Ксантогранулематозный холецистит

22.07.2016
Ксантогранулематозный холецистит (КГХ) — заболевание желчного пузыря, характеризующееся локальным или диффузным деструктивно-воспалительным процессом с участием нагруженных липидами макрофагов и образованием в стенке своеобразных ксантомных или цероидных гранулем. Впервые внимание на подобные гранулемы в желчном пузыре было обращено в 1970 г. А.Н. Christensen и K.G. Ishak. Позднее, в 1976 г., группа японских авторов (Takahashi К. и соавт.) выделила эту форму холецистита в качестве самостоятельной болезни.

Ксантогранулематозиый холецистит принято относить к редким заболеваниям. Z.D. Goodman и K.G. Ishak в 1981 г. опубликовали обзор литературы, включающий всего 40 случаев КГХ. В 2002 г. нами в поисковых системах Интернета по ключевому слову «Xantogranulematous cholecyctitis;» было найдено описание 708 случаев этого заболевания, в том числе 4 из России. Обращает на себя внимание тот факт, что из общего числа наблюдений почти треть (более 200) зарегистрировано в Индии.

Эпидемиология


Несмотря на то что в литературе отсутствуют сведения о распространенности этого заболевания, анализ операционного материала, в том числе и проведенный ретроспективно, позволяет сделать заключение, что КГХ встречается значительно чаще, чем диагностируется. В этом убеждают данные о частоте КГХ при гистологическом исследовании материала холецистэктомий

Хотя частота KГX колеблется в достаточно широких пределах, по данным отдельных авторов, она достаточно высока и при исследовании операционного материала составляет 10% и более (табл. 14.10).
Ксантогранулематозный холецистит

Как видно из таблицы, наиболее высокий процент КГХ при гистологическом исследовании материала холецистэктомии, по данным ряда авторов, отмечен в Индии.

G. Guzmaii-Valdivia провел анализ 12 426 холецистэктомий, выполненных в течение 15 лет (1988-2003 гг.) в различных клиниках. Диагноз КГХ был установлен в 1,4(»% случаев.

КГХ встречается обычно в возрастном диапазоне 30-80 лет, но наиболее часто после 50 лет. Имеются лишь единичные наблюдения КГХ у детей. Так. Т. Kawana и соавт. описали случай механической желтухи у младенца в результате распространения ксантогранулематозного процесса с желчного пузыря на общий желчный проток с последующим его степозированbем. R.W. Byard и соавт. наблюдали 6-летнего ребенка с КГХ, осложнившимся холецистодуоденальным свищем. Ребенок находился на пожизненном полном парентеральном питании в связи с резекцией кишечника но поводу ишемического некроза кишечника. КГХ чаще обнаруживают у лиц женского пола (табл. 14.11).
Ксантогранулематозный холецистит

Причина этого пока не ясна. Однако, как известно, целый ряд заболеваний обменного характера, таких как, например, желчнокаменная болезнь, чаще встречаются у женщин. На этом основании можно предположить, что часть факторов, способствующих развитию этих заболеваний, вероятно, могут предрасполагать и к развитию КГХ.

Этиология, патогенез и патоморфология


Этиология неизвестна. Отдельные авторы связывают КГХ с инфекцией. Действительно, при нодостром течении КГХ (до 4 нед.), чаше находят грамотрицательную микрофлору. М. Mori и соавт. с помощью иммуногистохимических методов определили бактериальный антиген в ксантогранулематозном узелке, ч го позволило им высказать предположение о наличии бактерий в желчи, проникающей в стенку желчного пузыря через синусы Рокитанского—Ашоффа. которые привлекают макрофаги и способствуют воспалению. Другие, наоборот, отрицают значение инфекции в развитии заболевания даже у больных со СПИДом. Третьи полагают, что воспалительный процесс в стенке желчного пузыря является вторичным и развивается в результате присоединившегося холецистолитиаза. Однако остается неясным, почему в одних случаях длительное камненоситсльство не приводит к выраженному воспалению в стенке желчного пузыря, а в других случаях, в частности при КГХ, оно очень выражено.

