Лечение холестероза желчного пузыря

22.07.2016
Длительное время единственным методом лечения при ХЖП была холецистэктомия. Это обстоятельство объяснялось тем, что основным методом диагностики заболевания было рентгенологическое исследование, не отличающееся достаточно высокой информативностью и в лучшем случае позволявшее определять полипозные формы ХЖП. Сложности интерпретации полиповидных образований с помощью рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря не всегда позволяли трактовать найденные патологические изменения как доброкачественные, в связи с этим мнение врача практически всегда склонялось в сторону оперативного вмешательства.

Внедрение в широкую клиническую практику ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволило добиться не только существенных успехов в диагностике холестероза желчного пузыря, по, главное, дало возможность определить особенности его клинического течения. Это потребовало новых подходов к ведению больных ХЖП, в первую очередь разработки тактики ведения таких пациентов, а также наиболее оптимальных методов лечения в зависимости от формы заболевания, сочетания с другими видами холецистозов и характера внутрипузырного содержимого.

Тактика ведения


Данные литературы и собственный опыт длительного динамического наблюдения за больными с различными формами ХЖП позволили разработать и рекомендовать следующую тактику ведения этих пациентов:

• Выжидательная тактика (У3-контроль через б мес.).

• Симптоматическая терапия.

• Оперативное лечение (полипы > 1 см, отрицательная динамика при УЗИ, отсутствие положительной динамики от консервативного лечения в течение 6 12 мес.).

Динамическое наблюдение (от 1 года до 10 лет) за пациентами с ХЖП, в том числе и с полипозной формой, стало серьезным обоснованием выжидательной тактики ведения, которую в настоящее время следует признать главенствующей. Основные ее положения: динамическое ультразвуковое наблюдение с оценкой макроскопических изменений в стенке желчного пузыря и характера внутрипузырного содержимого и на этой основе определение показаний к консервативному или оперативному лечению.

Больные с сетчатой формой ХЖП подлежат динамическому ультразвуковому наблюдению 1-2 раза в год с контролем уровня общего холестерина, ЛПВП и ЛПНП в крови. При необходимости проводится симптоматическая терапия и коррекция липидного обмена. Больные с полипозной и полипозно-сетчатой формами ХЖП также подлежат динамическому ультразвуковому контролю через каждые 6 мес. Этим больным может быть проведена консервативная терапия с применением препаратов желчных кислот, спазмолитиков и других лекарственных средств, направленных на купирование клинических симптомов заболевания, коррекцию липидных нарушений. Терапия проводится под контролем показателей AcAT, AлAT, OX, XC ЛПВП и XC ЛПНП.

При наличии отрицательной динамики (увеличение числа полипов и их размеров) должен решаться вопрос об оперативном лечении. Ультразвуковая картина, не позволяющая исключить неопластический процесс, или отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии на протяжении 6-12 мес. также являются показаниями к холецистэктомии.

Консервативное лечение


Результаты длительного динамического наблюдения за больными ХЖП, успехи в изучении желчеобразования и желчевыведения, в том числе и в условиях патологии, а также уточнение патогенеза ХЖП позволили обосновать возможность патогенетической терапии при холестерозе желчного пузыря. Первые результаты по изучению эффективности консервативной терапии при ХЖП вполне обнадеживают, однако их в настоящее время еще нельзя признать достаточно успешными.

Консервативная терапия при ХЖП должна начинаться с диетических рекомендаций, совета по перестройке навыков и культуры питания, выработке адекватных пищевых поведенческих реакций, контроля за массой тела, отказа от вредных привычек.

Сведений о распространенности холестероза у лиц. питающихся растительной пищей, нет. Однако можно предполагать, что вегетарианство, оказывающее положительное влияние на липидный спектр сыворотки крови и являющееся одной из причин более низкой смертности от ишемической болезни сердца среди придерживающихся его лиц по сравнению с населением в целом, окажет аналогичное влияние и на течение патологического процесса при холестерозе, для которого, как и для ИБС, характерна дислипидемия.

Значение питания как фактора риска холелитиаза достаточно хорошо изучено при желчнокаменной болезни. При холестерозе желчного пузыря подобных исследований нет. Однако, учитывая однонаправленность нарушений липидного обмена при этих заболеваниях, можно предполагать, что диетические рекомендации, разработанные для больных желчнокаменной болезнью, будут полезны и могут быть использованы и при холестерозе желчного пузыря,

Диетические рекомендации. Больным холестерозом желчного пузыря рекомендуется дробное питание с суточным содержанием белков 15-20%, жиров — 30%, углеводов 50-55%. Разрешаются блюда из нежирных сортов мяса: курица (отварная, без кожи), цыплята, телятина, мясо кролика; нежирные сорта колбасы (диетическая, докторская и др.), говяжьи сосиски и сардельки. Нежирная морская и речная рыба — камбала, трсска, судак, щука и др. Из молочных продуктов — молоко, кефир с низким содержанием жира, нежирные сыр и творог, простокваша. Рекомендуются все свежие и замороженные овощи и фрукты, зеленый горошек, кукуруза, фасоль, сушеные яблоки, курага, чернослив. Хлеб из муки грубого помола или с добавлением отрубей, каши из овса, риса, гречки, геркулеса. Из напитков — некрепкий чай, кофе, минеральная вода, фруктовые соки.

