Коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

21.07.2016
Длительное камненосительство приводит к нарушению внешнесекреторной функции поджелудочной железы. По данным Р.А. Иванченковой, обследовавшей 170 больных ЖКБ. нарушения экзокринной функции в связи с хроническим панкреатитом были у 77,8% пациентов. Изменение экзокринной функции поджелудочной железы в виде снижения амилолитической активности (75,5%), развивается уже на ранней стадии хронического панкреатита. Снижение секреции трипсина (68,9%) наступает в более поздние сроки, когда развиваются более глубокие поражения железы.

Последними исследованиями установлено, что и билиарный сладж в 30-80% случаев является причиной так называемого идиопатического панкреатита, течение которого сопровождается нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Как при билиарном сладже, так и при сформировавшихся желчных камнях важная роль в развитии хронической экзокринной недостаточности поджелудочной железы принадлежит функциональным нарушениям желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта. Дисфункции желчного пузыря, сфинктеров общего желчного и панкреатического протоков и ампулы большого дуоденального сосочка создают условия для патологического рефлюкса желчи в протоковую систему поджелудочной железы и формирования билиарного хронического панкреатита с нарушением ее экзокринной функции.

Первичная и вторичная дисфункция сфинктера Одди — основная причина билиарного панкреатита, для ее ликвидации необходимо восстановить нормальный отток желчи.

Ведущим симптомом в клинике хронического панкреатита является абдоминальная боль. Причины абдоминальной боли при хроническом панкреатите:

1. Воспалительный процесс в паренхиме поджелудочной железы (растяжение капсулы, сдавление нервных окончаний).

2. Осложнения хронического панкреатита:

• внутрипанкреатические:

— обструкция протоков:

— псевдокисты;

— панкреатический неврит (рубцовые изменения в области интрапанкреатических нервных окончаний);

• внепанкреатические:

— стеноз интрапанкреатического отдела общего желчного протока с развитием билиарной гипертензии;

— стеноз нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

3. Синдром впешнесекреторной недостаточности (метеоризм с повышением внутрикишечного давления, нарушение моторной функции тонкой и толстой кишки, избыточный бактериальный рост в кишечнике).

4. Сопутствующие заболевания органов пищеварения.

Среди причин боли при панкреатите нарушение экзокринной функции поджелудочной железы является одной из главных, способствующих формированию хронического абдоминального болевого синдрома.

Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы занимает центральное место в нарушении пищеварения.

Механизм формирования боли при хроническом панкреатите, протекающем с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, достаточно прост. Нутриенты, поступающие из желудка в двенадцатиперстную кишку представляют собой смесь длинноцепочечных полипептидов. Причем большинство подвергшихся начальному гидролизу нутриентов стимулирует секрецию в большей мере, чем их мономеры. Кишечная (дуоденальная) фаза секреции поджелудочной железы является основной, так как на нее приходится 70-80% объема постпрандиальный секреции. Кишечная фаза секреции регулируется рефлекторным и гуморальным механизмом. Наиболее важное значение имеет гормональная регуляция через холецистокининпродуцирующие клетки. Нутриенты высвобождают из I-клеток холецистокинин-панкреозимин — важнейший стимулятор панкреатической секреции ферментов в ее кишечную фазу. Воспалительный очаг в паренхиме поджелудочной железы затрудняет отток панкреатического сока. Нa высоте пищеварения гипертензия в протоковой системе возрастает, что приводит к возникновению или усилению боли.

Недостаток пищеварительных ферментов приводит к нарушению переваривания и всасывания пищи и развитию, согласно современной международной классификации, синдрома мальассимиляции. Мальассимиляция при БH обусловлена как недостаточной выработкой панкреатических ферментов, так и недостаточной их активацией.

Основные клинические симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: чувство тяжести в эпигастрии сразу после еды. отрыжка. вздутие живота, расстройства стула (чаще понос, увеличение массы испражнений и изменение их цвета, наличие в них жировых капель), снижение массы тела. Однако столь яркая клиническая картина отмечается лишь у небольшого числа пациентов при тяжелых нарушениях функции поджелудочной железы (при экзокринном дефиците, превышающем 90%).

