Патоморфология холестероза желчного пузыря

22.07.2016
ХЖП представляет собой поражение стенки желчного пузыря в результате отложения липидов в виде свободного XC, холестеринэстеров и циклических предшественников XC сначала преимущественно в слизистой оболочке, а при прогрессировании процесса — в подслизистой основе и мышечной оболочке. Основным местом накопления липидов являются пенистые клетки, образующиеся в результате трансформации макрофагов адвентициальных и эндотелиальных клеток лимфатических сосудов.

Макроскопические изменения при ХЖП весьма вариабильны. Изменений серозного покрова в большинстве случаев не находят — поверхность желчного пузыря гладкая, стенки легко спадаются, без выраженных признаков воспаления, а полость желчного пузыря содержит прозрачную желчь, билиарный сладж или конкременты.

Макроскопически ХЖП представляет собой серовато-желтую сеточку или крап на слизистой оболочке с наличием мелких полиповидных разрастаний. Эти изменения обусловлены отложением липидов по ходу лимфатических сосудов с последующим их расширением («земляничный» желчный пузырь) и формированием псевдоподий на маленьких «ножках», выступающих в просвет желчного пузыря и состоящих из пенистых клеток, покрытых слоем цилиндрического эпителия.

При очаговой сетчатой форме холестероза поражается изолированный участок, тогда как остальные участки слизистой оболочки желчного пузыря сохраняют относительно нормальное строение.

Диффузная сетчатая форма холестероза характеризуется поражением всей поверхности слизистой оболочки желчного пузыря, при этом макроскопические изменения могут быть от едва заметных до выраженных (рис. 14.1). При диффузной форме холестероза на фоне серовато-желтой сеточки или крапа нередко можно обнаружить различной величины холестериновые полипы размером 2-6 мм и более (рис. 14.2). При этом они могут быть одиночные (1-3) или множественные (более 3). Эта форма в ряде случаев сопровождается глубокой инфильтрацией стенки желчного пузыря, включая мышечную оболочку, эфирами XC и протекает, как правило, на фоне воспалительных изменений стенки желчного пузыря.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

При полинозной форме ХЖП на фоне макроскопически не измененной слизистой оболочки формируются одиночные или многочисленные холестериновые полипы (ХП). Размеры полипов, как правило, не превышают 1 см (рис. 14.3).
Патоморфология холестероза желчного пузыря

При поверхностном очаговом ХЖП характерная сеточка выражена слабо и па отдельных участках, обычно в области шейки, а полипы встречаются реже. При этой форме холестероза липидная инвазия менее выражена и захватывает обычно только слизистую оболочку и подслизистую основу. Лишь на отдельных ворсинах могут встречаться очаги деэпителизации. Субэпителиальный слой в этих местах обильно инфильтрирован лимфоцитами, а капилляры расширены. Единичные пенистые клетки обнаруживаются в строме отдельных складок и субэпителиальном слое неизмененной слизистой оболочки (рис. 14.4). Как правило, пенистые клетки окружены клетками воспалительного инфильтрата и расширенными капиллярами. Это указывает на то, что они не являются пассивными накопителями субстрата, а выполняют определенную роль в тканевой реакции организма. При сформировавшейся диффузной сетчатой форме холестероза пенистые клетки уже полностью заполняют отдельные ворсины (рис. 14.5). Воспалительный инфильтрат уходит из этих ворсин и смещается к их основанию. Меньше становится в них и кровеносных капилляров. Эпителиальные клетки, покрывающие эти ворсины, находятся в состоянии выраженной дистрофии, тогда как эпителий соседних участков усиленно пролиферирует.

При очаговой форме ХЖП, но с более глубоким поражением, могут встречаться значительные воспалительно-склеротические изменения, сопровождающиеся дистрофией ксантомных клеток и фиброзом ворсинок слизистой оболочки. На этих участках можно наблюдать деэпителизацию ворсин, некроз ксантомных клеток и образование жировых кист (рис. 14.6).
Патоморфология холестероза желчного пузыря

При диффузном сетчатом холестерозе пенистые клетки также обнаруживают в субэпителиальном слое слизистой оболочки, а нередко и в более глубоких участках подслизистой основы и мышечной оболочки стенки желчного пузыря (рис. 14.7).