Рекомендуется ограничение сладостей, кондитерских изделий, мороженого. Запрещаются блюда из жирного и жареного мяса, свиное сало, сливочное масло, блюда из утки, гуся, паштеты, цельное и сгущенное молоко, сметана, жирные сорта сыра и колбасы, желток яиц, а также крепкий кофе.

Лицам с избыточной массой тела рекомендуется гипокалорийная диета, а для повышения энерготрат — увеличение физической нагрузки. Важно отметить, что снижение массы тела должно быть постепенным. В настоящее время наиболее оптимальной считается методика постепенного (0,5-1 кг в неделю ) похудания в течение 4-6 мес. с поддержанием в последующем массы тела на необходимом уровне. В среднем при этой методике происходит похудание на 5-15% исходной массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани.

Особое значение диетические рекомендации приобретают у пожилых, у 75% которых имеются те или иные нарушения в питании, из них около 20% переедают, а около 55% питаются нерационально, что выражается в преобладании в их рационе мясных и мучных продуктов с высоким содержанием животного жира, сладостей, сдобы и недостаточном потреблении молочных продуктов, рыбы, овощей, фруктов.

Следует также учитывать, что с возрастом происходят патофизиологические изменения в органах пищеварения, приводящие к снижению качества пищеварения, дефициту ряда витаминов и минералов. Так, мускулатура желудка у пожилых теряет сократительную способность, подвергается жировому перерождению, что сказывается на замедлении эвакуации пищи. Кроме того, слизистая оболочка желудка атрофируется, прогрессивно уменьшается количество обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту.

Несмотря па то что общая длина тонкой кишки у пожилых увеличивается, замедление перистальтики и атрофические изменения в слизистой оболочке существенно отражаются на качестве пищеварения.

С возрастом происходит уменьшение массы печени и размеров ее долей, снижается печеночный кровоток, нередко развивается портальный фиброз. Гладкая эндоиплазматическая ретикулярная сеть, где осуществляется синтез желчных кислот, расширена, часто подвергается везикулярной трансформации. Активность 7α-гидроксилазы снижена, а ГМГ-КоА-редуктазы повышена, что приводит к синтезу литогенной желчи. За счет изменений в печени нарушается метаболизм некоторых веществ, в частности витамина К, меди и др.

В связи с этим у пожилых необходимо снизить дозу потребляемых жиров и углеводов, соотношение между белками, жирами и углеводами должно составлять 1:0,9:3,5. Следует ограничить потребление продуктов, содержащих пуриновые основания, щавелевую кислоту и холестерин, обеспечив при этом достаточное количество овощей и фруктов, содержащих соли калия, магния, железа, микроэлементы, витамины и органические кислоты. Для лиц пожилого возраста наиболее рационально четырехразовое питание.

Показания и противопоказания к консервативному лечению. Четко разработанных показаний для консервативного лечения больных ХЖП нет. Это обусловлено, на наш взгляд, двумя причинами. С одной стороны, трудностью оценки с помощью УЗИ эффективности консервативного лечения при различных вариантах поражения стенки желчного пузыря, например, при сетчатой форме ХЖП. С другой — не накоплено достаточного клинического опыта, свидетельствующего об эффективности консервативной терапии как при разных формах ХЖП, так и с использованием различных схем лечения.

В настоящее время следует признать, что основным показанием для консервативного лечения являются полипозные и полипозно-сетчатые формы ХЖП. Нет четкой определенности в отношении отбора больных на консервативное лечение в зависимости от количества и размеров холестериновых полипов, По мнению одних авторов, количество холестериновых полипов не должно превышать 5, так как при этом условии имеется возможность более четко контролировать динамику патологического процесса при ультразвуковом исследовании. Другие полагают, что количество полипов не имеет значения, так как эффективность и длительность консервативного лечения зависит только от размера полипов.

