Ферментативный холецистит

22.07.2016
Основной причиной ферментативного холецистита считается панкреатобилиарный рефлюкс, с активацией в билиарном тракте протеолитических и липолитических ферментов поджелудочной железы в результате нарушения оттока желчи и панкреатического сока. Относится к острой форме холецистита, так как хроническое течение не изучено и клиническая диагностика не разработана. Считается редким заболеванием — около 1%, однако, по данным других авторов, достигает 10-20%. Первые описания и предположения о возможности развития острого ферментативного холецистита относятся к началу прошлого столетия, а желчный перитонит был впервые описан в 1911 г. (Crairmont, Haberer). Единичные сообщения о такого рода перитоните, когда во время операции или патологоанатомического исследования не обнаруживали дефекта стенки желчного пузыря, были и раньше. В 1896 г. о таком перитоните сообщает А.П. Алексеев, в 1900 г. — Durpe, в 1903 г. — Bompard, во время вскрытия, в 1905 г. — Korte, в 1909 г. — Quenu, в 1914 г. И.И. Греков и др. В 1917 г. Blad высказал предположение о возможности повреждения стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами. Однако длительное время причина желчного перитонита при сохраненной целостности стенки желчного пузыря оставалась невыясненной.

Патогенез. Первые экспериментальные исследования, выполненные на животных, которым вводили в желчный пузырь панкреатический сок, не увенчались успехом, так как животные хорошо переносили операцию, и у них не удавалось получить желчный перитонит. Это навело на мысль, что в развитии желчного перитонита и патологического процесса в стенке пузыря имеют значение и другие причины.

Высказывалось предположение о роли застоя желчи в билиарном тракте вследствие обтурации желчных протоков, который способен вызывать пропотной желчный перитонит. Это обосновывалось тем фактом, что при повышении давления расширяются ходы Лушки и желчь, достигнув серозной оболочки, может просачиваться в брюшную полость.

Однако клинические наблюдения не подтверждали это предположение. У пациентов с механической желтухой и выраженным симптомом Курвуазье заболевание не осложнялось желчным перитонитом. He было его и у пациентов, которым во время операции случайно перевязывали общий желчный проток.

Конец сомнениям и предположениям положили блестяще выполненные экспериментальные исследования Bisgard и Baker. Для эксперимента были выбраны козы, у которых панкреатический проток соединяется с общим желчным протоком очень высоко, сразу после соединения его с пузырным протоком. Обоснованием для выбора в качестве экспериментальных животных именно коз послужили клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что у них по сравнению с другими животными, имеющими раздельное впадение общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку, чаще встречаются заболевания желчного пузыря.

Исследования показали, что перевязка общего желчного протока выше впадения в него панкреатического протока не вызывало существенных изменений в стенке желчного пузыря. В то время как перевязка общего желчного протока дистальнее впадения в него панкреатического протока через 48-62 ч приводила к смерти животных. На вскрытии обнаруживали желчный перитонит с гангреной стенки желчного пузыря, а в его полости ферменты поджелудочной железы.

Острый ферментативный холецистит чаще встречается среди лиц старше 55 лет, у которых имеются трофические нарушения в стенке желчного пузыря, снижена регенераторная способность и эластические свойства тканей. Билиарная гипертензия является дополнительным фактором, нарушающим трофику стенки желчного пузыря вследствие снижения капиллярного кровотока. В связи с этим изменяются условия жизнедеятельности тканей, в первую очередь за счет снижения окислительно-восстановительных процессов, что ведет к изменению обмена в клетках. Нарушение тканевого обмена, в свою очередь, сопровождается целым комплексом физико-химических изменений в клетках, в том числе, вероятно, и повышением проницаемости клеточных мембран, и клетки становятся более чувствительными к различным агрессивным воздействиям.