В патогенезе КГХ ведущее значение придают застою желчи и нарушению ее оттока с последующим присоединением воспалительного процесса. Предполагается. что гипертензия в желчном пузыре, возникающая при нарушении эвакуации желчи, может способствовать разрыву синусов Рокитанского—Ашоффа. Это приводит к проникновению липидов желчи в стенку пузыря, накоплению гистиоцитов с фагоцитозом пигментов желчи, гемосидерина, холестерина. Co временем макрофаги превращаются в ксантомные клетки, скопления которых образует характерные ксантомные узелки. Вокруг них развивается воспалительная реакция, формируются микроабсцессы. Воспалительно-деструктивный процесс сопровождается выраженным утолщением стенки желчного пузыря, которое может носить диффузный или локальный характер.

Макроскопически обнаруживают мелкие желтые узелки в стенке желчного пузыря и на поверхности слизистой оболочки с высоким содержанием холестерина в них. На разрезе слизистая оболочка имеет зернистый вид за счет множественных узелков размерами 2-15 мм желтоватого цвета на поверхности слизистой оболочки, выступающих в просвет желчного пузыря. Стенка желчного пузыря всегда утолщена, при этом толщина ее может достигать 2-2,5 см. Макроскопическая картина во многих случаях напоминает рак желчного пузыря (рис. 14.60), особенно если патологический процесс распространяется на окружающие органы.
Ксантогранулематозный холецистит

Серозная оболочка обычно спаяна с окружающими органами плотными волокнистымиспайками.

Различают 3 типа КГХ: многоузловой, очаговый и диффузный. При этом частота диффузной и очаговой формы КГХ существенно не отличаются.

В стенке желчного пузыря формируются различной величины абсцессы, а в последующем и свищи. Длительное течение хронического воспалительного процесса приводит к снижению сократительной функции желчного пузыря и способствует образованию холестериновых или смешанных желчных камней.

При гистологическом исследовании в начальных стадиях заболевания находят большое количество пенистых макрофагов и других клеток, свидетельствующих о воспалении. В более поздних стадиях — атрофия и участки некроза слизистой оболочки, а в стенке желчного пузыря выраженный фиброз. Инфильтрация стенки желчного пузыря пенистыми макрофагами носит диффузный или очаговый характер, в макрофагах содержатся липофусцин, липиды и пигменты желчи.

Процесс не ограничивается поражением только стенки желчного пузыря и со временем переходит на перивезикальную клетчатку и окружающие органы - печень, двенадцатиперстную кишку с развитием различных осложнений. С. Laclefoged и М. Lorentzen анализировали 20 случаев КГХ после 352 последовательных холецистэктомий. При операции у 6 пациентов была перфорация стенки желчного пузыря. Перивезикальные абсцессы найдены в 5 случаях, а в 16 — выраженный спаечный процесс с окружающими органами.

Следует отметить, что ксантогранулематозное поражение желчного пузыря — не единственная локализация патологического процесса. Описано сочетание ксантогранулематозного гастрита и КГХ. S. Rogers и соавт. наблюдали случай ксантогранулематозного аппендицита и 2 случая ксантогранулематозного пиелонефрита. Причем во всех ситуациях манифестировала болезнь развитием наружных свищей. D.J. Pounder, P.V. Iyer описали случай ксантогранулематозного эндометрита рака матки. Авторы предполагают, что этиопагогенез ксантогранулематозного эндометрита такой же, как и ксантогранулематозного пиелонефрита и холецистита.

Прогрессирующее течение заболевания с разрушением стенки желчного пузыря и переходом процесса на перивезикальную клетчатку и смежные органы в большинстве случаев при инструментальном обследовании и даже во время операции дает основание заподозрить злокачественное поражение.

Обсуждается вопрос о возможной патогенетической связи КГХ и рака желчного пузыря. Основанием для этого послужили сообщения о сочетании КГХ и рака желчного пузыря, достигающем 10%. Имеются сведения о сочетании аденокарциномы желчного пузыря с КГХ. В то же время другие авторы не видят причинной связи между KГX и раком желчною пузыря.

Клиническая картина


He имеет специфических симптомов. Обычно протекает под маской банального хронического холецистита, у некоторых больных может сопровождаться типичной желчной коликой, обусловленной холецистолитиазом. КГХ часто начинается с приступа острого холецистита, после чего симптомы хронического холецистита сохраняются на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Приступы могут сопровождаться болью в животе, лихорадкой и лейкоцитозом. Часто клиническая картина обусловлена ущемлением конкремента в шейке желчного пузыря. Пероральная холецистография дает картину отключенного желчного пузыря. Дооперационная диагностика неосложненных форм КГХ затруднена. Примерно у 50% больных в проекции желчного пузыря удастся пальпировть плотное опухолевидное образование, часто трудносмещаемое, что в сочетании с данными инструментальных методов исследования часто расценивается как рак желчного пузыря.

