Острый бескаменный холецестит

22.07.2016
Под острым некалькулезным, или бескаменным, холециститом (ОБХ) понимают острое воспаление стенки желчного пузыря. Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости на долю острого холецистита приходится около 10%, половина из них подвергается оперативному лечению. Острый холецистит примерно в 90% наблюдений связан с ЖКБ и лишь в 1-10% холецистэктомий, выполняемых по поводу острого холецистита, не находят желчных камней. Часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью. У детей частота острою холецистита значительно выше и составляет 30%. Однако по другим данным острое воспаление желчного пузыря считается редким заболеванием в детском возрасте.

Этиология. Основной причиной ОБХ является внутрипузырная гипертензия с нарушением опока желчи из пузыря вследствие обтурации пузырного протока слизью, замазкообразной желчью, воспалением и отеком в области шейки пузыря. При ОБХ повышение внутринузырного давления может достигать 200-300 мм вод. ст. Причиной ОБХ могут быть холедохолитиаз, стриктуры общего желчного протока, затрудняющие отток желчи из желчного пузыря. Инфекции придается вторичная роль и ее значение выходит на первый план после основного процесса обтурации пузырного протока.

Патогенез изучен недостаточно и, возможно, включает несколько звеньев. Предполагается влияние панкреатобилиарного рефлюкса при дисфункции сфинктера Одди с развитием воспалительного процесса, аналогичного ферментативному холециститу. Учитывая тот факт, что чаще страдают лица пожилого возраста, высказывается мнение о возможном влиянии длительного спазма сфинктера Лютксиса на повышение внутрипузырного давления с последующим ухудшением кровоснабжения слизистой оболочки, снижением ее барьерной функции, в том числе и для микроорганизмов.

В патогенезе острого воспаления стенки желчного пузыря важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой оболочки желчного пузыря вследствие гипертензии), а также повышенной продукции простагландинов. Правомочность подобного суждения подтверждается положительным эффектом индометацина или ибупрофена, являющихся ингибиторами циклооксигеназы и воспалительного процесса. Воспаление и стенке желчного пузыря сопровождается экссудацией жидкости в ого просвет, что ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой оболочки.

В последующем в патогенезе инфекционный агент играет ведущую роль, приводя к различным осложнениям и ухудшая прогноз заболевания, особенно у лиц пожилого возраста, имеющих склеротические изменения в сосудах стенки желчного пузыря. ОБХ часто присоединяется у больных с тяжелыми ожогами, травмами, СПИДом, после обширных хирургических вмешательств, а также длительно находящихся па полном парентеральном питании. По данным Л.М. Свешникова и соавт., наблюдавших 29 обожженных пациентов с острым холециститом, последний чаше возникал в период токсемии и септикотоксемии. При ограниченных ожогах наблюдался преимущественно улиц пожилого и старческого возраста, обычно с типичными симптомами, у некоторых с приступами желчной колики. У пострадавших с ожогом свыше 20% поверхности тела острый холецистит возникал в 12 раз чаще, чем улиц с меньшими поражениями, преобладал у мужчин молодого и среднего возраста, чаще с атипичной клинической картиной.

Бактериологическое исследование пузырной желчи, полученной во время операции, в 30 40% случаев дает отрицательные результаты. В остальных случаях чаще всего высевается кишечная палочка, стафилококки и стрептококки.

Морфогенез. Различают основные формы ОБХ: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При ОБХ стенка желчного пузыря утолщена. Слизистая оболочка, мышечный и фиброзный слои разрыхлены и отечны. Покровный эпителий на вершинах складок местами отсутствует и сохранен в их глубине. При гангренозных и гнойных холециститах эпителий вместе с подлежащими тканями подвергается некрозу. На этом месте образуются язвы различной глубины. Kpая язвы и дно пропитаны фибрином, инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами. Спустя 10-15 дней с начала ОБХ в краях язв можно наблюдать молодую грануляционную ткань. Мышечная оболочка отечна, отмечается очаговый некроз, лейкоцитарная инфильтрация. Серозная оболочка отечна, разрыхлена. При гнойных формах холецистита отмечаются различной толщины фибринозные наложения.