По нашему мнению, количество полипов для определения показаний к консервативному лечению не имеет принципиального значения. Во-первых, поражение стенки желчного пузыря при холестерозе — процесс динамический. Наряду с новыми полипами может наступать и самопроизвольная их ампутация. В связи с этим исчезновение части полипов может быть расценено как положительный эффект лечения. Во-вторых, при многочисленных полипах не всегда удается с большой долей уверенности подсчитать все полипы. И все же следует с большой осторожностью определять показания к консервативному лечению при множестве полипов и распространенном процессе, охватывающем все стенки желчного пузыря. Это обусловлено не только сложностью оценки динамики патологического процесса па фоне лечения, но и большей возможностью сочетания с другими очаговыми поражениями стенки желчного пузыря, в том числе и с аденоматозными полипами, требующими оперативного лечения.

Важным критерием определения показаний к консервативному лечению являются размеры холестериновых полипов. На данный момент сформировалась точка зрения, что консервативному лечению могут быть подвергнуты больные, у которых размеры полипов не превышают 1 см. Это обосновывается тем, что более крупные полипы чаще имеют аденоматозную структуру и в связи с этим чаще малигнизируются.

До настоящего времени предметом дискуссии является целесообразность консервативного лечения при холестерозе желчного пузыря, осложненном холецистолитиазом. Учитывая такое течение заболевания, большинство исследователей при наличии камней в желчном пузыре считают целесообразной холецистэктомию. Однако собственные наблюдения за больными ХЖП с холецистолитиазом и анализ результатов консервативного лечения пациентов позволяет сделать заключение, что наличие конкрементов в желчном пузыре независимо от формы холестероза не является противопоказанием к консервативному лечению.

При отборе больных на консервативное лечение следует учитывать и состояние сократительной функции желчного пузыря. Критерии отбора тс же, что и при желчнокаменной болезни: коэффициент опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака не должен быть менее 30%.

Таким образом, исходя из изложенного выше можно сформулировать и противопоказания к консервативному лечению:

• полипозная форма холестероза с множеством полипов и распространенным процессом, охватывающим всю стенку желчного пузыря, особенно у лиц старше 60 лет;

• наличие полипов диаметром более 1 см;

• невозможность проведения дифференциального диагноза в целях исключения злокачественного поражения желчного пузыря;

• сниженная сократительная функция желчного пузыря (коэффициент опорожнения менее 30%);

• противопоказания к применению препаратов УДХК (гиперчувствительность, острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных путей, выраженные нарушения функции почек, цирроз печени в стадии декомпенсации) или ХДХК (острый холецистит и холангит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, язвенный колит, печеночная и/или почечная недостаточность, беременность).

Несмотря на то что основным патогенетическим звеном при Х.Ж.П является нарушение обмена холестерина, консервативное лечение при холестерозе желчного пузыря носит комбинированный характер. Это связано с тем, что по мере прогрессирования заболевания страдают функции желчного пузыря, в первую очередь концентрационная и сократительная. В связи с этим начинаются макроскопически видимые изменения в структуре пузырной желчи в виде различных вариантов билиарного сладжа, которые, в свою очередь, в сочетании с билиарными дисфункциями могут приводить к патологическим изменениям в поджелудочной железе. Длительно существующая билиарная недостаточность усугубляет процессы нарушенного пищеварения и требует соответствующей медикаментозной коррекции.

Цель консервативного лечения:

• купирование клинической симптоматики;

• регресс или остановка прогрессирования патологического процесса в стенке желчного пузыря, ликвидация дисхолии;

• коррекция вторичных дисфункций желчного пузыря и желчных путей;

• коррекция липидных нарушений;

• лечение, сопутствующих заболеваний желчного пузыря (холецистит), поджелудочной железы (панкреатит) и тонкой кишки, особенно с локализацией патологического процесса в терминальном отделе.

Для купирования диспептических расстройств применяют препараты, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию верхнего отдела пищеварительного тракта и желчных путей. Ведущую роль в терапии диспептических расстройств играют прокинетики (метоклопрамид, домиеридон, цизаприд, мебеверин и др.). Препараты этой группы улучшают двигательную функцию главным образом проксимальных отделов ЖКТ. Длительное применение мегоклопрамида (церукала) при ЖХ11 невозможно вследствие побочных эффектов. Более предпочтителен домперидон (мотилиум), который почти лишен побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду. Препарат вызывает более выраженный по сравнению с метоклопрамидом противорвотный эффект, поэтому особенно эффективен в купировании тошноты. При вздутии живота — метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в сутки.

Причиной боли при ХЖП являются вторичные дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Для купирования желчной колики и абдоминальной боли используют различные релаксанты гладкой мускулатуры — миотропные спазмолитики. Широкое распространение получили антихолипергические средства (атропин, платифиллин, метацин, препараты красавки, спазмолитин и др), которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге приводит к расслаблению миоцита. Антихолинергические препараты противопоказаны при наличии сопутствующих заболеваний: глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а также при беременности.

