Варианты хирургических вмешательств при ЖКБ достаточно подробно описаны в специальной литературе, поэтому здесь приводятся лишь принципиальные моменты, на наш взгляд, имеющие наиболее важное значение для практикующих врачей.
Первая холецистэктомия была выполнена С. Langenbuch в 1882 г. С тех пор на протяжении почти 100 лет эта операция оставалась единственным способом лечения ЖКБ.
Хирургическое лечение при холецистолитиазе заключается в удалении желчного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим выделяются следующие виды оперативных вмешательств:
• традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия из верхнего срединного или правого косого лапаротомного доступа;
• лапароскопическая (видеолапароскопическая) холецистэктомия;
• холецистолиготомия.
Предлагаются и другие виды доступа к желчному пузырю, в частности трансвагинальный.
Основные показания к хирургическому лечению по поводу холецистолитиаза:1. Невозможность литолитической терапии или наличие противопоказаний к ней.
- желчные камни более 10 мм;
- коэффициент опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака менее 30%;
- ЖКБ на стадии хронического калькулезного холецистита:
- течение заболевания с частыми приступами желчной колики независимо от размеров камней и функционального состояния желчного пузыря;
- отсутствие эффекта от пероральной литолитической терапии после 6 мес. лечения.
2. Холецистолитиаз с наличием крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 его объема.
3. Холецистолитиаз, отключенный желчный пузырь.
4. Холецистолитиаз, осложненный холециститом и/или холангитом.
5. Холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиазом.
6. Холецистолитиаз, осложненный синдромом Мирицци.
7. Холецистолитиаз, осложненный водянкой, эмпиемой желчного пузыря.
8. Холецистолитиаз, осложненный пенетрацией, перфорацией, свищами.
9. Холецистолитиаз, осложненный билиарным панкреатитом.
10. Холецистолитиаз в сочетании с нарушением проходимости общего желчного протока.
Противопоказания:1. Тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск:
2. Некорригируемые нарушения свертывания крови.
Разработаны методики балльной оценки показаний к холецистэктомии с учетом особенностей клинического течения холелитиаза и его осложнений (табл. 12.25). Следует отметить, что они имеют ориентировочный характер, и вопрос об оперативном лечении в каждом случае решается индивидуально в результате согласованных действий хирурга, терапевта и пациента.
Предоперационная подготовка и обследование. Перед операцией проводят следующие лабораторные и инструментальные исследования:
Обязательные лабораторные исследования:• амилаза крови;
• AcAT, АлАТ, ЩФ, ГГТП в крови;
• глюкоза крови;
• группa крови;
• калий, натрий крови;
• коагулограмма, протромбин;
• копрограмма;
• креатинин крови;
• кровь на RW, ВИЧ, HBs-антиген, HCV-антитела;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• общий белок и белковые фракции в крови;
• общий билирубин и его фракции в крови;
• резус-фактор;
• холестерин крови.
Дополнительные лабораторные исследования:• определение объема циркулирующей крови;
• содержание уробилина в моче, стеркобилина в кале.
Обязательные инструментальные методы исследования:• обзорная рентгенография брюшной полости;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, ночек;
• электрокардиография.
Дополнительные инструментальные исследования:• KT печени, поджелудочной железы;
• эндоскопическая ультрасонография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.
Стандартная холецистэктомия. Открытая холецистэктомия является максимально безопасным методом при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в области операции, дает возможность осмотреть и пропальпировать практически все органы брюшной полости и забрюшинного пространства, в зависимости от конкретной клинической ситуации позволяет выполнить необходимые диагностические исследования и оперативное вмешательство в полном объеме. Показанием для стандартной холецистэктомии является невозможность ее выполнения с помощью других менее инвазивных хирургических методов.
Недостатком метода являются:
• операционная травма средней степени тяжести, сопровождающаяся нарушением функции внешнего дыхания, парезом кишечника, снижением физической активности больного;
• значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности послеоперационной вентральной грыжи;
• существенный косметический дефект;
• длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.