При гистологическом исследовании холестериновые полипы представляют собой фактически конгломерат из пенистых клеток, покрытых слоем эпителия.

Изучение различных структурных компонентов холестериновых полипов желчного пузыря показывает, что они являются динамически изменяющимися образованиями. Эпителиальные клетки на поверхности ХП могут иметь вид пласта совершенно нормального цилиндрического эпителия (рис. 14.8).
Патоморфология холестероза желчного пузыря

В таких «молодых», сравнительно недавно образовавшихся полипах пенистые клетки плотно прилежат друг к другу. Они имеют четко выраженные границы и отчетливое ядро (рис. 14.9). Это дало повод некоторым исследователям условно назвать эти клетки «нормальными» пенистыми клетками. Как правило, такое состояние ХП не может сохраняться длительно. Динамические нагрузки от перемещения желчи, билиарного сладжа, конкрементов приводят к постоянной травматизации ножки полипа, нарушению кровоснабжения и в конечном итоге к дистрофическим изменениям в ткани полипа. Co временем дистрофическим изменениям подвергаются и клетки поверхностного эпителия (рис. 14.10).

Пенистые клетки внутри полипа также со временем теряют четкость своих границ, многие из них разрушаются, содержимое их выходит во внеклеточное пространство, заполняя собой широкие полости в строме полипа. В ряде случаев может наблюдаться некроз холестериновых полипов с образованием тканевого детрита, который элиминируется в просвет желчного пузыря (рис. 14.11).
Патоморфология холестероза желчного пузыря
Патоморфология холестероза желчного пузыря

По данным Ю.Н. Орловой, ХЖП может протекать как самостоятельно, так и сочетаться с другими видами холецистозов: в 19,2% случаев — с аденомноматозом, в 3,9% — с липоматозом, в 2% — с ксантогранулематозом, а в 16,7% случаев в холестериновых полипах присутствует железистый компонент (смешанные железисто-холестериновые полипы).

Пo нашим данным, основанным на анализе материала 345 холецистэктомий, ХЖП наиболее часто поражает тело желчного пузыря (82,1% общего числа случаев холестероза). Причем эта локализация была характерной как для сетчатой, так и полинозной формы ХЖП.

Длительное течение ХЖП может осложняться присоединением воспалительного процесса. Воспаление имеет асептический характер, так как по данным бактериологического исследования операционного материала желчных пузырей не удается отметить рост микрофлоры. Интенсивность воспалительносклеротических изменений стенки желчного пузыря возрастает по мере развития дистрофии и исчезновения ксантомных клеток с последующим замещением этих участков фиброзной тканью.

Электронная микроскопия обнаруживает включения липидов не только в подслизистой основе, но также и в околоядерной цитоплазме эпителиальных клеток. Трансмиссионная и сканирующая электронная микроскопия при холестерозе пузырного протока определяет расширение секреторных гранул слизистой оболочки, жировые скопления, специфические внутриклеточные скопления XC в апикальной и субапикальной частях клеток и вокруг митохондрий. Морфологическая картина желчи при ХЖП своеобразна и характеризуется как отсутствием сферических моноламеллярных везикул, свойственных неизмененной желчи, так и характерных для ЖКБ агломератов многослойных везикул.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

При изучении на ультраструктур ном уровне (И.А. Морозов) стенки желчного пузыря при холестерозе в эпителиальных клетках ворсинок обнаруживаются осмиофильные включения, занимающие почти всю надъядерную область (рис. 14.12). Размер их варьирует от 0,2 до 1 мкм. Данные включения можно рассматривать как измененные желчные мицеллы, всасывающиеся из просвета желчного пузыря с помощью эндоцитозного механизма. Аналогичные мицеллы наблюдаются не только возле апикальной поверхности эпителиоцитов, но и в собственной пластинке, а также в межклеточном пространстве. Чаще всего на вершине ворсинок в строме собственной пластинки наблюдаются единичные пенистые клетки или их скопления до 5-8. Они представляют собой довольно крупные клетки диаметром 25-30 мкм. Ядро редко бывает округлым, чаще имеет неправильную форму с изрезанным контуром, чем напоминает ядро макрофага. В цитоплазме этих клеток расположены многочисленные вакуоли со слабоосмиофильным содержимым.