Клиническая симптоматика обусловлена как поражением желчного пузыря или билиарного тракта, так и различными осложнениями в виде отключенного желчного пузыря, перфорации его стенки с формированием наружных или внутренних свищей и даже кишечной непроходимостью, обусловленной желчным камнем. В основном осложнения КГХ вызваны интрамуральными абсцессами.

Патологический процесс может распространяться далеко за пределы желчного пузыря, поражать печень, поперечную ободочную кишку и тем самым создавать картину злокачественного поражения желчного пузыря. Описан случай КГХ с прорастанием ксантогранулематозной псевдоопухолью левого купола диафрагмы и проникновением ее в грудную полость. В отдельных случаях первым клиническим симптомом ксантогранулематозного поражения внутренних органов является развитие наружных свищей.

Одна из особенностей КГХ — латентное, медленно прогрессирующее течение, что приводит к его поздней диагностике, когда начинают проявляться различные осложнения. При этом частота осложнений может достигать 30% и более. В ряде случаев первым симптомом может быть желтуха, в том числе обусловленная и синдромом Мирицци.

Дифференцировать болезнь следует в первую очередь от рака желчного пузыря. При анализе клинических симптомов необходимо учитывать возраст, пол и длительность заболевания. A. Kumar и соавт. проанализировали клиническое течение у 73 пациентов с КГХ и 8 больных, у которых сочетались КГХ и рак желчного пузыря. Авторы показали, что при самостоятельно протекающем КГХ 75% пациентов имели клиническую симптоматику, характерную для хронического холецистита. Средний возраст пациентов этой группы составил 48 лет, а продолжительность заболевания 34 мес. При сочетании КГХ и рака желчного пузыря средний возраст равнялся 60 годам, а продолжительность заболевания была более короткой и не превышала 6 мес.

R.V. Rao и соавт. проанализировали 453 случая КГХ, из которых 26 были связаны с аденокарциномой. Пациенты с КГХ и раком желчного пузыря были старше и среди них преобладали мужчины. У этих больных чаще встречалась анорексия, потеря массы тела, желтуха, более выраженное утолщение стенки желчного пузыря и увеличенные лимфоузлы брюшной полости.

Диагностика


Диагностика КГХ основана па наличии патологических изменений в стенке желчного пузыря, характерных для этой патологии. Наиболее простой и доступный метод диагностики КГХ — УЗИ. Стенка желчного пузыря неравномерно уплотнена, диффузно или локально утолщена. Толщина стенки желчного пузыря на отдельных участках может достигать 2-2,5 см, контуры ее при этом плохо дифференцируются (рис. 14.61), а в толще можно наблюдать различной величины абсцессы. Ксантогранулематозные узелки овальной или плоской формы видны в виде гипоэхогенных образований размером от 0.6 до 1,2 см, которые удается обнаружить у 35% пациентов. Иногда наблюдаются ультразвуковые признаки перфорации стенки желчного пузыря,
Ксантогранулематозный холецистит

В ряде случаев диагностические трудности может разрешить эндоскопическая ультрасонография, позволяющая более детально изучить структуру стенки желчного пузыря и определить как гипоэхогенные, гак и гиперэхогенные образования, обусловленные различной стадией ксантогранулем. При прогрессировании процесса, когда нарушается анатомическая структура стенки желчного пузыря и тем более имеется инфильтрация в смежные органы, провести дифференциальный диагноз между КГХ и раком желчного пузыря с помощью одной только ЭУС бывает чрезвычайно трудно. Компьютерная томография дает возможность заподозрить КГХ, но не позволяет исключить злокачественное поражение желчного пузыря. При KT визуализируются уплотнения в стенке желчного пузыря и мультисел талы 1ые расширения. Как при УЗИ, так и при КТ, хорошо определяются интрамуральные ксантогранулемы и абсцессы. Однако при KT по сравнению с УЗИ более четко определяется вовлечение в патологический процесс прилежащих органов и структур.

Почти во всех случаях при КГХ находят конкременты в желчном пузыре и билиарный сладж. Пероральная холецистография в 2/3 случаев выявляет картину отключенного желчного пузыря.

Иногда определяется расширение желчных протоков, обусловленное холе-дохолитиазом, плотным сгустком замазкообразной желчи или увеличенными лимфоузлами печеночно-двенадцатиперстной связки.