Сосуды желчного пузыря переполнены кровью, нередко стенки артерий разволокнены, отечны с очагами фибриноидного некроза.

Клиническая картина. ОБХ чаще встречается у мужчин, сопровождается в 2 раза большей летальностью, чем калькулезный, часто осложняется гангреной и перфорацией. ОБХ обычно начинается внезапно в виде типичной желчной колики. В последующем боль приобретает постоянный характер. Боль, как правило, локализуется и правом подреберье, реже в эпигастрии и правой половине живота. Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ.

Однако у лип пожилого возраста и ослабленных больных клиническая картина может быть сглажена и единственным симптомом является повышение температуры тела. Более того, развитие гангренозных изменений в стенке желчного пузыря может клинически сопровождаться так называемым периодом мнимого благополучия — уменьшением боли за счет некроза рецепторов.

Желтуха отмечается примерно у 25% больных вследствие реактивного гепатита, панкреатита, перихоледохеального лимфаденита, холедохолитиаза, холангита. При пальпации живота напряжены мышцы в правом подреберье. У пожилых ослабленных больных и при катаральной форме ОБХ мышечное напряжение может отсутствовать. Иногда пальпируется дно растянутого желчного пузыря. Положительны симптомы Ортнера, Мерфи, а при переходе воспалительного процесса па брюшину — Щеткина—Блюмберга.

Течение ОБХ может осложняться эмпиемой желчного пузыря, его прободением с разлитым перитонитом, околопузырным воспалительным инфильтратом, паравезикальным абсцессом, холангитом и абсцессом печени, билиарным сепсисом.

Диагностика. В анализах крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенная СОЭ.

При подозрении на ОБХ инструментальное исследование следует начинать с УЗИ. При исследовании отмечается положительный ультразвуковой симптом Мерфи. Размеры пузыря, как правило, увеличены, вокруг него может быть свободная жидкость за счет выпота. Отмечается утолщение стенки желчного пузыря более 5 мм, типичная ее слоистость, неровность внут реннего контура и даже отслоение слизистой оболочки. Содержимое пузыря негомогенное, часто определяются сгустки неоднородной желчи и билиарный сладж. При необходимости проводят УЗИ в динамике — повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни. Сравнивают толщину стенки, увеличение объема желчного пузыря, наличие паравезикально расположенной жидкости в брюшной полости - признаки прогрессирования воспалительного процесса. Динамическое УЗИ позволяет оценить течение воспалительного процесса желчного пузыря, своевременно осуществить оперативное вмешательство.

Динамическая холесцинтиграфия — метод, позволяющий изучить состояние моторной функции желчного пузыря и проходимость желчных путей в условиях максимально приближенных к естественным. При замедлении скорости движения РФИ по внепеченочным желчным протокам и задержке выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить дисфункцию сфинктера Одди по билиарному типу или механическое препятствие (стриктура, сгустки замазкообразной желчи или другие причины). Сохраненная проходимость внепеченочных желчных путей позволяет отобрать больных на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к дополнительным рентгеноконтрастным исследованиям как до операции, так и во время нее. Отсутствие накопления РФП в желчном пузыре в 95% случаев указывает на обтурационный характер поражения и бесперспективность продолжения консервативного лечения.

Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом и недостаточной информативности других инструментальных методов. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецистохолангию рафию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс в брюшной полости.

ЭРХПГ позволяет определять органическую патологию внепеченочных желчных протоков, в первую очередь холедохолитиаз и протяженные стриктуры холедоха, которые могут быть причиной ОБХ. ЭРХПГ возможна только у больных острым холециститом без распространенного перитонита. При этом в каждом конкретном случае необходимо определить соотношение информативности метода и опасности осложнений в данной ситуации. Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха. ЭРХПГ помогает уточнить показания к ЭПСТ при наличии патологии большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха, а также может быть полезна при подозрении на рак поджелудочной железы в случае недостаточной информативности других методов исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия, онкомаркеры). ЭРХПГ противопоказана при подозрении на острый панкреатит и улиц с высоким риском ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита.