При электронной микроскопии видно, что содержимое вакуолей имеет тонкодисперсную структуру. По тинкторнальным свойствам и характеру содержимого можно заключить, что оно имеет липидно-белковую природу и может представлять собой продукт метаболической переработки желчи. Вакуоли не являются стационарной внутриклеточной структурой и, по-видимому, участвуют в обменных процессах. Иногда наблюдается слияние ограничивающей их мембраны с плазмолеммой, раскрытие вакуолей с выходом содержимого в межклеточное пространство. Патологический процесс не ограничивается только поражением желчного пузыря, он может также распространяться и на желчные, а иногда и на панкреатические протоки.

Расшифровка патогенетических механизмов холестероза требует дальнейшего изучения функции эпителиальных клеток слизистой оболочки желчного пузыря.

Морфологические изменения слизистой оболочки желчного пузыря и их роль в патогенезе холестероза. Макроскопически видимые желтоватые образования на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря при гистологическом исследовании оказываются не чем иным, как вершинами ворсинок, в апикальной части которых находятся скопления пенистых клеток (рис. 14.13), просвечивающих сквозь однослойный эпителий. Поскольку вид ворсинок необыкновенно разнообразен, все образные названия типа «земляничный», «медовоячеистый» или «рыбьечешуистый» желчный пузырь возникли в силу малого количества изученных образцов и эмоционального восприятия исследователей.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

В отечественной литературе первое и до настоящего времени наиболее полное описание морфологической картины стенки желчного пузыря при холестерозе было сделано Н.К. Пермяковым и А.Е. Подольским.

Главным диагностическим гистологическим критерием холестероза являются уже упомянутые пенистые (ксантомные) клетки в собственной пластинке слизистой оболочки. Еще в 1923 г. W. Boyed установил, что содержимое цитоплазмы этих клеток представлено эфирами холестерина.

На начальной стадии заболевания основные скопления пенистых клеток обнаруживаются в вершинах ворсинок с неизмененным эпителием. Только когда пенистые клетки полностью заполняют все пространство собственной пластинки (рис. 14.14), образуя форму микрополипа, стромальные элементы практически полностью исчезают. При этом сдавление капиллярного русла приводит к ишемии участка поверхностного эпителия слизистой оболочки и ухудшению его метаболизма. Это сопровождается уменьшением высоты эпителиоцитов, признаками снижения функциональной активности и достаточно часто их десквамацией (рис. 14.15). В то же время в соседних участках той же ворсинки и в соседних ворсинках накопление пенистых клеток может быть существенно меньше или вообще не наблюдаться.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

Распространение процесса может идти более интенсивно и вширь и вглубь. Пенистые клетки начинают интенсивно накапливаться и в соседних апикальных частях ворсинок и в их более глубоких частях (как бы в шейке микрополипа) (рис. 14.16), часто доходя до фиброзно-мышечного слоя (рис. 14.17). В конечном итоге пенистые клетки этих компартментов сливаются в единое целое, образуя крупный холестериновый полип, видимый без всякого микроскопа (рис. 14.18).