Для купирования желчной колики и абдоминальной боли при ХЖП применяют и другие спазмолитические средства (дротаверин — по 1-3 таблетки внутрь или 2-4 мл в/м; папаверин внутрь по 0.04-0.06 г 3 5 раз в сутки или в/м по 1-2 мл 2% раствора 2-4 раза в сутки; бенциклан (галидор) внутрь по 100-200 мг 1-2 раза в сутки на протяжении 3-4 нед„ затем поддерживающие дозы — но 100 мг 2 раза в сутки), механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, активации аденилатциклазы. Это способствует накоплению в клетке циклического АМФ, уменьшению концентрации ионов кальция и торможению соединения актина с миозином, что в конечном итоге и обеспечивает противоспастический эффект .

Следует иметь в виду, что эти препараты оказывают генерализованное действие на всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевых путей, что может ограничивать их применение при ХЖП. Спазмолитический эффект этих препаратов достаточно слабый и непродолжительный, что требует в ряде случаев увеличения дозы и повторного их приема.

Среди использующихся при билиарной патологии, в том числе и при ХЖП, миотропных спазмолитиков заслуживает внимания мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), который оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток натрия в клетку, в связи с этим замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а следовательно, и к боли. Препарат не вызывает побочных эффектов, указанных выше, может применяться в виде курсового лечения, при необходимости па протяжении длительного времени (несколько месяцев).

Для купирования абдоминальной боли дюспаталин применяют по 200 мг 2 раза в сутки на протяжении 2 нед. и более как в виде ионотерапии, так и в сочетании с гиполипидемическими препаратами.

Эффективность препаратов желчных кислот. Первые сообщения об успешном применении препаратов желчных кислот (ХДХК и УДХК) для растворения камней в желчном пузыре были получены более 30 лет назад. Накопленные сведения о механизмах действия препаратов желчных кислот позволили предположить их эффективность и при ХЖП.

Патогенетическое обоснование применения УДХК (урсосан) при холестерозе желчного пузыря. Как показано выше, изолированная стенка желчного пузыря человека в состоянии поглотить клинически значимое количество холестерина из желчи. Поглощение холестерина стенкой желчного пузыря находится в прямой зависимости от его концентрации в желчи, а также от количества дигидрохолевых кислот, увеличивающих проницаемость слизистой оболочки для гидрофобных и гидрофильных молекул и способствующих накоплению липидов в стенке пузыря.

Нарушение метаболизма холестерина при ХЖП отражается как на композиционном составе желчи, гак и на липидном спектре крови. При этом примерно у 50% больных дислинидемия проявляется повышением уровня общего холестерина в крови.

Следует отметить, что при холестерозе желчного пузыря перенасыщение желчи холестерином встречается так же часто, как и при желчнокаменной болезни. Это позволяет объяснить нередкое сочетание ХЖП с холецистолитиазом. Способствующим фактором прогрессирования холестероза желчного пузыря и формирования желчных камней является снижение сократительной функции пузыря при сохраненной всасывательной. У больных ХЖП отмечается снижение СФЖП. наиболее выраженное при сочетании с билиарным сладжем или холецистолитиазом.

Эти исследования дали основание для применения УДХК (урсосан) при лечении больных ХЖП.

Как в ранних, так и более поздних работах показан гипохолестеринемический эффект УДХК при различной патологии. Так, по данным R.E. Poupon и соавт.. урсотерапия у больных первичным билиарным циррозом печени в дозе 13-15 мг/кг снижала уровень холестерина в крови с 7,49 + 0,42 до 4,44 ± 0,40 ммоль/л, в то время как в плацебо-группе она не изменялась. По данным Ю.Н. Дрожжиной, при гиперхолестеринемии в диапазоне 5,2-5,7 ммоль/л на фоне урсотерапии у всех больных с холестерин-ассоциированной патологией желчного пузыря отмечено снижение общего холестерина в крови до нормы.

На фоне урсотерапии существенно повышается содержание УДХК в желчи, что способствует снижению ее литогенных свойств и улучшению сократительной функции желчного пузыря. По данным Ю.Н. Орловой, при ХЖП у 40,2% больных имеется снижение сократительной функции желчного пузыря, не зависящее от его формы. Фракция выброса желчного пузыря была достоверно меньше при ХЖП в сочетании с билиарным сладжем и холецистолитиазом. На фоне урсотерапии отмечается увеличение фракции выброса желчного пузыря у 95.2% пациентов при отсутствии холецистолитиаза (в среднем на 21.2%) и у 83,3% при сочетании с холецистолитиазом (в среднем на 12,9%).