При исследовании крови определяется гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина, повышение активности аминотрансфераз AcAT и АлАТ, ЩФ и ГГТП. В кале — отсутствие стеркобилина, в моче — увеличенное содержание желчных пигментов.

Дифференциальный диагноз следует проводить с другой острой патологией брюшной полости — острым аппендицитом, панкреатитом, мочекаменной болезнью, пиелонефритом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцессом печени. В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с правосторонней пневмонией и плевритом. В диагностически неясных случаях выполняют лапароскопию.

Лечение. При лечении больных ОБХ наиболее оправданна активная лечебная тактика. В настоящее время современные технологии до минимума сократили диагностический период, значительно расширили арсенал хирургических пособий и позволили использовать активную лечебную тактику у большинства больных острым холециститом. Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого холецистита, который в результате проводимой консервативной терапии в большинстве случаев удается купировать.

При наличии механической желтухи в сочетании с холангитом или без него, обусловленной холедохолитиазом, проводится эндоскопическая палиллосфинктеротомия или баллонная дилатация сфинктера Одди с разрушением конкрементов общего желчного протока с помощью контактной или механической литотрипсии и извлечением их петлей или корзинкой Дормиа.

Если не требуется срочное оперативное вмешательство (гангренозный холецистит с прободением, распространенный перитонит), то сначала проводят ЭПСТ, а затем после интенсивной предоперационной подготовки выполняют основную операцию.

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, сегодня имеются 3 основные технологии:

1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством па протоках;

2) видеолапароскопическая холецистэктомия;

3) «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа.

Показано применение антибиотиков широкого спектра действия. Препараты выбора; цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут или цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут или ампициллин /сульбактам до 6 г/сут или амоксициллин/клавулапат 3,6-4,8 г/сут. В качестве альтернативного режима можно применять: гентамицин или тобрамиции 3 мг/кт/сут + ампициллин 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут; нетилмицин 4-6 мг/кг/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут; пефеним 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут; фторхинолоны (ципрофлоксации 400-800 мг внутривенно) + метронидазол 1,5-2 г/сут.

Имеются сведения о положительном влиянии озонотерапии в комплексном лечении больных острым холециститом. Парентеральное введение озонированною физиологического раствора в количестве 400 мл с концентрацией озона 1,5-2 мг/л начинают в предоперационный период, во время операции промывают желчные пути озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 0,5-1,0 мг/л, в послеоперационном периоде применяют ректально 50-200 мл с концентрацией озона 5-10 мг/л. Озонотерапия уменьшает уровень эндогенной интоксикации, ферментной токсемии, повышает клеточный и гуморальный иммунитет, улучшает функции печени.

Существует мнение, что установление показаний к оперативному лечению в течение первых 48 ч, а не 72 ч, как рекомендовалось ранее, существенно уменьшает послеоперационную летальность при остром холецистите. По данным С.С. Маскииа и соавт., малоинвазивные способы хирургического вмешательства при остром холецистите более предпочтительны и при отсутствии патологии желчных путей лапароскопическая холецистэктомия может быть методом выбора, за исключением случаев плотного перивезикального инфильтрата и при затруднении дифференцировки важнейших анатомических структур гепатодуоденальной связки. Применение способов малоинвазивной хирургии позволяет снизить частоту осложнений и летальность, сократить сроки лечения и реабилитации, снизить затраты па лечение больных острым холециститом. Однако в каждом конкретном случае подход к выбору хирургического метода лечения должен быть индивидуальным, гак как каждый метод имеет свои показания, преимущества и недостатки.

У больных, состояние которых не позволяет выполнить операцию в полном объеме, в качестве первого этапа может быть выполнена пункция желчного пузыря или чрескожная микрохолецистостомия, что позволяет устранить гипертензию в желчном пузыре и санировать его полость. Летальность при ОБХ высокая, достигает 17%. Столь высокие показатели объясняются тяжелым течением фоновых заболеваний (распространенные ожоги, обширные травмы и др.). У больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с крайне высоким операционным риском может быть выполнена эндоскопическая облитерация желчного пузыря с последующим ультразвуковым контролем.