Факт начала накопления пенистых клеток с вершины ворсинок желчного пузыря навел на мысль о возможном влиянии литогенной желчи на всасывание холестерина, так как именно вершины ворсин находятся в наиболее тесном контакте с желчью.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

При использовании модели с натуральной желчью абсорбция холестерина слизистой оболочкой желчного пузыря прямо пропорциональна концентрации холестерина в ней. В то время как при использовании искусственной желчи максимальная абсорбция наступала при индексе насыщения более 1,0 и оставалась на одном уровне при ее супернасыщении. При использовании искусственной желчи, включающей одну желчную кислоту, наблюдалась разница в абсорбции холестерина. Для хенодеоксихолевой кислоты всасывание холестерина было выше, чем для деоксихолевой, и значительно выше, чем для холевой (р < 0,01). Эти результаты позволили прояснить не только отдельные звенья патогенеза ХЖП, но и показали, что длительное лечение препаратами хенодеоксихолевой кислоты для растворения желчных камнейможет сопровождаться накоплением холестерина в стенке пузыря и способствовать холестерозу.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

Кроме того, экспериментальные исследования позволили установить, что выраженность хронического холецистита не влияет на всасывание холестерина слизистой оболочкой. Эти данные чрезвычайно важны для понимания кумуляции холестерина в стенке желчного пузыря — даже присоединение воспалительного компонента ее не приостанавливает, так как при патологии всасывательная функция пузыря страдает в последнюю очередь. В желчном пузыре, так же как и в кишечнике, добавление в желчь цианидов приводит к ингибированию всасывания холестерина на 30 и 40% соответственно. Это дало возможность предполагать, что абсорбция холестерина слизистой оболочкой желчного пузыря — активный процесс, связанный с энергозависимым эндоцитозом.

Таким образом, экспериментальными исследованиями удалось доказать возможность абсорбции слизистой оболочкой желчного пузыря значительного количества холестерина, зависящей от степени насыщения желчи холестерином и спектра желчных кислот.

Однако, несмотря на то что многочисленные экспериментальные исследования существенно расширили паши знания о патогенезе ХЖП, остается неясным, в составе каких транспортных структур желчи холестерин доставляется в слизистую оболочку желчного пузыря и какие конъюгированные желчные кислоты способны увеличивать или подавлять его абсорбцию.

Можно предполагать, что отдельные соли желчных кислот обладают характерными свойствами, влияющими на абсорбцию холестерина слизистой оболочкой желчного пузыря, аналогично тому, как это происходит в кишечнике. Так. например, таурохенодеоксихолат не влияет на абсорбцию холестерина в кишечнике при желчной фистуле у крыс, в то время как таурохолат увеличивает абсорбцию холестерина в кишечнике. Это обусловлено, видимо, тем, что дигидроксильные соли желчных кислот разрушают слой пристеночной слизи и тем самым способствуют увеличению абсорбции холестерина и апикальной мембране эпителиоцита.

Хорошо известно, что свободный холестерин, находящийся в водной фазе желчи, абсорбируется вместе с водой и ионами эпителиоцитами нормальной слизистой оболочки. В среднем скорость поглощения холестерина слизистой оболочкой желчного пузыря составляет 3,5 имоль/см2/мин. При этом накопления холестерина и его метаболитов в собственной пластинке нормальной слизистой оболочки не происходит, поскольку по физиологическим законам они поступают не в макрофаги, как считает L. Luciano, а в капиллярное русло кровеносной и лимфатической систем и в общий кровоток. По всей видимости, причина холестероза кроется в другом.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

При изучении изменений в слизистой оболочке желчного пузыря при холестерозе нами отмечено наличие в апикальной части абсорбирующею эпителия достаточно крупных скоплений липидов. При рассмотрении полутонких срезов с препаратов, подготовленных для изучения в электронном микроскопе, включения отличались выраженной осмиофилией (см. рис. 14.12). На обычных гистологических препаратах липидные включения были светло-коричневого цвета и хорошо видны даже на неокрашенных срезах. Все эти характеристики включении свидетельствовали прежде всего о том, что в структуре липидов содержится желчный пигмент — билирубин, дающий светло-коричневую окраску, и что его присутствие связано с всасыванием компонентов желчи, которые в норме и при другой патологии не абсорбируются. Было ясно, что процесс всасывания желчи - активный, поскольку пассивного имбибирования слизистой оболочки желчью нe наблюдается. Это хорошо видно при сопоставлении морфологии абсорбирующих эпителиоцитов и рядом находящихся секреторных клеток альвеолярно-трубчатых желез в шеечной области желчного пузыря, транспорт липидов в которых не происходит (рис. 14.19). Наиболее активно всасываются липиды в зонах, где еще не произошло накопления пенистых клеток в собственной пластинке (рис. 14.20). Именно здесь впервые появляются активированные макрофаги, чаще всего в интерэпителиальном пространстве (рис. 14.21). В дальнейшем происходит постепенное накопление макрофагов в собственной пластинке, и после того как все ее пространство оказывается заполненным пенистыми клетками, абсорбирующая активность эпителия угасает (рис. 14.22). После того как мы убедились, что подобная картина не только характерна, но и обязательна при холестерозе, наши данные и предварительные соображения были опубликованы, а исследования были продолжены.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

