии частота желчной колики уменьшается, в редких случаях при затянувшемся приступе могут возникать показания и оперативному лечению, о чем необходимо информировать больных перед назначением литолитической терапии.

Для купирования желчной колики применяют спазмолитические средства. Лечение начинают с приема внутрь дротаверина — 40-80 мг (но-шпа, спазмой), нитроглицерина (иод язык). При отсутствии эффекта вводят подкожно 1-2 мл 0,2% раствора платифиллина, 1-2 мл папаверина или 2-4 мл 2% раствора но-шпы. Для купирования затянувшейся желчной колики внутривенно медленно вводят 40-80 мг дротаверина или 5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно.

Больного с не купирующейся в течение 5 ч желчной коликой необходимо госпитализировать в хирургический стационар.