Применение УДХК сопровождается изменением соотношения холатохолестеринового коэффициента в перенасыщенной холестерином желчи в сторону увеличения холатов. В результате этого снижается абсорбция холестерина стенкой желчного пузыря, которая может быть обусловлена как уменьшением его концентрации в желчи, так и включением о мицеллярную форму транспорта, характерную для желчи с достаточным количеством желчных кислот. Экспериментально установлено, что мицеллы желчи отличаются меньшей способностью к абсорбции.

Таким образом, как показали экспериментальные и клинические наблюдения, применение урсотерапии при холестерозе желчного пузыря может вызывать патогенетический эффект, уменьшая уровень общего холестерина в крови, литогенные свойства желчи и улучшая сократительную функцию желчного пузыря. Эти данные позволили применить УДХК при лечении больных с полипозной формой холестероза желчного пузыря, а также для дифференциальной диагностики холестериновых полипов и других пристеночных образований нехолестериновой этиологии.

Препараты желчных кислот при холестерозе желчного пузыря применяют в тех же дозах, что и для растворения холестериновых желчных камней: ХДХК в суточной дозе 15 мг/кг, УДХК (урсосан) — 10 мг/кг.

Как уже отмечалось, монотерапия препаратами ХДХК в настоящее время практически не применяется, так как при длительном лечении увеличивается риск побочных эффектов, главными из которых являются диарея и гепатотоксический эффект с повышением уровня аминотрансфераз. По нашим данным, эти эффекты в 10% случаев являются причиной отмены хенотерании.

Данные, полученные при применении ХДХК и комбинированной терапии ХДХК и УДХК в случаях полипозных форм ХЖП, свидетельствовали о положительной динамике клинической симптоматики, улучшении функциональногo состояния желчного пузыря (прежде всего, нормализации тонуса, реже моторики), а также о нормализации работы сфинктерного аппарата желчных путей. На фоне терапии препаратами желчных кислот улучшались биохимические показатели желчи, в частности снижались индекс литогенности и степень насыщения желчи XC, в результате чего происходил регресс и исчезновение холестериновых полипов в течение 2-13 мес.

В случаях комбинированной терапии (ХДХК + УДХК) отмечался более выраженный клинический эффект, снижалась вероятность побочных эффектов, в основном связанных с приемом ХДХК, в частности диареи. Р.А. Иванченкова применила комбинированную терапию (хенофалыс + урсофальк) у 60 больных с полипозной формой ХЖП, которая привела к полному лизису полипов в 70%, в то время как ионотерапия — в 66,7% случаев.

Результаты собственного наблюдения за 74 больными с полипозной и полипозно-сетчатой формами ХЖП показали, что эффективность урсотерапии зависит от количества и размеров полипов, сроков лечения, а также характера макроскопических изменений в пузырной желчи.

У больных с одиночными XIT частота полного растворения полипов статистически достоверно выше по сравнению с пациентами, имеющими множество ХП. При наличии однородной желчи в желчном пузыре эффективность урсотерапии в сроки лечения до 1 года была наиболее высокой и составила 95,8% (полное растворение всех ХП установлено в 12,5%, части XII — в 41,7%, уменьшение — в 41,7%; не получено эффекта лишь в 4,2% случаев). В то время как при наличии неоднородной желчи и взвеси микролитов она составила 80%, при наличии сгустков или густой неоднородной желчи — 54,2%, при замазкообразной желчи была минимальной и не превышала 37,5%. Частота растворения ХП возрастает при увеличении сроков лечения и достигает максимальной величины после 10-12 мес. лечения.

Таким образом, первые результаты применения урсотерапии подтверждают ее эффективность при полипозной форме холестероза желчного пузыря. При атом следует отметить, что несмотря на длительные курсы терапии не отмечено побочного действия препаратов, потребовавшего отмены лечения. Это обосновывает возможность увеличения суточной дозы УДХК (урсосан) до 15 мг/кг, что может привести к сокращению сроков лечения.

Эффективность препаратов растительного происхождения с холеретическим и холекинетическим действием. Все желчегонные лекарственные средство условно подразделяют на 2 группы: холеретики — повышающие секрецию желчи за счет стимуляции продукции желчных кислот или органических анионов, и холекинетики — лекарственные средства, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря и способствующие поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Однако подобное деление является достаточно условным, так как не существует чистых холеретиков или холекинетиков, действие их в организме, как правило, комбинированное. В зависимости от того, оказывает ли препарат преимущественное влияние на холерез или холекинсз, его относят в ту или иную группу лекарственных средств. Кроме того, ряд желчегонных препаратов обладают умеренной противовоспалительной (циквалон) и антимикробной (никодин) активностью. Препараты при длительном применении целесообразно чередовать, что предотвращает привыкание организма.