Необходимо было установить цепь событий в слизистой оболочке, начиная с всасывания элементов желчи и кончая накоплением липидов в макрофагах собственной пластинки (пенистых клетках). Ранее при изучении всасывания желчи в тонкой кишке вне периода пищеварения установлено, что основной транспортной формой желчи является желчная мицелла, которая содержит, помимо холестерина и его эфиров, желчные кислоты (точнее, соли желчных кислот), фосфолипиды (фосфатидилхолины), белки и липопротеиды, конъюгированный билирубин и др.

При электронно-микроскопическом изучении хирургически удаленных желчных пузырей с признаками холестероза в ряде случаев в препаратах сохраняется пристеночная желчь, не отмывшаяся с поверхности слизистой оболочки в результате фиксации и проводки материала. При большом увеличении отчетливо видно, что желчь содержит осмиофильные желчные мицеллы и капли триглицеридов различного размера (0,1-1 мкм). И те и другие элементы не имеют отграничивающей мембраны (рис. 14.23). По-видимому, их стабильности способствуют расположенные на поверхности молекулы белков, речь о которых пойдет ниже. Об истинных размерах желчных мицелл можно судить поданным измерений наиболее осмиофильных мицелл, что свидетельствует о прохождении плоскости среза через их экватор. Как было установлено, размер желчных мицелл пузырной желчи составляет около 0.1 мкм. что полностью совпадает с их размером в тонкой кишке.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

При изучении абсорбирующего эпителия на участках слизистой оболочки без накопления пенистых клеток (см. рис. 1120) в апикальной зоне некоторых клеток можно обнаружить эндоцитозное всасывание желчных мицелл (рис. 14.24). Количество эндоцитозных везикул, не содержащих желчных мицелл (с прозрачным содержимым), существенно больше, что свидетельствует о сохраненной основной (концентрационной) функции эпителия. Кроме того, обнаруживается тенденция к слиянию везикул, содержащих желчные мицеллы. Отсутствие быстрого перемещения везикул с желчными мицеллами к базолатеральной мембране и способность их к слиянию между собой приводят к образованию в надьядерной зоне крупных вакуолей, содержащих желчные мицеллы и мелкие капли липидов (рис. 14.25).
Патоморфология холестероза желчного пузыря

При электронной микроскопии, как и в световом микроскопе, видно, что подобные вакуоли наблюдаются в надьядерной зоне всех без исключения эпителиоцитов (рис. 14.26). Они иногда сливаются с лизосомами, в результате чего образуются крупные цитосегресомы, в которых желчные мицеллы и липиды подвергаются переработке лнзосомными энзимами. Однако в большинстве случаев вакуоли с желчными мицеллами продвигаются к латеральной мембране и, сливаясь с ней, выделяют свое содержимое в межэпителиальное пространство и далее в собственную пластинку. Здесь желчные мицеллы становятся добычей макрофагов, которые фагоцитируют их и после переработки лизосомными ферментами превращают в содержимое вакуолей, характерных для пенистых клеток. Некоторые компоненты желчных мицелл не могут превратиться в эфиры холестерина и после полной ферментативной переработки в лизосомах остаются вплоть до гибели самой клетки в структуре остаточных (резидуальных) тел, состоящих из липидных капель, липофусцина и миелиноподобных фигур. He исключено, что лизосомы эпителиальных клеток также способны превращать желчные мицеллы в содержимое вакуолей пенистых клеток. Однако возникает вопрос, каким образом, с помощью каких механизмов эти вакуоли или их содержимое могут быть транспонированы в пенистые клетки? Ответа на этот вопрос пока нет.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

