Диагностика холестероза желчного пузыря

Лабораторная диагностика. Критерии лабораторной диагностики при ХЖП не разработаны. Как правило, изменений в клиническом анализе крови не находят. При биохимическом исследовании крови примерно у 50% больных умеренно выражена гиперхолестеринемия. Более характерно изменение липидного спектра сыворотки крови, заключающееся в снижении уровней XC ЛПВП и повышении XC ЛПНП. Центральное место в диагностике занимают инструментальные методы исследования.

Рентгенологическое исследование. В связи с лучевой нагрузкой и низкой информативностью этот метод диагностики ХЖП отошел на второй план. Рентгенологическая визуализация сетчатой формы ХЖП в большинстве случаев невозможна из-за отсутствия конкретных диагностических признаков. Такие рентгенологические признаки ХЖП, как «исчерченостъ» или «изъеденность» внутреннего контура желчного пузыря в виде почтовой марки недостаточно четки и бывают не у всех больных. Пo данным пероральной холецистографии при ХЖП отмечается снижение сократительной и концентрационной функции желчного пузыря. Рентгенологическое исследование более информативно при полипозной форме ХЖП, особенно при размерах XII более 5 мм. Они отмечаются в виде пристеночных дефектов наполнения, не смещаемых при полипозиционном исследовании, визуализация значительно улучшается после приема жирной пищи. Чувствительность метода составляет 5-30%. Следует также отметить, что при рентгенологическом исследовании дифференциальная диагностика XII и полиповидных образований другой природы практически невозможна.

Динамическая холесцинтиграфия дает возможность оценить в динамике перераспределение РФП в билиарном тракте и получить представление о функциональном состоянии желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей при ХЖП. По данным J.D. Halverson и соавт., полученным методом динамической холесцинтиграфии с использованием холецистокинина, коэффициент опорожнения желчного пузыря у пациентов с бескаменным ХЖП составил менее 35%. При этом сниженная фракция выброса желчного пузыря определяется у значительного числа больных, достигая 80% в исследовании W.A. Kmiot и соавт., и у 88% пациентов, по данным D.B. Joncs и соавт.

Эти данные подтверждаются и экспериментальными исследованиями, свидетельствующими об ослаблении спонтанных фазовых и стимулированных сокращений желчного пузыря в ответ на введение холецистокинина, ацетилхолина, а также хлорида калия при наличии холестероза.

Противоречивость данных в оценке сократительной функции желчного пузыря при холестерозе, полученных с помощью различных методов исследования, объясняется, скорее всего, не погрешностью методик, а характером морфологических изменений при ХЖП и стадией патологического процесса. Они могут существенно отличаться как по степени распространенности, так и по глубине поражения, что, естественно, отражается на сократительной функции желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование. Высокая информативность, простота выполнения, безвредность, а также возможность динамического наблюдения выгодно отличают его от других методов исследования. Однако диагностическая значимость отдельных ультразвуковых признаков при различных формах ХЖП далеко не однозначна.

Сетчатая форма ХЖП считается наиболее трудной для диагностики, в связи с чем некоторые авторы отрицают возможность диагностики сетчатой формы с помощью УЗИ.

Сетчатая форма ХЖП при УЗИ определяется и виде участков неравномерного утолщения стенки желчного пузыря (но мнению одних авторов, толщина при этом увеличена всего на 1-2 мм, по мнению других, утолщение стенки более значительно и составляет 4-8 мм) с эхопозитивными включениями в виде пунктирной линии (от точечных до 4 мм в диаметре). К признакам, характерным для сетчатой формы ХЖП. относят и регионарное повышение эхогенности стенок желчного пузыря. Визуализация участков холестероза улучшается в условиях снижения интенсивности ультразвукового сигнала, при полипозиционном и межреберном сканировании, при сокращении желчного пузыря после желчегонного завтрака. При очаговом процессе холестериновые включения визуализируются в виде точечных эхопозитивных структур в стенке желчного пузыря, при диффузном — в виде участков повышенной эхогенности протяженностью 5-25 мм и, как правило, при незначительном утолщении стенки в этих местах (рис. 14.28).

По нашим данным, среди других форм ХЖП сетчатый вариант встречается наиболее часто (рис. 14.29). Аналогичная тенденция сохранялась и при анализе операционною материала 500 холецистэктомий. При морфологическом исследовании наиболее часто наблюдалась сетчатая форма холестероза (71,8%). а реже всего — полипозная (8,6%).