Основную роль в патогенезе острого ферментативного холецистита играет панкреатобилиарный рефлюкс, которому способствует определенное анатомическое взаиморасположение общего желчного и панкреатического протоков, а именно, когда проток поджелудочной железы впадает в общий желчный проток или имеется одна общая ампула. При дисфункции сфинктера Одди, стенозирующем папиллите, конкременте в ампуле фатерова сосочка повышается внутрипротоковое давление и создаются условия для панкреатобилиарного рефлюкса с забросом панкреатических ферментов в билиарное дерево с последующей их активацией. В патогенезе острого ферментативного холецистита ведущая роль принадлежит активации фосфолипазы A2 панкреатического сока. В первую очередь аутолизу подвергается слизистая оболочка желчного пузыря, что сопровождается порозностью стенки желчного пузыря. Происходит пропотевание содержимого желчного пузыря, которое поступает в брюшную полость, что ведет к пропотному желчному перитониту. Обнаружение амилазы в желчи и экссудате брюшной полости свидетельствует о наличии сока поджелудочной железы и ее ферментов (амилазы, трипсина и др.) в желчном пузыре.

Следует также отметить, что билиарная гипертензия сопровождается нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке желчного пузыря. В эксперименте показано, что нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке приводит к активации фосфолипазы A2, супероксиддисмутазы и перекис нот окисления липидов, способствующей развитию острого холецистита.

Таким образом, в патогенезе острого ферментативного холецистита играют роль панкреатобилиарный рефлюкс, билиарная гипертензия вследствие нарушения оттока желчи и панкреатического сока, механизмы активации ферментов поджелудочной железы при их рефлюксе в желчный пузырь.

Целый ряд вопросов остается еще открытым: какие ферменты поджелудочной железы наиболее агрессивны, какой уровень панкреатических ферментов является критическим в развитии острого ферментативного холецистита, и в связи с этим какова вероятность существования хронической формы заболевания. например, при стабильных билиарных дисфункциях.

Если значение панкреатобилиарных рефлюксов в возникновении острого ферментативною холецистита можно считать доказанным, то его наличие при ненарушенном оттоке желчи и панкреатического сока изучено недостаточно. Так называемые скрытые панкреатобилиарные рефлюксы также могут сопровождаться патологическим процессом в желчном пузыре. Так, но данным японских исследователей, обследовавших 178 пациентов с нормально функционирующими панкреатобилиарными протоками, высокая активность панкреатической амилазы в желчи была 25,8% (46/178) случаев. Авторы наблюдали зависимость между уровнем амилазы в желчи и характером патологических изменений в желчном пузыре. Наиболее часто высокая активность амилазы в желчи была при раке и аденомиоматозе желчного пузыря, холедохолитиазе и хроническом холецистите. У лиц с высоким содержанием амилазы в желчи при гистологическом исследовании чаще обнаруживали метаплазию и атипию эпителия слизистой оболочки желчного пузыря и маркер пролиферативной активности Ki-67. Эти результаты дали основание считать, что панкреатобилиарные рефлюксы, сопровождающиеся высоким уровнем амилазы в желчи, повышают риск злокачественных новообразований в желчном пузыре.

Эти данные позволяют предполагать возможность хронического процесса в слизистой оболочке желчного пузыря, в том числе и хронического ферментативного холецистита. Однако сложность получения пузырной желчи для определения активности ферментов позволяет лишь предполагать его возможное существование. В связи с этим в настоящее время диагностируются лишь выраженные патологические изменения в стенке желчного пузыря в виде клинически ярко протекающего острого ферментативного холецистита. Дальнейшие исследования позволят уточнить роль панкреатобилиарного рефлюкса в развитии не только острого ферментативного и, возможно, хронического холецистита, по. вероятно, и других болезней желчного пузыря, в том числе и аутоиммунных.

Клиническая картина. Острый ферментативный холецистит чаще встречается среди женщин. В среднем соотношение мужчин и женщин составляет 1:4. В определенной степени это обусловлено анатомическими особенностями протоковой системы поджелудочной железы. У мужчин чаще имеется дополнительный (d. Santoiini) проток, что снижает возможность панкреатобилиарного рефлюкса. По данным О.И. Елецкой, у мужчин добавочный проток встречается в 2-2,5 раза чаще.

Ho данным BH. Гирля, наблюдавшего клинические проявления острого ферментативного холецистита у 173 больных на протяжении 12 лет, специфические симптомы при этой патологии отсутствуют, и клиническая картина мало отличается от таковой при других формах острого холецистита.