Морфологическая перестройка слизистой оболочки желчного пузыря при холестерозе, образование микрополипов и возможная их ишемическая само-ампутация могли бы послужить причинами уменьшения толщины слизистой оболочки, а также высоты ворсинок и их разветвленности, т.е. атрофии. Однако частичная атрофия наступает лишь в запущенных случаях, что встречается крайне редко при ХЖП. У большинства больных ХЖП основные структурные параметры сохраняются, даже несмотря на постоянную десквамацию эпителия с поверхности холестериновых микрополипов. Напротив, иммуногистохимически с использованием одного из маркеров фаз деления клеток (Ki-67, clone MB-1) установлено, что процесс десквамации влечет за собой адаптивную активацию пролиферации в криптальных зонах ворсинок, что выражается не только в увеличении количества делящихся клеток (рис. 14.27, А), но и в расширении зоны пролиферативной активности (рис. 14.27, Б). Это приводит к репаративной регенерации эпителия.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

Каковы причины, которые приводят к изменению свойств желчных мицелл и приобретению характеристик, обеспечивающих их всасывание эпителием желчного пузыря? Многочисленные эксперименты на животных в 60-70-е годы прошлого столетия свидетельствуют, что избыточное потребление с пищей холестерина влечет за собой повышение его уровня не только в сыворотке крови, но и в желчи. Источником эфиров холестерина в пенистых клетках могут служить до 80% компонентов желчных мицелл, содержащих холестерин.

В нормальных условиях уже в процессе синтеза в гепатоците желчные кислоты конъюгируются с глицином и таурином в соотношении 3:1, образуя первичные соли. При некоторых видах патологии печени, а также под влиянием алиментарных и гормональных факторов это соотношение может меняться в пользу тауриновых конъюгатов, в частности таурохолевой кислоты, способствующей абсорбции холестерина слизистой оболочкой желчного пузыря. Учитывая более высокую их полярность (по сравнению с глициновыми солями), можно ожидать изменений физико-химических свойств желчных мицелл, основным компонентом которых (до 70%) являются именно конъюгированные желчные кислоты. He менее важный фактор, который влияет на физико-химические свойства желчи, — изменение соотношения желчных кислот и холестерина. При холестерозе на фоне нормального содержания холестерина в сыворотке крови его содержание в желчи увеличивается в 2-3 раза, причем в основном за счет холестерина липопротеидов низкой плотности, тогда как количество желчных кислот, напротив, снижается во столько же раз. Снижаются не только солюбилизирующие и транспортные свойства желчных мицелл, но и их стабильность. В результате часть желчных мицелл может получить свойства, обеспечивающие их эндоцитозное всасывание эпителием желчного пузыря.

Видимо свойства, обеспечивающие возможность эндоцитозного всасывания, приобретает только какая-то часть (возможно, небольшая) желчных мицелл, а заболевание до клинических проявлений развивается крайне медленно. В настоящее время нет методической возможности вычленить из общего пула желчи и определить физико-химические свойства той части желчных мицелл, которые способны к эндоцитозному транспорту эпителиоцитом.
Патоморфология холестероза желчного пузыря

Белки, составляющие около 4,5% основных компонентов желчи, представляют чрезвычайно важную ее часть. В желчи насчитывается несколько десятков протеинов с молекулярной массой 6 220 кДа. Основная масса белков — глобулины, а меньшая — альбумины крови, которые с помощью зидоцитоза захватываются на синусоидальной мембране гепатоцита и после трансцитоза выделяются экзоцитозом в желчные капилляры. Небольшая часть белков желчи синтезируется в гепатоците и также поступает в желчь. Уже в просвете желчных капилляров в момент формирования желчных мицелл часть протеинов (Aпo А, Aпo В, Aпo С, Aпo E и их различные фенотипы) встраиваются в их поверхность, почему и имеют название апопротеинов. Апопротеины — осмотически активные компоненты, a Aпo A-I выполняет функцию солюбилизатора холестерина.