Полипозная фирма ХЖП наиболее легко диагностируема с помощью УЗИ, характеризуется наличием одиночного или многочисленных пристеночных несменяемых образований без дистальной акустической тени (рис. 14.30). В ряде случаев полипозная и сетчатая формы ХЖП сочетаются (рис. 14.31).

И все же все перечисленные критерии достаточно субъективны, поэтому частота ХЖП при УЗИ редко совпадает с секционными данными. Так. по данным В.М. Трофимова и соавт., при морфологическом исследовании холестероз был подтвержден в 114 случаях холецистэктомий. Диагностировать ХЖП до операции с помощью УЗИ удалось только в 28,1% случаев, еще в 26,3% ХЖП был поставлен под сомнение, у остальных 45,6% не был диагностирован. Анализируя полученные данные, авторы выяснили, что ошибки касались прежде всего очаговых и слабовыраженных диффузных форм холестероза.

В целях повышения качества диагностики сетчатых форм ХЖП были предприняты попытки объективировать критерии с применением эходенсиметрического метода. Сопоставление данных эходенсиметрии с данными макро- и микроскопических исследований показывает, что эхоплотность стенки желчного пузыря положительно коррелирует как с сетчатой, так и с полипозной формой ХЖП, а также с количеством пенистых клеток и мышечном слое. По данным эходенсиметрии, эхоплотиость стенки желчного пузыря выше у больных с диффузной, чем с полипозной формой ХЖП, что связано с наличием большого количества ксантомных клеток в слизистой оболочке желчного пузыря.

По нашим данным, при полипозной форме ХЖП чаще встречаются многочисленные, чем одиночные полипы. Так, из 688 больных с полипозной формой ХЖП одиночные ХП были в 44,9% случаев (у 309 из 688 пациентов), многочисленные— в 55,1% случаев (у 379 пациентов). Исследования показали, что наиболее часто ХП локализовались в теле — 71,5% (у 492 из 688), реже в шейке — 53,1% (365 случаев), а в дне желчного пузыря — только в 25,4% (175 случаев).

Дифференциальный диагноз

Сетчатая форма холестероза желчного пузыря. Ультразвуковые признаки при сетчатой форме ХЖП могут встречаться и при другой патологии желчного пузыря, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

Воспалительные процессы в стенке желчного пузыря часто сопровождаются ее утолщением. Повышенная эхогенность стенок желчного пузыря в большинстве случаев характерна для хронического холецистита. Выраженное утолщение, сопровождающееся, как правило, размытостью и неровностью контуров, нередко слоистостью и часто снижением эхогенности стенок, указывает на наличие острого или обострение хронического холецистита и не характерны для холестероза. Такой критерий сетчатой формы ХЖП. как неравномерное утолщение стенок желчного пузыря, может быть результатом вторичных изменений в его стенке, развивающихся, например, при хронической сердечной, почечной недостаточности, гепатитах, циррозах печени, панкреатитах, портальной гипертензии, голодании. Особые трудности возникают в случае присоединения к холестерозу воспалительного процесса (рис. 14.32).

Аденомиоматоз желчного пузыря. Отличительной особенностью эхографической картины AMM является значительное утолщение стенок желчного пузыря (сегментарное или диффузное). В ряде случаев в толще стенки визуализируются гиперэхогенные включения, иногда с акустической тенью или с эффектом реверберации за счет мелких конкрементов, пузырьков газа, сгустков желчи или холестериновых включений в синусы Рокитанского—Ашоффа (СРА). Неравномерное утолщение стенки с гиперэхогснными включениями, не дающими эффекта реверберации в виде «хвоста кометы», более характерно для ХЖП. так как связано с включениями холестерина (рис. 14.33).

В определенных ситуациях установлению диагноза помогает рентгенологическое исследование. ХЖП исключается на основании обнаружения CPA — патогномоничного признака АММ, которые определяются в виде контрастированных полосок и пятен по контуру желчного пузыря, заполненного контрастным средством. Визуализация CPA улучшается при стимулированном сокращении желчного пузыря. Однако следует учитывать, что в ряде случаев C-PA при AMM не контрастируются, так как сообщение синусов с полостью желчного пузыря может быть заполнено желчью, микролитами или воспалительными элементами. В этих случаях важными признаками AMM становятся деформация контура, стриктуры и перегородки желчного пузыря, которые, как правило, не свойственны ХЖП.