Эффект явность желчегонных препаратов при ХЖП обусловлена как холеретическим, так и холекинетическим их действием. Предполагается, что благодаря холеретическому эффекту желчегонных препаратов повышается концентрации общего пула желчных кислот, в результате чего уменьшаются литогенные свойства желчи. Кроме того, считается, что желчегонные препараты обладают способностью ускорять катаболизм холестерина липопротеидов сыворотки крови. Восстановление моторной функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей под влиянием препаратов, вызывающих холекинетический эффект, также является положительным моментом, и может быть использовано в терапии ХЖП.

К сожалению, в настоящее время не накоплено достаточно убеди тельных данных, свидетельствующих об эффективности этих препаратов при ХЖП. По данным Р.А. Иванченковой и соавт., месячный курс комбинированного желчегонного препарата растительного происхождения лавалона вызывал положительный клинический эффект в купировании симптомов билиарной диспепсии. После месячного курса терапии лавалоном отмечено снижение насыщения желчи холестерином, однако ни в одном случае не было уменьшения величины холестериновых полипов.

Последними исследованиями показано, что при ХЖП в гепатоците происходят морфологические изменения, свидетельствующие о нарушении липидного обмена. При этом они могут быть минимальными в виде умеренной жировой инфильтрации или выраженными, вплоть до стеатогепатита, что требует соответствующей медикаментозной коррекции.

В этом плане заслуживает внимания комбинированный препарат растительною происхождения гепабене (содержит 275 мг экстракта дымянки и 70-100 мг экстракта расторопши пятнистой). Мы располагает опытом лечения 32 больных с различными формами ХЖП. Вольные получали гепабене по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 нед. Через 2 нед. лечения у большинства больных купировалась боль и исчезали диспептические расстройства При УЗИ у 76,5% больных отмечено увеличение объема желчного пузыря (в среднем на 7 мл), что свидетельствовало об увеличении холереза. У 50% больных зафиксировано увеличение коэффициента опорожнения желчного пузыря (минимально на 3%, максимально на 50%). У всех пациентов, по данным УЗИ, исчезли признаки неоднородной желчи.

Эти исследования позволили сделать заключение, что гепабене у больных ХЖП вызывает холеретический эффект, улучшает сократительную функцию желчного пузыря, что в конечном итоге и обусловливает хороший клинический эффект. Учитывая гепатопротекторный эффект и возможность влиять на дисхолию, препарат может применяться при ХЖП, для которого характерна секреция литогенной желчи с формированием билиарного сладжа, а также в ситуациях, когда эти нарушения сочетаются с патологическими изменениями в печени, обусловленными нарушением липидного обмена (жировая дистрофия печени, стеатогепатит). Однако терапия препаратом в течение 3 мес. не вызвала положительной динамики в размере холестериновых полипов.

Неоднократные курсы лечения другими желчегонными препаратами растительного происхождения (различные, желчегонные сборы, фламин, холагогум) также не приводили к изменению величины холестериновых образований. Следует отметить, что немногочисленные данные по применению желчегонных препаратов при ХЖП основывались на небольшом числе наблюдений, а эффективность утих препаратов оценивалась за короткий промежуток времени, недостаточный для заметного регресса холестериновых полипов.

Таким образом, можно заключить, что желчегонные препараты растительного происхождения оказывают определенное стабилизирующее действие на коллоидные свойства желчи, нормализуют моторно-тонические нарушения билиарного тракта, улучшают клиническое течение заболевания, однако влияние их на регресс холестериновых полипов требует дальнейшего изучения. В настоящее время эти препараты при ХЖП могут быть применены в качестве дополнительных средств симптоматической терапии или в виде поддерживающего курса лечения после растворения холестериновых полипов препаратами желчных кислот.

Коррекция липидного обмена. Одним из ключевых вопросов терапии при ХЖП является коррекция липидных нарушений. Следует отметить, что единого мнения в отношении необходимости коррекции дислипидемий при ХЖП пет и до настоящего времени. Это обусловлено тем, что гиперхолестеринемия при холестерозе желчного пузыря встречается не всегда и уровень ее сравнительно невысок.

Ho нашим данным, у 84 из 150 (56%) больных ХЖП была гиперхолестеринемия. У большинства пациентов (85,2%) она была умеренно выраженной и не превышала 6,6 ммоль/л, лишь у 6% гиперхолестеринемия была выше 7,2 ммоль/л (рис. 14.41).
Лечение холестероза желчного пузыря

Характер и степень липидных нарушений при ХЖП зависят от возраста. Гиперхолестеринемия и повышение уровня триглицеридов отмечаются, как правило. у больных старше 50 лет. Уровень липопротеидов высокой плотности во всех возрастных группах заметно ниже нормальных показателей. Липопротеиды низкой плотности, наоборот, во всех возрастных группах выше показателей верхней границы нормы.