Имеются сведения о диагностическом значении онкомаркеров, в частности CA 19-9. При этом уровень сывороточного CА 19-9 может достигать 3070 ЕД/мл, а после операции снижаться до нормальных цифр. Пo данным Т. Uwagawa и соавт., при KГX отмечается повышение уровня DUPAN-II в сыворотке крови, который снижается до нормы после холецистэктомии. При иммуногистохимическом исследовании в стенке желчного пузыря определялись макрофаги, экспрессирующие DUPAN-II.

Однако даже тщательное инструментальное исследование с применением современных методов — ультрасонографии, KT и целиакографии — не всегда позволяет исключить злокачественное поражение стенки желчного пузыря.

Дифференциальный диагноз следует также проводить с очаговой лимфоидной гиперплазией и аденомиоматозом желчного пузыря, которые имеют сходную У 3-картину, а также с гранулемами стенки желчного пузыря туберкулезной этиологии.

Точность дооперационной диагностики позволяет более адекватно планировать объем оперативного вмешательства.

Следует отметить, что морфологическое подтверждение диагноза КГХ до операции затруднено в связи со сложностью получения биопсийного материала. В последние годы распространяется метод чрескожной аспирационной биопсии желчного пузыря тонкой иглой, выполняемой под ультразвуковым или KT-контролем (FNA — fine needle aspiration). N. Krishnani и соавт. оценили диагностическую ценность аспирационной биопсии у 25 больных с гистологически доказанной аденокарциномой желчного пузыря, протекающей самостоятельно, и в 11 случаях сочетания аденокарциномы с КГХ. Чувствительность метода при аденокарциноме составила 90%, специфичность 94%, при сочетании алепокарциномы и КГХ чувствительность равнялась 80%.

Лечение


Оперативное лечение. Характер и объем операции зависят от распространенности ксантогранулематозного процесса и точности дооперационной диагностики. При KГX с поражением только стенки желчного пузыря может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Однако из-за спаечного процесса вокруг желчного пузыря, в том числе и с паренхимой печени, во время операции могут возникать трудности выделения желчного пузыря. Наличие мощного спаечного процесса вокруг желчного пузыря и всевозможных внутренних свищей, выявляемых во время операции, а также других осложнений КГХ в большинстве случаев вынуждают перейти на открытую лапаротомию.

Следует отметить, что макроскопическая опенка патологических изменений во время операции во многих случаях не позволяет исключить злокачественное поражение желчного пузыря. При пункции желчного пузыря часто получают гной. Диагностике помогает экстренная интраоперационная гистологическая оценка замороженных срезов. В послеоперационном периоде имеется опасность септических осложнений, частота которых может достигать 18%,

В связи с редкой диагностикой КГХ считаем возможным кратко дать описание одного из 7 случаев, диагностированных нами в последние годы в отделе патологии желчных путей Центральною НИИ гастроэнтерологии.

Больная Л. 61 г.. поступила в отделение патологии желчных путей Центрального НИИ гастроэнтерологии с жалобами на ощущение горечи, сухости во рту, преимущественно натощак, чувство дискомфорта в правом подреберье.

Из анамнеза известно, на протяжении 20 лет периодически отмечает дискомфорт в правом подреберье после нарушения диеты (приема жирной, жареной пиши). 3 мес. назад стала отмечать приступообразного характера боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, сопровождающуюся рвотой и купирующуюся приемом спазмолитиков.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 68 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот обычной формы и конфигурации. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Слабоположительные симптомы Ортнера и Мерфи. Печень на 1 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Селезенка не увеличена. Стул окрашенный.

Анализ крови: гемоглобин — 135 г/л: эритроциты — 4.2х1012/л; цв. нок. — 0,93; лейкоциты — 7,7х10в5/л: п/я — 1%; с/я — 53%: эоз. — 2%; лимф. — 38%: мон. — 6%. Анализ мочи и кала без патологии. Биохимический анализ крови: общий билирубин — 8.0: холестерин — 5,1; щелочная фосфатаза — 179,4 МБ; белок — 78,0 г/л; AcAT — 30.4 ME; Ал AT — 31,5 MH; ГГTП — 455,8 ME.

ЭГДС: признаки хронического антрального гастрита, дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность кардии.