Ксантогранулематозный холецистит (КГХ). Общность некоторых патогенетических механизмов, морфологической картины, а также ультразвуковых признаков требует дифференциальной диагностики ХЖП с этой сравнительно редкой патологией желчного пузыря.

Воспалительно-деструктивный процесс при КГХ, так же как и при ХЖП, может носить диффузный или локальный характер. Сложности дифференциальной диагностики ХЖП и КГХ встречаются на начальных стадиях, когда эхографическая картина представлена неравномерным уплотнением, диффузным или локальным утолщением стенки желчного пузыря. При прогрессировании процесса, выраженном утолщении стенки желчного пузыря (на отдельных участках до 2-2,5 см и более) с плохой визуализацией ее контуров, появлении в толще стенки липоэхогенных участков (при увеличении ксантогранул ем и формировании микроабсцессов), дифференциальный диагноз с ХЖП, как правило, не вызывает затруднений (рис. 14.34).

Рак желчного пузыря. При ХЖП с выраженным утолщением стенок возникает необходимость и дифференциальной диагностике со злокачественными поражениями, для которых характерно неравномерное утолщение стенки желчного пузыри на ограниченном участке или на всем протяжении и в ряде случаев повышение ее эхогенности. Как правило, более выраженное (до 8-15 мм) утолщение стенки, смешанная или сниженная ее эхогенность свидетельствуют в пользу инфильтративной формы рака желчного пузыря и в определенной степени облегчают дифференциальный диагноз с ХЖП. Цветовая и спектральная доплерография в случаях злокачественного поражения желчного пузыря позволяют визуализировать нарушение структуры сосудистого рисунка, аномальную гиперваскуляризацию и патологический спектр кровотока с признаками снижения периферического сопротивления, которые нехарактерны для холестероза. При раке желчного пузыря в его полости у большинства больных находят одиночные или многочисленные камин (рис. 14.35).

Склеротические и фиброзные изменения стенки желчного пузыря дают эхографическую картину, сходную с холестерозным процессом, при котором наблюдаются участки повышенной эхоплотности или гиперухогенные вкрапления в стенку в виде пунктирной линии. Для склеротических изменений характерно равномерное повышение эхогенности стенки пузыря, отсутствие внутренней зернистой выстилки (рис. 14.36, А). При ЭУС в случаях склероза стенки визуализируется се ровная внутренняя поверхность при значительном равномерном повышении эхогенности без характерной зернистой выстилки (рис. 14.36, Б). Однако большинство авторов считают дифференциальный диагноз в этих случаях наиболее сложным и даже невозможным.

Гиалинокальциноз желчного пузыря («фарфоровый» кальцифицированный желчный пузырь). Этот вариант гиперпластического холецистоза характеризуется гиперплазией фиброзной и гиалиновой ткани с накоплением солей кальция, создает тем самым сходную с холестерозом эхографическую картину. Гиалинокальциноз, как правило, сопровождается воспалительным процессом (кальцифицированный холецистит) и неизменно развивается в ассоциации с холецистолитиазом. Эхографическая картина гиалинокальциноза, так же как и при ХЖП, характеризуется неравномерным утолщенном и повышением эхогенности стенки ЖП. Однако в ряде случаев при гиалинокальцинозе от гиперэхогенных участков стенки желчного пузыря наблюдается дистальная акустическая тень, что отличает его от склеротических изменений и ХЖП. Благодаря накоплению в стенке желчного пузыря депо кальция контур стенки представляется на обзорных рентгенограммах в виде так называемой яичной скорлупы, так же как и при УЗИ (рис. 14.37).

Другие редкие заболевания желчного пузыря (пейроматоз, фиброматоз и эластоз) необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с холестерозом. Их эхографическая картина достаточно скупа, однако в редких наблюдениях при этих холецистозах также могут быть локальные или диффузные утолщения стенки желчного пузыря с. повышением в ряде случаен ее эхогенности.

Полипозная форма холестероза желчного пузыря. Дифференциальный диагноз холестериновых полипов проводят с полипами и пристеночными образованиями желчного пузыря другого генеза.