Эти данные обосновывают необходимость применения гиполипидемической терапии. Однако применение липидкорригирующей терапии в виде статинов или фибратов наряду со снижением уровня липидов крови увеличивает перенасыщение желчи холестерином и тем самым ускоряет темпы роста имеющихся холестериновых полипов и образование новых. В связи с этим показания к гиполипидемической терапии и ее целесообразность при ХЖП требуют дальнейшего уточнения.

По данным Р.А. Иванченковой и соавт., ванедрин улучшал показатели липидов сыворотки крови, однако одновременно наблюдались перенасыщение желчи XC, рост и образование новых ХП. Пo мнению других исследователей, липидкорригирующая терапия вазелин-пектиновой эмульсией (ВПЭ) «ФИШант» при ХЖП устраняет дислипидемию, купирует клиническую симптоматику, нормализует функциональное состояние желчного пузыря, способствует регрессу холестериновых полипов. B.C. Савельев и соавт. применили препарат у 47 больных с ХЖП (из них в 26 случаях его сочетали с дюспаталином) и получили па фоне терапии статистически достоверное снижения уровня XC и XC ЛПНП. а по данным гепатобилисцинтиграфии — улучшение фракции выброса желчного пузыря и уменьшение времени выведения радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку, более выраженное при сочетании ВПЭ «ФИШант» с дюспаталином (табл. 14.4).
Лечение холестероза желчного пузыря

По данным Л.А Звенигородской и соавт.. у больных с ИБС и гиперхолестеринемией в 63,7% случаев наблюдается ХЖП. Лечение симвастатином в суточной дозе 20 мг в течение 4 нед. улучшает течение ИБС, уменьшает гиперхолестеринемию, однако не влияет на течение ХЖП.

В настоящее время достаточно подробно изучены механизмы действия УДХК, этом числе пес влияние на обмен холестерина в организме человека. Как известно, УДХК оказывает умеренный подавляющий эффект на продукцию холестерина в печени, тормозя фермент его синтеза — ГМГ-КоА-редуктазу. Гипохолестеринемический эффект УДХК обусловлен не только снижением синтеза холестерина в печени и уменьшением секреции его в желчь, но и уменьшением его всасывания в кишечнике (табл. 14.5).
Лечение холестероза желчного пузыря

Учитывая указанные механизмы действия УДХК, можно предполагать влияние урсотерапии и на липидный обмен при ХЖП. Мы проанализировали динамику основных показателей дислипидемии после 3-месячного курса урсосаном в суточной дозе 10 мг/кг. По нашим данным, на фоне урсотерапии число больных ХЖП с гиперхолестеринемией уменьшилось в 2 раза. При этом снижение уровня общего холестерина крови по сравнению с исходным составило в среднем 12%. Однако этого было достаточно, чтобы у значительной части больных уровень холестерина оказался в пределах нормальных величин.

Как показали исследования, влияние урсотерапии на динамику показателей липидного состава крови зависело от возраста пациентов. В целом УДХК (урсосан) оказывала положительное влияние на показатели XC, ЛПВП, ЛПНП и ТГ. Однако следует отметить, что после курса урсотерапии у больных в возрасте 60-80 лет, несмотря на снижение уровня холестерина по сравнению с исходным, он продолжал оставаться выше нормы (табл. 14.6).

На фоне урсотерапии отмечен достоверный подъем уровня ЛПВП, более выраженный у больных в возрасте 20-49 лет. ЛПНП более достоверно снижаются также у пациентов 20-49 лет по сравнению с пожилыми.

Таким образом, при ХЖП, сопровождающемся дислипидемией, УДХК вызывает положительный эффект: па фоне 3-месячного курса урсотерапии у 50% пациентов исчезает гиперхолестеринемия, у части больных нормализуются показатели ЛПВП, ЛПНП и ТГ, Можно предположить, что более продолжительные курсы лечения препаратами УДХК могут вызывать и более выраженный гиполипидемический эффект.

Имеются сведения о гиполипидемическом эффекте при ХЖП сочетания УДХК с гепатосаном или энтеросаном, наиболее выраженном в течение первых 2 мес.
Лечение холестероза желчного пузыря

Терапия при холестерозе желчного пузыря, сочетающемся с холецистолитиазом. Холестероз желчного пузыря часто осложняется формированием камней в желчном пузыре. По нашим данным, основанным на изучении 1611 сонограмм больных ХЖП, частота сочетания с холецистолитиазом в зависимости от формы холестероза желчного пузыря составила 14-38,8% (рис. 14.12). что ранее расценивалось как абсолютное показание к холецистэктомии. В своей монографии., посвященной холестерозу желчного пузыря, Н.K. Пермяков и Л.Е. Подольский вопросы его консервативного лечения даже не обсуждают, а в заключительной главе пишут вполне конкретно: «учитывая, что в части наблюдений холестероз желчного пузыря проявляется определенными и довольно тяжелыми клиническими симптомами, отечественным хирургам, по-видимому, необходимо подумать о разработке показаний к холецистэктомии даже в случаях бескаменного холестероза, как эго сделано рядом известных зарубежных хирургов...».