Несмотря на то что при открытой холецистэктомии, как правило, выполняется значительно больший объем хирургического вмешательства по сравнению с другими методами, осложнения и летальность при плановой операции сравнительно редки (табл. 12.26).
С.В. Соколов и соавт. на 445 холецистэктомий различные осложнения отметили к 17,5% случаев, из них раневые — 76%, повреждения внепеченочных желчных протоков 0,7% случаев.
Анализ обширного клинического материала показывает, что частота послеоперационных осложнений зависит от ряда факторов. Так, по данным Л. Tocchi и соавт., на 3047 холецистэктомий осложнения были отмечены у 3,2% женщин и 5,3% мужчин, а летальность — 0,62 и 1,55% соответственно, При этом риск осложнений был в 3,3 раза выше у больных, имевших клинические симптомы ЖКБ, по сравнению с пациентами с бессимптомным течением заболевания и в 3,2 раза выше у лиц старше 65 лет по сравнению с более молодыми. Частота осложнений увеличивается в 10 раз у пациентов, имеющих оба фактора риска.
Для снижения послеоперационной легальности оправданна тактика ранней плановой операции независимо от клинических проявлений желчнокаменной болезни.
У части больных после холецистэктомии сохраняются клинические симптомы, которые в большинстве случаев не связаны с операцией. Лишь около 20% наблюдений можно отнести к заболеваниям и патологическим состояниям, косвенно или прямо связанным с ранее выполненным оперативным вмешательством.
Лапароскопическая холецистэктомия. Внедрение в широкую практику менее инвазивных хирургических технологий существенно расширило показания к оперативному лечению ЖКБ. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и ее разновидность видеолапароскопическая холецистэктомия - наиболее распространенный метод хирургического лечения желчнокаменной болезни. ЛХЭ выполняют иод общим обезболиванием, позволяющим получить хорошую мышечную релаксацию. После нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и троакары. Выделяют пузырный проток и сосуды желчного пузыря, которые клипируют и пересекают. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Желчный пузырь выделяют из ложа и удаляют. В 4-8% случаев возникает необходимость перехода к открытой лапаротомии. К этому способу чаще прибегают при остром холецистите, особенно если он осложняется эмпиемой желчного пузыря (83%). Определены следующие противопоказания к ЛХЭ:
• выраженные сердечно-легочные нарушения;
• некорригируемые нарушения свертывания крови;
• диффузный перитонит:
• воспалительные изменения передней брюшной стенки;
• поздние сроки беременности (II—III триместр);
• ожирение 4-й степени;
• острый холецистит после 48 ч от начала заболевания:
• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки;
• механическая желтуха;
• острый панкреатит;
• билиодигестивные и билиобилиарные свищи;
• рак желчного пузыря;
• перенесенные операции в верхнем отделе брюшной полости.
Однако эти противопоказания в определенной степени относительные, по мере совершенствования техники операции появляется возможность оперирования на желчных протоках, интраоперационного обследования и санации внепеченочных желчных путей.
Осложнения при лапароскопической холецистэктомии отличаются от осложнений при открытой холецистэктомии и касаются в основном повреждения желчных протоков (0,6-0,9%), сосудов (0,3-0,5%), кишечника (0,1%). При этом только 10-50% таких повреждений распознается во время операции. Ho мнению С.А. Дадвани и соавт., самой частой причиной осложнений является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. При остром калькулезном холецистите совокупная частота перехода к открытой холецистэктомии составляет 21,5%.
Летальность при ЛХЭ составляет 0,1-0,2% и по мере совершенствования технологии оперативного вмешательства постоянно уменьшается Основным преимуществом ЛХЭ по сравнению с открытой холецистэктомией является меньшая травматичность операции, более быстрое восстановление физической активности и более короткие сроки госпитализации. Пo данным P. Priego и соавт., частота перехода к открытой холецистэктомии составила 8.3%, а различных хирургических осложнений 2,34%. Из них наиболее часто — гемоперитонеум (1%), повреждение общего желчного протока (0,3%). Повторным операциям подверглись 1,3% пациентов, а летальность составила 0,13%. По данным F.W. Spekberg и соавт., переход к открытой холецистэктомии был в 5,6% случаев. Осложнения составили 5,46%, включая 0,15% повреждений общего желчного протока. Релапаротомия понадобилась в 0,44% случаев, а легальность составила 0,13%.