Несмотря на то что ультразвуковая диагностика полипонидных или так называемых пристеночных образований желчного пузыря не представляет особых трудностей, дифференциальный диагноз с холестериновыми полипами и другими полиповидными образованиями желчного пузыря может представлять гораздо более сложную задачу. Это обусловлено тем, что эхографическая картина всех типов полиповидных поражений желчного пузыря характеризуется наличием пристеночного несменяемого образования без дистальной акустической тени.

Широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового метода исследования значительно повысило частоту обнаружения так называемых полипов желчного пузыря и, следовательно, активность оперативного лечения, что позволило, в свою очередь, не только уточнить частоту этой патологии, но и разработать ультразвуковые критерии, повышающие дооперационную диагностику. В связи с этим полиповидные образования желчного пузыря стали не такой уж редкой патологией, как считалось ранее. Однако, но мнению ряда авторов, полипы желчного пузыря с помощью УЗИ все же обнаруживаются редко в 0,4-2% случаев; но мнению других исследователей, в общей популяции они встречаются значительно чаще и частота их может достигать 3,2-7%. Естественно при гистологическом исследовании операционного материала ХП определяют значительно чаще. Однако разброс показателей сильно колеблется — от 9%до 67%.

Следует отметить, что эхографический термин «полип» желчного пузыря — собирательное понятие, так как соответствует различным по гистологической структуре доброкачественным и злокачественным опухолям.

По материалам холецистэктомий морфологические формы полиповидных образований желчного пузыря представлены очень широко: холестериновые полипы — 5,3-76,2%, гиперпластические — 19,6—40,7%, аденоматозные — 2.5%, так называемые воспалительные полипы — 7,4-20%, смешанные — 2,5%, различные аномалии эпителия — 8,4%, AMM — 3,7-15%, аденома — 5-37,0%, нейрофиброма — 2,5%, различная гетеротопия слизистой оболочки — 4.8%, карциноид — 9,1%, аденокарцинома — 3-26% и др.

Ультразвуковая картина холестериновых полипов характеризуется наличием несмещаемых пристеночных образований повышенной эхогенности с неровным зернистым контуром и структурой. ХП нередко имеют причудливую форму, часть их располагается на ножках, за счет которых они могут несколько смещаться (см. рис. 14.30, рис. 14.38).

Визуализация полипов желчною пузыря холестеринового происхождения при УЗИ зависит от их размеров. Исследования, проведенные японскими авторами, показали, что все полипы до 3 мм в диаметре оказались холестериновыми, среди полипов размером 4 мм — холестериновых только половина, а при размерах более 20 мм все полипы имели нехолестериновый генез. Однако в отдельных случаях ХП могут достигать значительных размеров (15—22 мм в диаметре), что значительно затрудняет диагностику.

Как отмечалось выше, ХП обычно не превышают 10 мм и гистологическое подтверждение холестеринового гепеза при этих размерах полипов составляет 69-98%. Ультразвуковая картина при увеличении размеров XП может изменяться: отмечается снижение эхогешюсти их структуры, теряется четкость контуров. В отдельных крупных ХП наблюдается неоднородность структуры, участки снижения эхогешюсти. Нередко эхографическая картина разных холестериновых полипов у одною пациента может существенно отличаться, что отражает стадии их развития.

Представляют интерес отдельные наблюдения, принципиально не соответствующие приведенным выше ультразвуковым критериям холестериновых полипов. Строма части ХП может иметь среднюю ухогенность, а ее центральная часть быть гиперэхогенной и давать эффект реверберации в полость желчного пузыря и слабую тень на стенку. По нашему мнению, подобные ультразвуковые эффекты связаны с гроздьевидной структурой XII. Кроме того, между отдельными частями крупных полипов может сформироваться жидкостной компонент (желчь), в связи с чем на границе сред и возникают эффекты реверберации и акустической тени.

Полипы желчного пузыря, по данным нашего исследования, были выявлены в 16.8% холецистэктомий (у 84 из 500 пациентов). По морфологическому строению они представлены: холестериновыми полипами, сметанными холестерино-аденоматозиыми (XAП), аденоматозными (АП), фиброзно-аденоматозными (ФАГТ), фиброзными полипами (ФП) и полиповидной формой очагового аденомиоматоза табл. 14.3.

