Другие формы бескаменного холецистита

22.07.2016
Газовый (эмфизематозный) холецистит. Редкая и тяжелая форма острого холецистита, пусковой ее механизм — артериальная ишемия желчного пузыря. Эта форма холецистита выделена в самостоятельную на том основании, что вызывается газообразующими микроорганизмами Е. coli, Cl. perfringes, Cl. welchii или анаэробными стрептококками. Инфекционный процесс присоединяется вторично после закупорки желчного протока или в результате ишемии стенки желчного пузыря, где бактерии находят идеальную питательную среду. Несмотря на то что инфекционный процесс присоединяется вторично, он развивается очень быстро. Уже в течение 24-48 ч может быть клиническая картина тяжелого острого холецистита. У мужчин газовый холецистит встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Чаще развивается у пожилых мужчин, страдающих сахарным диабетом. Это обусловлено тем, что Е. coli может продуцировать газ в среде, содержащей сахар. Сахарный диабет не только способствует росту газообразующих бактерий, но и усугубляет деструктивный процесс в желчном пузыре. Пo клиническим проявлениям газовый холецистит не отличим от негазового.

Диагностика основывается на наличие газа в желчном пузыре при рентгенологическом исследовании или УЗИ. На обзорной рентгенограмме виден грушевидной формы желчный пузырь с четко очерченными контурами, иногда отмечается расслоение его стенки. В полости пузыря виден газ, перемещающийся при перемене положения тела, однако не проникающий за пределы пузырного протока. Газ находится не только в полости, но и инфильтрирует стенку желчного пузыря и окружающие его ткани. В положении обследуемого стоя внутри желчного пузыря отмечается уровень жидкости, что нехарактерно для внутреннего желчного свища. Эхографическая картина зависит от количества газа, при небольшом количестве в стенке желчного пузыря визуализируются гиперэхогенные очаги с конусовидной тенью или артефактами в виде «хвоста кометы». При большом количестве газ в стенке желчного пузыря виден в виде полумесяца. KT определяет газ в полости и стопке желчного пузыря (рис. 13.1). Наличие газа в полости желчного пузыря следует отличать от других патологических состояний. Так, после ЭПСТ газ в полость желчного пузыря может попадать ретроградно и располагаться вдоль передней стенки, что делает сходной топографическую картину с газовым холециститом. Однако отсутствие выраженных клинических симптомов, отрицательный топографический симптом Мерфи и свободное перемещение газа в пузыре при перемене положения больного позволяют легко провести дифференциальную диагностику (рис. 13.2).
Другие формы бескаменного холецистита

Лабораторные данные соответствуют клинической картине острого бес-каменного холецистита. Клиническое течение иногда сопровождается тяжелой интоксикацией. Летальность при газовом холецистите более высокая но сравнению с обычным холециститом и достигает 15% и более.

Лечение заключается в применении больших доз антибиотиков и срочной операции, чаще традиционной холецистэктомии или чрескожной холецистостомии.

Тифозный холецистит. Причиной его являются тифозные бациллы (S. typhi). Возбудитель выводится из организма в основном через кишечные, слюнные и потовые железы, почки, а также фильтруется печенью из кровотока и выделяется в желчь. Однако лишь у 0,2% больных брюшным тифом происходит инфицирование желчных путей.

Острый тифозный холецистит развивается обычно в конце 2-й недели заболевания или даже в период реконвалесценции.

Хронический тифозный холецистит и носительство тифозной бациллы протекают, как правило, бессимптомно. Носитель выделяет с калом микроорганизмы. поступающие из желчных путей.

Лихорадка неясного генеза, особенно при отсутствии других симптомов, должна вызывать подозрение на брюшной тиф. В желчи или дуоденальном содержимом можно обнаружить возбудителя как у больных брюшным тифом (во все периоды инфекционного процесса), так и у бактерионосителей. Носители резистентны к антибактериальной терапии, однако носительство излечивается холецистэктомией (если нет очагов инфекции в желчных протоках). Хронический тифозный холецистит редко приводит к образованию желчных камней. Специфическая диагностика основывается на бактериологическом и серологическом исследованиях.

Острый холецистит при СПИДе. По данным L.A. Raja и соавт., при наблюдении за 901 больными СПИДом в течение 4 лет операция на органах брюшной полости потребовалась у 4%, из них в 43% случаев — холецистэктомия по поводу бескаменного холецистита. Причину холецистита связывают со снижением иммунной защиты и застойными явлениями в желчном пузыре, различной микрофлорой, в том числе с цитомегаловирусом и криптоспоридиями. Клинически выражается умеренной болью в правом подреберье, лихорадкой. В периферической крови количество лейкоцитов, как правило, не превышает норму, однако часто отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. Ультразвуковая картина характеризуется признаками острого бескаменного холецистита. Консервативная терапия, как правило, неэффективна, в связи с чем показана холецистэктомия. Послеоперационная летальность высока и составляет 30%, что связана с септическими осложнениями.