Усовершенствование хирургической техники позволило создать так называемую телеманипуляционную лапароскопическую хирургию. В 2001 г. в США собран первый робот-ассистент — роботизированная операционная система, получившая название да Винчи. Врач стоит за пультом и с помощью специальных манипуляторов производит необходимые действия па расстоянии, наблюдая за своими движениями в монитор. Благодаря сложной навигационной системе, реальное положение рук совпадает с положением инструментов па экране. Концы инструментов, которыми производят операцию, — «руки» робота — изгибаются в разные стороны, что позволяет с точностью копировать движения рук врача (рис. 12.39). В России первая операция на желчных путях с помощью операционной системы была выполнена в 2007 г. в Екатеринбурге.
Холецистэктомия из мини-доступа (мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии) — один из вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств при ЖКБ. Малый разрез и создание гораздо большей возможности для манипуляций в брюшной полости позволяют оперировать при остром и хроническом калькулезном холецистите, а также при холедохолитиазе. Применяется при невозможности выполнения ЛХЭ. Методика разработана М.И. Прудковым и соавт.
Противопоказания: необходимость ревизии органов брюшной полости, диффузный перитонит, некорригируемые нарушения свертываемости крови, цирроз печени, рак желчного пузыря. Методика операции ближе к традиционной холецистэктомии, поэтому период обучения более короткий по сравнению с ЛХЭ.
Преимущества операции из мини-доступа: минимальная травма передней брюшной стенки: адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости: возможность выполнения операции во II и III триместре беременности; малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума. Мини-доступ наиболее адекватен в пожилом и старческом возрасте, при ожирении, всегда, когда величина, расположение, само наличие операционной раны и связанных с ней осложнений наиболее часто способно закончиться катастрофой.
Холецистолитотомия выполняется при отказе больного от холецистэктомии или невозможности ее выполнения чаше всего из-за высокого операционного риска. Операцию, как правило, проводят под местной анестезией или аналгезией. После пункции брюшной стенки или мини-лапаротомии вскрывают желчный пузырь и удаляют камни, а желчный пузырь зашивают наглухо или дренируют. Частота осложнений высока и достигает 10%. В связи с тем что желчный пузырь сохраняется, рецидивы желчных камней достигают 50%.
Холецистостомия применяется чаще всего в целях быстрой декомпрессии желчного пузыря, как предварительный этап, когда холецистэктомия из-за тяжести состояния больного не может быть выполнена. К осложнениям холецистостомии относят: некроз стенки желчного пузыря, перфорацию, кровотечения и истечение желчи. У большинства больных эта операция позволяет выиграть время для успешной подготовки к последующей холецистэктомии.
Особую сложность для выбора оперативного вмешательства представляют больные пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом в сочетании с холедохолитиазом, когда радикальная операция может представлять серьезную опасность для жизни пациента. В связи с этим предлагается выполнить сначала холецистэктомию с Т-образным дренированием холедоха, а после выведения пациента из тяжелого состояния проводить эндоскопическую чресфистульную санацию желчных путей. По данным З.И. Эйдлина, располагающего опытом 1332 чресфистульных эндофиброскопий у 854 больных, санация желчных путей удалась в 94% случаев.
Эффективность чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии у лиц пожилого и старческого возраста с высоким операционным и анестезиологическим риском достигает 96,7%. Противопоказанием являются: «висячий» желчный пузырь, заполнение пузыря конкрементами более чем на 2/3, плохая его визуализация, наличие кист, гемангиом по ходу траектории иглы.
21.07.2016