За период 2001-2006 гг. мы наблюдали 39 пациентов с полипозно-сетчатой формой холестероза желчного пузыря и холецистолитиазом, которые отказывались от оперативного лечения. Пациентам было проведено лечение урсосаном в суточной дозе 10 мг/кг в сроки до 1 года. Урсотерапия (урсосан в такой же суточной дозе) была проведена и 141 больному с полипозно-сетчатой формой ХЖП, но без холецистолитиаза (табл. 14.7).
Лечение холестероза желчного пузыря

Оказалось, что при сочетании ХЖП с холецистолитиазом быстрее растворяются холестериновые камни, чем холестериновые полипы, т.е. урсотерапия при ХП, сочетающихся с холецистолитиазом, вызывает более выраженный терапевтический эффект в отношении желчных камней, чем холестериновых полипов. На фоне урсотерапии отмечен и положительный холеретический и холекинетический эффект, однако динамика этих показателей оказалась ниже у пациентов с сопутствующим холецистолитиазом, чем в группе пациентов без него. Разница в показа гелях, отражающих холеретический и холецистокинетический эффект, вероятно, обусловлена сопутствующим холецистолитиазом.

Отдаленные результаты консервативной терапии при ХЖП изучены мало. По отдельным сообщениям, частота рецидивов холестериновых полипов составляет примерно 10% в год и мало отличается от таковых после успешной литолитической терапии при желчнокаменной болезни. Однако, как показывает собственный опыт, повторные курсы терапии препаратами желчных кислот позволяют добиться положительного эффекта в значительно более короткие сроки по сравнению с предыдущим лечением.

Оперативное лечение


Следует признать, что единого мнения в отношении показаний к оперативному лечению при холестерозе желчного пузыря не существует. Сторонники холецистэктомии свою позицию обосновывают тем, что точная диагностика заболевания до операции затруднена, консервативная терапия не всегда достигает желаемых результатов, требует длительного времени и значительных экономических затрат, в ряде случаев может сопровождаться побочными эффектами. Противники холецистэктомии свое мнение обосновывают тем, что удаление желчного пузыря решает лишь часть проблем, связанных непосредственно с патологией желчного пузыря, в то время как после операции сохраняются дислипидемия, дисхолия и клинические проявлении, обусловленные поражением билиарного тракта, в первую очередь сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка.

Анализируя различные подходы к лечению больных ХЖП, можно заключить, что в последние годы наметилась четкая тенденция к сужению показаний к холецистэктомии. Этому в определенной мере способствовали новые сведения о патогенезе заболевания, усовершенствование методов диагностики, позволившие контролировать течение патологического процесса в динамике, а также накопленный клинический опыт но ведению и консервативному лечению больных ХЖП.

Показания к оперативному лечению. Нa основании собственного опыта и данных литературы считаем возможным предложить следующие показания:

1. Сложность дифференциальной диагностики ХЖП и неопластического процесса.

2. Отрицательная динамика поданным УЗИ в течение б мес. (увеличение количества и размеров полиповидных образований, изменение их формы и структуры).

3. Приступы желчной колики, в том числе и на фоне урсотерапии.

4. Сопутствующий холецистолитиаз — множество конкрементов, суммарный объем которых превышает 1/4 объема желчного пузыря, или одиночные камни более 1 см в диаметре (независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов)

5. Снижение сократительной функции желчного пузыря с коэффициентом опорожнения желчного пузыря менее 30% (независимо от формы ХЖП),

6. Отсутствие эффекта консервативной терапии в течение 6-12 мес.

7. Сопутствующие хронический холецистит и панкреатит.

Клинические наблюдения за больными после холецистэктомии показывают, что у части пациентов после операции уменьшаются или исчезают диспептические расстройства и боль, в том числе и у больных без сопутствующего холецистолитиаза. Улучшение клинической симптоматики наблюдается в 50-95% случаев и зависит от фракции выброса желчного пузыря и состояния сфинктерного аппарата желчных путей до операции.

По отдельным сообщениям, у пациентов с бескаменным ХЖП холецистэктомия приводит к улучшению клинической симптоматики, особенно при частых обострениях панкреатита.