Однако острый ферментативный холецистит можно заподозрить при наличии более выраженных клинических симптомов острого живота, по более раннему присоединению симптомов раздражения брюшины, так как помимо желчи в брюшную полость поступает сок поджелудочной железы с его протеолитическими ферментами, что и вызывает обширное раздражение рецепторов полей брюшины. Как правило, общие клинические проявления преобладают над местными изменениями в правом подреберье. Характерны более быстрое развитие и резкое нарастание болевого синдрома, общие явления интоксикации, перитонита, неинтенсивной желтухи, печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностика острого ферментативного холецистита сложна, а недостаточная осведомленность практикующих врачей о характере его течения может послужить причиной врачебных ошибок. Четких диагностических критериев заболевания нет. Постановке диагноза помогает лапароскопия. Специфическими лапароскопическими признаками являются: наличие желчного выпота в брюшной полости, желто-зеленое пропитывание стенки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. В крови и пузырной желчи повышена активность амилазы, фосфолипазы A2, малонового диальдегида — продукта перекисного окисления липидов. Диагностическая лапароскопия и исследование активности фосфолипазы A2. содержания малонового диальдегида в желчи и сыворотке крови позволяют в 93,6% случаев диагностировать острый ферментативный холецистит на дооперационном этапе.

Лечение начинается с мероприятий, направленных на восстановление оттока желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, на снижение активности протеолитических ферментов сока поджелудочной железы. Необходимо устранить болевой синдром и восстановить нарушенные физиологические функции организма, предотвратить или уменьшить интоксикацию.

При неэффективности консервативного лечения в течение 6 ч, ухудшении состояния больного, нарастании интоксикации, болевого синдрома, прогрессировании явлений острого живота больные подлежат оперативному лечению. Необходимо произвести холецистэктомию с последующим обязательным дренированием желчных протоков. Если во время операции макроскопически желчный пузырь резко изменен, производится холецистэктомия с холедохостомией или дренирование общего желчного протока через пузырный. Дренирование желчных путей одновременно уменьшает гипертензию и в протоковой системе поджелудочной железы.

У тяжелых больных целесообразна двухэтапная тактика лечения: лапароскопическая декомпрессия и санация желчных путей и заключительное хирургическое лечение через 2-4 нед. со значительно меньшим хирургическим и анестезиологическим риском.

Обсуждается целесообразность эндоскопической пациллотомии (ЭПТ) до операции на желчном пузыре. Это обосновывается клиническими наблюдениями, которые показывают, что острый холецистит и острый билиарный панкреатит могут сочетаться, а их дифференциация является трудной задачей даже во время хирургического вмешательства. Синхронное развитие острого холецистита и острого билиарного панкреатита подтверждает наличие их общих причин, среди которых главная — нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Эндоскопическая папиллотомия с декомпрессией билиарного тракта при его обструкции может стать стандартным методом лечения, одновременно улучшающим и клинический исход при остром билиарном панкреатите. Можно предполагать, что участи больных с острым ферментативным холециститом эта процедура будет способствовать предотвращению рефлюкса панкреатического сока в общий желчный проток и желчный пузырь и улучшит клиническое течение холецистита. Нельзя также исключить, что ЭПТ в ряде случаев может позволить избежать оперативного вмешательства на желчном пузыре. Исследования показывают, что в процессе развития заболевания активность ферментов в желчном пузыре подвержена значительным колебаниям. Так, по данным J. Vracko и K.L. Wiechel, в желчи желчного пузыря 73 пациентов оперированных по поводу острого калькулезного холецистита, средний уровень трипсина при отечном холецистите составил 0,525—4500 нг/мл и был значительно выше по сравнению с таковым и контрольных группах — 0,5-53 пг/мл (р < 0,0001). В то время как средний уровень трипсина в желчи желчного пузыря при гангренозном холецистите находился в диапазоне контрольных групп и составил 0,1-71,5 нг/мл. Наиболее вероятное объяснение этого факта — расход трипсина из-за молниеносного развития болезни. Логично предположить, что при отечном холецистите ЭПТ может дать определенные шансы избежать оперативного вмешательства на желчном пузыре. Однако препятствием для определения уровня ферментов в пузырной желчи является опасность пункции желчного пузыря во время лапароскопии. Дальнейшие исследования необходимы, прежде чем рекомендовать ЭПТ как метод выбора в начальной стадии острого ферментативного холецистита. Результаты таких исследований позволят оценить степень обструкции и характер других нарушений сфинктера Одди, сопровождающихся панкреатобилиарным рефлюксом, при которых ЭПТ может быть вполне адекватным методом лечения острого ферментативного холецистита.