Клиническая картина при холестерозе желчного пузыря

22.07.2016
Клинические проявления при ХЖП неспецифичны и не позволяют дифференцировать его от других хронических заболеваний желчного пузыря. Симптоматика при ХЖП обусловлена присоединением холецистита, холецистолитиаза или дисфункцией желчных путей.

Изучение клинической симптоматики у больных с бескаменной формой холестероза показало, что ведущими симптомами являются боль, плохая переносимость жирной пищи, тошнота и рвота, вздутие живота, похудание, запор. В ряде случаев жалобы больных сводятся лишь к ощущению дискомфорта в эпигастральной области или диспепсии. У части больных заболевание может протекать бессимптомно.

По данным Б.В. Болдина, при бескаменном ХЖП чаше наблюдаются диспептические явления (44%) или бессимптомное течение (31%), реже болевая — торпидная форма (17%) и гораздо реже — приступообразная болевая форма (8%).

К. Salmenkivi, проанализировав жалобы пациентов с подтвержденным при холецистэктомии ХЖП (269 случаев), установил, что боль в правом подреберье и эпигастрии отмечали 96% больных, при этом коликообразную — 57%, тошноту — 61%, диспепсию, плохую переносимость жирной пищи — 92% больных.

Поданным Р.А. Иванченковой и соавт.. клинические проявления у 100 больных ХЖП включали: приступообразную (82%), тупую (46%). острую (27%) боль, локализующую у больных без конкрементов чаще в эпигастрии (42,9%), с конкрементами — чаще в правом подреберье (93.1%); диспептические явления (72%), астенические симптомы вегетососудистой дисфункции (63%), которые чаще отмечались у пациентов без конкрементов (92,9%).

По сведениям L.J. Darnore, наиболее общими симптомами при полипозной форме ХЖП, подтвержденной гистологическим исследованием, были боль (85%), тошнота (44%) и рвота (29%).

Причины боли, так же как и диспептических расстройств, остаются неясными. Часть авторов связывают атаки билиарной боли с отрывом холестериновых полипов. Однако трудно объяснить желчную колику в каждом конкретном случае только следствием подобного осложнения ХЖП.

Вполне логично предположить, что болевые ощущения могут быть связаны с органическим поражением стенки желчного пузыря (особенно при инфильтрации липидами шейки желчного пузыря, создающей препятствие желчеоттоку) и/или с дисфункциями желчного пузыря и сфинктерного аппарата дистальных отделов желчных путей. Так, R. Calabuig и соавт. наблюдали повторные приступы билиарной колики у пациенток с бескаменной формой ХЖП, во время которой ультразвуковая картина свидетельствовала о спонтанном полном опорожнении желчного пузыря. Действительно, в экспериментах in vivo у пациентов с бескаменным ХЖП желчная колика часто провоцируется введением холецистокинина.

Сообщается о возможности регресса ХЖП с возрастом, а в связи с этим и исчезновения клинической симптоматики.

Имеются отдельные сообщения и о клинических масках ХЖП, протекающих с симптомами другой органной патологии. Так, по данным Parrilla Paricio. из пациентов с бескаменной формой ХЖП, подвергшихся холецистэктомии, 49% в прошлом перенесли повторные атаки острого панкреатита, которые исчезли вскоре после операции. При микроскопическом исследовании операционного материала у этих больных был обнаружен ХЖП с псевдополипозными изменениями слизистой оболочки желчного пузыря. По мнению автора, приступы панкреатита могли быть вызваны временным блоком сфинктера Одди мигрирующим холестериновым полипом. По данным F.T. Curran и J.P. Neoprolemos, среди причин острого билиарного панкреатита 29% составляет ХЖП.

A. Hucgel и В. Helpap, наоборот, к наиболее частым симптомам ХЖП относит метеоризм и нарушение регулярности стула, а к редким — приступообразную боль в правом подреберье.

В то же время имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что у значительного числа больных ХЖП протекает бессимптомно, а у некоторых больных жалобы отсутствуют даже при наличии конкрементов в желчном пузыре.

В случаях присоединения к ХЖП воспаления или холецистолитиаза клиническая картина заболевания, как правило, становится более выраженной. Так, в исследовании Б.В. Болдина при сочетании ХЖП с холецистолитиазом болевая торнидная форма была отмечена в 57,5% случаев, приступообразная болевая форма — в 27%, диспептические явления — в 7,5%, а бессимптомное течение — и 8% случаев. В исследовании А.Н. Синькоиа болевой синдром в правом подреберье отмечали 72% пациентов.

Таким образом, при наличии калькулезного ХЖП клиническая симптоматика принимает характер, более типичный для ЖКБ, не позволяя в большинстве случаев заподозрить ХЖП.

По мнению отдельных авторов, при сочетании ЖКБ с ХЖП последний является провоцирующим фактором, обусловливающим более ранние клинические симптомы ЖКБ, в результате чего холецистэктомия у этих больных выполняется в более ранние сроки.

В связи с этим представляют интерес данные, полученные В.М. Трофимовым и соавт., которые сравнивали клиническую картину хронического калькулезного холецистита при наличии и отсутствии ХЖП у пациентов перед холецистэктомией. При наличии ХЖП отмечался непродолжительный анамнез заболевания (в среднем 3,5 года), а течение его у большинства пациентов (85,1%) характеризовалось как малосимптомное и неосложненное. У 50% больных вообще не было типичных приступов желчной колики, при этом 21,9% из них предъявляли жалобы на редко возникавшую, умеренную боль в верхнем отделе живота без иррадиации, а 28,1% пациентов беспокоила лишь эпизодическая ноющая боль или чувство тяжести в нравом подреберье или эпигастральной области. Только 14,9% больных отмечали частые приступы желчной колики. У пациентов без ХЖП анамнез заболевания был более продолжительным (в среднем 9 лет). Умеренно выраженные приступы боли без типичной иррадиации наблюдались лишь у 15%, а ноющая боль и диспептические расстройства — только у 21% больных. У большинства (70,8%) возникали типичные приступы желчной колики, причем у 2/3 из них приступы были частыми. У 59,2% пациентов без ХЖП наблюдалось осложненное течение заболевания.

Таким образом, анализ литературы и собственные данные не позволяют говорить о наличии каких-либо характерных клинических симптомов при ХЖП, что позволило бы диагностировать или дифференцировать его с другими заболеваниями желчного пузыря.

Учитывая спектр билиарной патологии, сопровождающейся клинической симптоматикой, схожей с ХЖП, на сегодняшнем этапе вероятность диагностики ХЖП на основании только клинических симптомов чрезвычайно низка.