Эозинофильный холецистит может быть самостоятельной патологией, или желчный пузырь поражается вторично при эозинофильном эзофагите, гастрите, энтерите, гепатите. Встречается редко. Описан G. Albot и соавт. в 1949 г. Этиология неизвестна. Предполагаемые причины — аллергия, паразитарная инвазия, эозинофильный гастроэнтерит и другие болезни, сопровождающиеся эозинофильной инфильтрацией различных органов (мозг, легкие, сердце, печень и др.), местный диатез, обусловленный желчными камнями, хронический бескаменный холецистит. Пo другим данным, причиной острого эозинофильного холецистита могут быть фитотерапия, сниженная моторика желудочно-кишечного трактата, обширные ожоги, узелковый полиартериит, узловатая эритема, болезнь Крона, саркондоз, синдром Шегрена.

При эозинофильном холецистите макроскопически стенка желчного пузыря утолщена за счет инфильтрации полслизистой основы. При микроскопическом исследовании выраженная инфильтрация эозинофилами мышечной и серозной оболочки, возможна периваскулярная инфильтрация (рис. 13.3). За пределами инфильтрата морфологическая структура стенки желчного пузыря соответствует картине банального воспаления. При поражении желчного пузыря клиническая картина не отличается от других форм острого холецистита. Характерны боль в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Клиническая симптоматика может изменяться в зависимости от глубины поражения и вовлечения других органов. Когда в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, появляются тошнота, рвота, потеря массы тела, симптомы мальабсорбции и железодефицитной анемии. При вовлечении в патологический процесс, серозной оболочки — абдоминальная боль, асцит, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Другие формы бескаменного холецистита

Несмотря на то что эозинофильный холецистит относится к группе заболеваний, течение которых, как правило, сопровождается эозинофилией, она улавливается не всегда. Небольшое или умеренное повышение числа эозинофилов в периферической крови до 10-12% при нормальном лейкоцитозе нельзя считать специфичным. В диагностике может иметь значение эозинофилия в анамнезе и такие заболевания, как крапивница, бронхиальная астма, болезни топкой кишки. До операции диагноз, как правило, не устанавливается. Однако наличие эозинофилии в сочетании с клиникой острого холецистита позволяет установить диагноз на дооперационном этапе. Эозинофильный холецистит относится к редким заболеваниям, однако гастроэнтерологи и хирурги должны быть осведомлены об этой патологии и постараться определить его причину и правильную тактику ведения больных в послеоперационном периоде. Показание к холецистэктомии — картина острого холецистита, в том числе и осложненного холецистолитиазом. В послеоперационном периоде хороший эффект обеспечивает назначение кортикостероидных гормонов, которые предупреждают поражение других органов пищеварения.

Туберкулезный холецистит. Несмотря на тесную анатомо-функциональную взаимосвязь между печенью и желчным пузырем, туберкулезное поражение желчного пузыря встречается редко. Это позволяет предполагать наличие специфической устойчивости желчного пузыря к туберкулезным микобактериям. Однако факторы, определяющие эту устойчивость, неизвестны. Можно предполагать, что это обусловлено высокой концентрацией желчных кислот в пузыре, оказывающих бактерицидное действие. Экспериментально доказано, что здоровый желчный пузырь интактен к туберкулезной инфекции даже при введении бацилл в его просвет. Поражение желчного пузыря может быть как изолированным, так и частью генерализованного процесса. У около 50% больных с туберкулезом желчного пузыря имеются признаки активного туберкулеза и в других органах. Поражение желчного пузыря может происходить гематогенным или лимфогенным путем, а также переходить на него из печени или других органов брюшной полости контактным путем. У большинства больных туберкулез развивается на фоне ранее существовавшего хронического холецистита, в том числе и калькулезного.

Первый случай туберкулезного поражения желчного пузыря описал Н. Gaucher в 1870 г. Частота поражения желчного пузыря увеличивается пропорционально росту общей заболеваемости туберкулезом. Диагноз в большинстве случаев ставится во время операции, так как заболевание не имеет специфических признаков. В ряде случаев клиническое течение напоминает острый или хронический холецистит или протекает под маской рака желчного пузыря. Подозрение на туберкулезное поражение желчного пузыря должно возникать в случае указания на туберкулез в анамнезе. Характерны анемия, лимфоцитоз, резко повышенная СОЭ. При сочетанном поражении желчного пузыря и желчных протоков, а также при наличии холедохолитиаза возможна желтуха. Причиной желтухи может быть сдавление общего желчного протока увеличенными перихоледохеальными лимфатическими узлами, а также закупорка его казеозными массами. При подозрении на туберкулезный холецистит необходимо провести кожные тесты с туберкулином. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования операционного материала. В послеоперационном периоде назначают специфическую терапию под наблюдением фтизиохирурга.

Острый и хронический бескаменный холецистит встречается при различных инфекциях и паразитарной инвазии — описторхозе, бруцеллезе, лямблиозе, актиномикозе, холере и др.