В отличие от холестериновых, аденоматозные полипы чаще были у лиц более молодого возраста, были крупнее, и средний размер их составил 8,5±3,8 мм. Наиболее часто аденоматозные полипы локализовались в шейке желчного пузыри и реже, чем холестериновые полипы, сочетались с холецистолитиазом. При ТУС и ЭУС аденоматозные полипы визуализируются в виде пристеночных образований средней эхогенности, чаще с ровным контуром, однородной структурой.

Более крупные аденоматозные полипы имеют менее однородную структуру и неровный контур, у отдельных полипов определяется ножка. При макроскопическом исследовании часть крупных полипов имела глыбчатую, а часть ворсинчатую структуру. Нередко отмечалось кровоизлияние в строму полипа, однако при ПДК все крупные полипы были аваскулярны.

Смешанные полипы (железистохолестериновые, ХЛП) по размерам занимали промежуточное положение между холестериновыми и аденоматозными полипами, чаще локализовались, как и холестериновые полипы, в теле желчною пузыря, реже холестериновых полипов сочетались с холецистолитиазом. Эхографическая картина ХАП (контуры, эхогенность, структура) зависела от преобладания холестеринового или железистого компонента в полипе, все холестерино-аденоматозныс полипы имели ножку.

При ПДК смешанных полипов сосудистые ножки не визуализировались, в то время как при морфологическом исследовании в отдельных случаях в строме XAП была хорошо развитая сосудистая структура.

Другие виды полипов желчного пузыря, о которых необходимо помнить при дифференциальной диагностике с холестериновыми полипами, встречаются редко. Размеры фиброзно-аденоматозных полипов обычно превышают средние размеры других полипов, включая и холестериновые. B эхографической картине ФАП в зависимости от преобладания железистого или фиброзного компонента меняется эхогенность (повышается при преобладании фиброзного компонента). Контуры ФАП обычно четкие, ровные или слегка волнистые. Темпы роста этих полипов, как правило, выше холестериновых. Так, в нашем наблюдении за 2 года ФАП вырос с 3 до 10 мм в диаметре, проводимая с диагностической целью урсотерапия оказалась неэффективна. Обычно при увеличении размеров ФАП до 8 мм в диаметре удается увидеть васкуляризацию полипа.

Встречаются также фиброзные полипы без железистого компонента (рис. 14.39). Такой полип был один в нашем исследовании. При ТУС визуализировался полип диаметром 8 мм с ровным четким контуром (рис. 14.40).

В некоторых случаях холестериновые полипы следует дифференцировать от полиповидной формы очагового AMМ. В нашем наблюдении такой полип был представлен аваскулярным образованием диаметром 8 мм в дне желчного пузыря, средней эхогенности и неоднородной структуры. Визуализировать это образование удавалось лишь в определенных срезах, что объяснялось небольшой приподнятостью полипа над уровнем слизистой оболочки (на 2 мм). По наблюдениям японских авторов, при полиповидных формах AMM характерна визуализация описываемых ранее включений в толщу с эффектом реверберации. В нашем исследовании этот эффект не наблюдался.

Исходя из изложенного выше, становится очевидным насколько сложна дифференциальная диагностика холестериновых полипов с другими очаговыми пристеночными образованиями желчного пузыря, имеющими сходную ультразвуковую картину, что чрезвычайно затрудняет дооперационную диагностику. Это обстоятельство было основной причиной формирования расширенных показаний для оперативного лечения.

Несмотря на то что имеется достаточно существенная разница между данными УЗИ и результатами гистологического исследования операционного материала, ультрасонография остается основным методом диагностики полипозной формы ХЖП, в том числе и при проведении дифференциального диагноза с другими очаговыми поражениями стенки желчного пузыря.

Это связано с тем, что другие методы определения полиповидных образований желчного пузыря имеют еще более низкую чувствительность и специфичность.

Такие методы, как КТ, внутривенная и пероральная холецистография, по мнению большинства исследователей, по диагностическим возможностям значительно уступают УЗИ. Так, по данным Х.Н. Zbang и соавт., с помощью этих методов были диагностированы только 2/3 из обнаруженных при ультрасонографии случаев полиповидных образований желчного пузыря. Р.О Алексе и соавт. сообщают о выявлении при пероральной холецистографии лишь 21% полиповидных образований желчного пузыря, диагностированных при УЗИ. А в исследовании Т.Ф. Измайловой при пероральной холецистографии холестериновые полипы были найдены лишь в 17.5% гистологически подтвержденных случаев.