Белки желчи играют чрезвычайно важную роль в патогенезе холестероза, Из всех компонентов желчи только протеины (как антигены), проникающие в собственную пластинку из эпителия в составе желчных мицелл, могут служить триггером активации и привлечения в «зону конфликта» тканевых макрофагов (гистиоцитов). Другие компоненты желчи имеют липидную природу и не вызывают ответа иммунной системы.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено:

• Пусковой механизм развития холестероза желчного пузыря — необычное для данного органа эндоцитозное всасывание желчных мицелл абсорбирующим эпителием слизистой оболочки.

• В эпителиоците эндоцитозные везикулы с желчными мицеллами сливаются между собой, образуя в надъядерной зоне крупные вакуоли, содержащие мицеллы и мелкие липидные капли.

• Чаще всего вакуоли смещаются к латеральной клеточной мембране, сливаются с ней и выделяют содержимое в межэпителиалыюе пространство и собственную пластинку. Иногда вакуоли могут сливаться с лизосомами, образуя цитосегресомы, в которых содержимое вакуолей подвергается ферментативному преобразованию.

• Желчные мицеллы в собственной пластинке фагоцитируются активированными тканевыми макрофагами и подвергаются энзиматической лизосомной трансформации с образованием вакуолей, содержащих эфиры холестерина.

• Макрофаг, который в результате накопления вакуолей с эфирами холестерина трансформировался в пенистую клетку, теряет свою функциональную активность и подвижность, превращаясь в стационарное клеточное образование, срок жизни которого неизвестен.

• Активированные макрофаги чаще всего появляются на вершинах ворсинок слизистой оболочки, где после полного замещения тканевых структур собственной пластинки пенистыми клетками образуются холестериновые микрополипы.

• Сдавление капиллярного русла собственной пластинки пенистыми клетками микрополипа вызывает ишемию эпителия, уменьшение высоты элителиоцитов, снижение функциональной активности и достаточно часто их десквамацию,

• В ответ на потерю клеточной массы эпителия в результате десквамации происходит активация пролиферативных процессов. Репаративная регенерация предотвращает возможную атрофию слизистой оболочки желчного пузыря.

• Процесс макрофагальной инфильтрации собственной пластинки распространяется как вглубь, вплоть до фиброзно-мышечного слоя, так и вширь, захватывая соседние ворсинки, что может приводить к их слиянию и образованию холестериновых макрополипов, видимых невооруженным взглядом.

Нa основании проведенных исследований становятся более ясными процессы, происходящие в слизистой оболочке желчного пузыря, и их динамика при холестсрозе. Вместе с тем не совсем понятно, почему абсорбирующий эпителий, продолжающий нормально функционировать и выполнять свою концентрационную функцию, вдруг начинает всасывать желчные мицеллы, а не только воду и водорастворимые компоненты желчи. Видимо, основные причины этого кроются в нарушении химической структуры некоторых элементов желчи и, как следствие, в изменении физико-химических свойств части формирующихся желчных мицелл и приобретений ими способности к эндоцитозу эпителием слизистой оболочки желчного пузыря. Дальнейшая цепь событий непосредственно в стенке желчного пузыря изложена выше.

Успехи в изучении патогенеза ХЖП позволили расширить представления о нарушении липидного обмена в гепатобилиарной системе, в частности по-новому взглянуть на процессы транспорта и солюбилизации холестерина. Учитывая однотипный характер нарушений при ХЖП, в том числе сопровождающемся холедистолитиазом, возникает принципиально важный вопрос: как трактовать при холестерозе наличие холестериновых камней в желчном пузыре — ХЖП. осложнившийся холецистолитиазом, или это сочетание двух заболеваний (ХЖП и ЖКБ).

Позволим себе высказать собственную точку зрения на этот счет. При общих механизмах нарушения обмена холестерина неправомочно расценивать наличие камней в пузыре как ЖКБ, логичнее — как осложнение течения ХЖП.