Нарушение функционального состояния поджелудочной железы не всегда сопровождается изменениями в ее паренхиме, поэтому такие методы, как компьютерная, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование. обычно информативны на поздних стадиях хронического панкреатита. По данным Р.А. Иванченковой, при воспалительно-отечных изменениях поджелудочной железы прогностическая ценность УЗИ составляет 62,5%, а при структурной перестройке — 85%.

Основными методами оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы являются лабораторные исследования.

Методы, с помощью которых определяют ферментную недостаточность поджелудочной железы, можно разделить на 2 группы:

1. Прямые методы — определение активности ферментов поджелудочной железы в панкреатическом соке, плазме крови, дуоденальном содержимом, кале, моче.

2. Косвенные методы - оценка переваривающей способности ее ферментов (копрологическое исследование с определением количества нейтрального жира или наличия малоизмененных мышечных волокон).

Изучение базальною и стимулированного секрета поджелудочной железы является наиболее объективным методом оценки ее внешнесекреторной недостаточности. Из прямых методов исследования основные — панкреозимин-секретиновый тест и проба Лунда.

Панкреозимин-секретиновый тест считается «золотым стандартом» и диагностике внешнесекреторного дефицита поджелудочной железы. Тест основан па оценке базальной, а затем и стимулированной секреции под воздействием гормональных раздражителей - панкреозимина (стимулирует выработку панкреатических ферментов) и секретина (способствует выведению бикарбонатов ацинозной тканые поджелудочной железы). Сок поджелудочной железы для исследования получают либо при канюлировании протока поджелудочной железы, либо с помощью двух- или трехканального дуоденального зонда. В панкреатическом соке определяют активность амилазы, липазы, трипсина и бикарбонатов.

Проба Лунда — определение активности ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом после введения в двенадцатиперстную кишку раствора соляной кислоты или оливкового масла или пищевой нагрузки, содержащей 5% белков, 6% жиров, 15% углеводов в 300 мл воды. Следует отметить, что результаты пробы Лунда могут существенно отличаться от результатов панкреозимин-секретинового теста, так как присутствие в дуоденальном содержимом желудочного и кишечного сока, желчи, пищевого раздражителя могут в определенной мере искажать полученные результаты.

О внешнесекреторной недостаточности можно судить и по активности ферментов в кале. В связи с тем что амилаза и липаза при транзите по кишечнику практически полностью подвергаются гидролизу, значение имеет только определение панкреатических протеаз, из которых самым стабильным ферментом является эластаза 1. Исследованиями доказана высокая положительная связь между уровнем фекальной эластазы 1, других протеаз, липазы и бикарбонатов в панкреатическом соке.

Определение активности панкреатических ферментов в крови и моче применяется в основном в диагностике воспалительных заболеваний поджелудочной железы. При этом следует учитывать, «что липаза и амилаза вырабатываются не только клетками поджелудочной железы, но и другими тканями, и колебания их активности в крови и моче в зависимости от функциональной нагрузки поджелудочной железы незначительны, данный метод не принято рассматривать в качестве достоверного критерия диагностики внешнесекреторного дефицита поджелудочной железы». В то же время определение активности панкреатических протеаз в плазме крови на практике достаточно распространено.

Косвенные методы, основанные на определении перевариваемости пиши, позволяют судить о наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Повышение в кале количества нейтрального жира и малоизмененных мышечных волокон свидетельствует о ферментной недостаточности поджелудочной железы.

Нa практике для выявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы наиболее часто применяют фекальные диагностические тесты:

• количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 ч. Увеличение содержания жира более 6 г/сут является патологией;

• определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень менее 200 мкг эластазы в1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности.

Следует отметить, что пищеварение — достаточно напряженный процесс: у здоровых людей в фазу пищеварения (в течение 6 ч) выделяется около 300-600 тыс. ME липазы (соответствует 87-171 таблетке мезима, 50-100 драже фестала или 30-60 капсулам креола 10 000). При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы необходима заместительная терапия ферментными препаратами.