Внедрение в клиническую практику эндоскопической ультрасонографии значительно облегчило дифференциально-диагностические задачи при полипозной форме ХЖП. На основании высокой чувствительности и специфичности метода выработана современная концепция ведения больных с полиповидными образованиями желчного пузыря. Значительно сузились показания к оперативному лечению при ХЖП, в том числе и полипозных форм. Впервые появилась возможность качественного динамического наблюдения за этими больными, в том числе и контроля за эффективностью консервативной терапии.

Анализ ультразвуковой картины и данные морфологического исследования операционного материала показали, что из 500 пациентов, которым была выполнена холецистэктомия, по нашим данным, пи водном случае при очаговом или диффузном поражении стенки желчного пузыря не обнаружено злокачественного роста. Этот факт трудно переоценить, так как он обосновывает более сдержанный подход к выбору оперативного лечения при ХЖП и сужение показаний к холецистэктомии. Ультразвуковые критерии диагностики ХЖП являются достаточно точными не только для постановки диагноза холестероза, но и дифференциальной диагностики с другой, сходной по ультразвуковой картине патологией желчного пузыря.

Учитывая нередкое сочетание холестериновых полипов желчною пузыря с холецимтолитиазом, при УЗИ все пристеночные образования любого генеза и первую очередь следует дифференцировать с мелкими конкрементами, фиксированными к стенке желчного пузыря. Для улучшения визуализации применяют межреберное сканирование, полипозиционные пробы и холеретические тесты с УДХК.

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики фиксированных конкрементов желчного пузыря, следует помнить о возможности ложноположительной диагностики полиповидных образований. Так, в исследовании L.J. Damore и соавт., 36,6% диагностированных при УЗИ полипов желчного пузыря на операции оказались конкрементами. В ряде случаев ложноположителыгая диагностика полиповидных образований обусловлена не только фиксированными конкрементами, но и очаговой деформацией эпителия желчного пузыря. По данным Т. Reck и соавт., частота этой патологии при исследовании операционного материала составила 67,6%. При наличии в желчном пузыре многочисленных конкрементов или крупных сгустков замазкообразной желчи определение мелких полипов значительно затруднено, а порой и невозможно.

И все же при наличии одиночных или множественных полиповидных образований желчного пузыря основной задачей исследования является исключение в первую очередь неопластического процесса.

Аденокарцинома желчного пузыря на раннем этапе часто представлена полиповидными разрастаниями. Среди полиповидных образований желчного пузыря частота операционных находок аденокарцином колеблется в достаточно широких пределах — 3-26%. В связи с поздней диагностикой радикальную операцию удается выполнить лишь 7,5-24% больным раком желчного пузыря. Однако первичная аденокарцинома желчного пузыря даже после холецистэктомии характеризуется чрезвычайно плохим прогнозом, так как 5-летняя выживаемость составляет, поданным разных авторов, 1-21%.

Плохие отдаленные результаты объясняются как крайне быстрым и агрессивным течением заболевания, так и трудностями своевременной диагностики. При дифференциальной диагностике очаговых образований слизистой оболочки желчного пузыря следует помнить, что полиповидные формы аденом желчного пузыря способны малигнизироваться. По данным Sun Jung и соавт., элементы малигнизации при папиллярных аденомах наблюдались в 55,6% случаев, при тубулярных — в 5,3%.

Ряд исследователей значимым признаком при ультразвуковой дифференциальной диагностике полиповидных образований считают их количество в желчном пузыре. Неопластические полипы в большинстве случаев одиночные, а неопухолевые — многочисленные. При уменьшении числа полипов вероятность их неопластической природы возрастает. При количестве полипов менее 3 и диаметре 5-10 мм вероятность неопластического генеза образований достигает 37%.

При проведении дифференциального диагноза важна оценка не только размера и количества полипов, но и их формы. Для холестериновых полипов независимо от их размеров более характерно наличие ножки, в то время как, например, для очагового AMM — широкого основания. В этом плане заслуживают внимания данные японских исследователей. При анализе 503 случаев холецистэктомий по поводу полиповидных поражений желчного пузыря большинство полипов на ножке размером не более 10 мм в диаметре были неопухолевыми, а размером 15 мм и более — неопластическими.