УЗИ: печень — контуры ровные, четкие. Левая доля в размерах не увеличена, косовертикальный размер правой доли 160 мм. эхогенность умеренно диффузно повышена, звукопроводимость сохранена, сосудистый рисунок не изменен. Желчный пузырь 5x11 см. округлой формы, стенки диффузно утолщены, от 8 мм в области дна с постепенным утолщением до 18 мм к шейке, наружный и внутренний контуры нечеткие, структура ее неоднородная, слоистая, с гиперэхогенными включениями и ячеистыми округлыми 2-3 мм и вытянутой формы до 5-7 мм амэхогенными участками. В толще передней стенки в области тела полостное образование 15x5 мм с четким внутренним контуром и анэхогенным гомогенным содержимым. Полость желчного пузыря заполнена средней эхогенности содержимым (замазкообразная желчь? гной?) с наличием одиночного смещаемого конкремента округлой формы 5 мм в диаметре со слабой акустической тенью позади (рис. 14.62). После желчегонного завтрака пузырь не сократился. Общий желчный проток визуализируется в терминальном отделе, 6 мм в диаметре, свободен. Поджелудочная железа — контуры нечеткие, головка увеличена до 33 мм, эхогенность паренхимы диффузно повышена.
Ксантогранулематозный холецистит

Контрольное УЗИ (после курса цефазолина по 1 г 2 раза в день в/м в течение 5 дней) — картина прежняя, без положительной динамики.

На основании данных обследования заподозрен ксантогранулематозный холецистит.

Больной проведена видеолапароскопическая холецистэктомия. На операции желчный пузырь напряжен, стенка его резко утолщена, в области тела и особенно шейки выраженный спаечный перихолецистит. Увеличение лимфатических узлов в области шейки желчного пузыря и по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки до 7-8 мм. Желчный пузырь размерами 12x6 см. Наложить зажим на стенку желчного пузыря в связи с ее толщиной и напряжением не удается. Произведена пункция желчного пузыря, эвакуировано 80 мл гнойного содержимого. Раздельное клипирование пузырного протока и пузырной артерии. При попытке выделить желчный пузырь субсерозно, последний отделился от печени. Удаление желчного пузыря из брюшной полости в контейнере с использованием трехлепесткового расширителя раны. Послеоперационный период без осложнений, больная выписана на 7-е сутки после операции.

Макроскопически: желчный пузырь вскрыт, содержит конкремент 5 мм. Размеры пузыря 11x6x2,8 см. Нa серозной оболочке наложения плотной волокнистой ткани серого цвета. Стенка желчного пузыря диффузно утолщена, особенно в области шейки. Слизистая оболочка шероховата, местами бугристая. Бугорки выступают над поверхностью, диаметр их от 0,2 до 0,9 см. На разрезе ткань их желтовато-серого цвета.

Замороженные срезы окрашивали Суданом III, парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, по Граму (микробные формы не выявлены), проводили ШИК реакцию.

Микроскопически: складки высокие, выстланы высоким, местами уплощенным эпителием. На отдельных участках глубокие изъязвления, дном которых служит зрелая грануляционная ткань с выраженным фиброзом. Под эпителием в складках скопления ксантомных клеток. Стенка пузыря местами инфильтрирована скоплениями лейкоцитов. Встречаются гранулемы, состоящие из пенистых макрофагов, содержащих липиды, гранулы липофусцина, ШИК-реакция слабоположительная. Отложения гемосидерина. Гипертрофия и фиброз мышечного слоя (рис. 14.63).

Заключение: морфологическая картина ксантогранулематозного холецистита.
Ксантогранулематозный холецистит

Таким образом, можно заключить, что КГХ, особенно сто начальные формы, встречается значительно чаше, чем диагностируется. Причин этому может быть несколько. Во-первых, клиническая картина не имеет специфических симптомов и чаще напоминает течение хронического холецистита. Во-вторых, практические врачи мало знакомы с этой патологией желчного пузыря. В-третьих, не всегда проводится тщательное гистологическое исследование операционного материала на наличие КГХ, так как причиной операции у этих больных в большинстве случаев является холецистолитиаз. Основной метод диагностики — УЗИ. Помогают уточнить диагноз KT- и МРТ-исследования. На дооперационном этапе заподозрить КГХ позволяет необычное и значительное утолщение стенки желчного пузыря с очаговыми образованиями в ней. Возможность морфологического подтверждения болезни до операции позволяет выбрать необходимый объем вмешательства.