Основные требования к заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:

• действующее начало (панкреатин) должно достигать места приложения (двенадцатиперстной кишки), не подвергаясь разрушению в желудке, и быть активным только в кишечнике;

• эффект препарата должен развиваться с началом поступления пищи в двенадцатиперстную кишку.

На основании изложенного можно сформулировать следующие требования к идеальному ферментному препарату:

• оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции;

• кислотоустойчивость;

• равномерное и быстрое перемешивание с пищей;

• одновременный пассаж с пищей через привратник;

• оптимальное действие в интервале pH 4-7:

• быстрое и полное высвобождение фермента в двенадцатиперстной кишке;

• безопасность.

Экспериментальными исследованиями установлено, что лучше перемешиваются с пищей в желудке и одновременно покидают его частицы диаметром 1-1,5 мм. Таким образом, эффективность ферментного препарата определяется не столько содержанием ферментов в одной таблетке или капсуле, сколько его лекарственной формой.

При применении таблетированных форм ферментных препаратов только около 10% введенной дозы достигает места действия в двенадцатиперстной кишке, остальные 90% препарата разрушаются в желудке. В связи с этим для достижения эффекта необходимо принимать дозу препарата в 10-20 раз большую, так как значительная часть фермента выступает в качестве балласта.

Ферментных препаратов, применяемых на практике для заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, то можно отмстить, что только два из них — креон и панцитрат отвечают этим условиям. Однако по количеству частиц (минимикросфер, микротаблеток) в капсуле они существенно отличаются (табл. 12.24). Наибольшее число их содержится в капсуле креона 10 000 и креона 25 000. Важен и тот факт, что минимикросферы заключены в капсулу в виде контейнера, который быстро разрушается в кислой желудочной среде. Большое количество кислотоустойчивых микросфер легко перемешивается в желудке и поступает одновременно с пищей в двенадцатиперстную кишку.
Коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Креон благодаря особой лекарственной форме создает наиболее оптимальные условии для полостного пищеварения.

Сравнительная характеристика ферментных препаратов в зависимости от лекарственной формы и содержания в них энзимов показана в табл. 12.25. Как видно из таблицы, лекарственная форма креона представлена в наиболее оптимальном физиологическом соотношении ферментов, что делает его препаратом выбора для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Клинический опыт свидетельствует, что в зависимости от степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы и состава диеты эффективная суточная доза креона 10 000 может составлять 4-15 капсул. При необходимости назначения высоких доз липазы применяют креон 40 000. Доза препарата должна определяться не по клиническим критериям, а основываться на данных объективных тестов.

Таким образом, можно заключить, что ЖКБ даже на предкаменной стадии сопровождается различной степенью билиарной недостаточности, для се коррекции необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот (УДXК, ХДХК или их сочетание). Для улучшения желчеоттока показана спазмолитическая терапия с применением миотропных спазмолитиков селективного действия гимекромона (одестон) или мебеверина (дюспаталин). При билиарной недостаточности, сопровождающейся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, необходима заместительная ферментная терапия.

Желчь повышает перистальтику кишечника и вызывает бактерицидный эффект. В связи с этим длительное течение некорригированной БH может сопровождаться нарушением пищеварения и дисбиозом кишечника, что требует не только заместительной ферментной терапии, но и применения препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Для нормализации микробиоценоза кишечника используют пробиотики (микробные препараты на основе живых микроорганизмов) или пребиотики (средства, синтезированные химическим путем или полученные из растений). В этом отношении хорошую клиническую репутацию получил хилак-форте. Препарат создает оптимальную внутреннюю среду (рН) в кишке, оказывает прямое и быстрое действие при любом состоянии микрофлоры кишечника, совместим с приемом антибиотиков, способствует быстрому восстановлению эндогенной флоры, а также поддержанию физиологической функции слизистой оболочки.

В последние годы у больных ЖКБ и НХЭС для нормализации кишечной микрофлоры успешно применяется рифаксимин (Альфа Нормикс).