Рак желчного пузыря

22.07.2016
Среди всех злокачественных опухолей человека рак желчного пузыря встречается относительно редко, и его доля среди них составляет около 2-8%. Рак желчного пузыря — наиболее распространенная злокачественная опухоль билиарного тракта. Среди злокачественных поражений органов пищеварения он занимает 5-е место, а среди новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны по частоте уступает лишь раку поджелудочной железы. Характеризуется быстрым прогрессированием и высокой смертностью, так как отсутствуют клинические признаки, позволяющие диагностировать его на ранних стадиях. Длительный срок выживания имеет лишь небольшая группа больных, у которых ранняя стадия рака диагностирована случайно после холецистэктомии по поводу холецистолитиаза. Однако непредвиденные (случайно обнаруженные) случаи рака желчного пузыря бывают всего лить в 0,3-2% всех холецистэктомий.

Основные факторы риска, идентифицированные в настоящее время, включают холелитиаз (особенно смешанные камни), хронические инфекции желчного пузыря, тучность, репродуктивные факторы, особенности питания, аномалии билиарного тракта, а также плохая экология и профессиональные вредности.

Этиология и патогенез рака желчного пузыря по сравнению со злокачественными заболеваниями другой локализации наименее изучены. Главная трудность заключается в определении характера патологических изменений в слизистой оболочке желчного пузыря, предшествующих раку. Требуются дополнительные уточнения, определяющие факторы риска и круг патологических состояний, которые можно было бы считать предраковыми, и на основании этого проводить профилактическую холецистэктомию, что позволило бы снизить смертность от этого заболевания.

Первичная карцинома желчного пузыря является наиболее распространенной опухолью по сравнению с другими злокачественными новообразованиями внепеченочных желчных путей.

Этиология, патогенез, патоморфология


Этиология заболевания неизвестна, однако отмечено, что рак желчного пузыря значительно чаще встречается на фоне различных заболеваний органов пищеварения и желчного пузыря в частности. Так, частота сочетания ЖКБ у больных раком желчного пузыря достигает 80-90%. Особенно высокий риск развития злокачественной опухоли имеется улиц с длительным камненосительством. В связи с этим рак желчного пузыря наиболее часто встречается у лиц старше 50 лет. Женщины болеют в 4-5 раз чаще, чем мужчины. Этот факт, вероятно, связан с наиболее частым распространением ЖКБ у женщин, Однако нельзя сбрасывать со счетов и роль женских половых гормонов (эстроген и прогестерон) в этиологии рака желчного пузыря. Увеличивают риск также многократная беременность, длительный репродуктивный период, первая беременность в раннем молодом возрасте.

В индийском исследовании показано, что пациенты с раком желчного пузыря в сочетании с холецистодитиазом были моложе тех, у которых рак был без камней. Частое сочетание рака и камней желчного пузыря, по-видимому, не случайно, хотя требует более серьезных доказательств, так как своевременное лечение желчнокаменной болезни создаст реальные условия для профилактики рака желчного пузыря и потребует изменения тактики ведения больных с бессимптомным камненосительством. Однако убедительных признаков этиологической связи между ЖКБ и раком желчного пузыря до настоящего времени не получено.

Другим фактором риска рака является хронический воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, который приводит к метаплазии, мутации гена р53 и K-ras.

Замечено, что развитию опухоли может способствовать неспецифический язвенный колит. Вероятность опухоли (до 20-25%) возрастает у пациентов с кальцифицированным («фарфоровым») желчным пузырем (см. рис. 14.58).

Имеются указания, что при тифопаратифозной инфекции желчного пузыря риск бластоматозного процесса увеличивается в 167 раз. По данным V.K. Shukla и соавт., риск карциномы желчного пузыря у лиц - носителей антигена брюшного гифа в 8,4 раза выше по сравнению с больными холелитиазом и контролем.

Аномалии слияния вирсунгова протока с общим желчным протоком и патологические рефлюксы панкреатическою сока также могут способствовать развитию рака желчного пузыря. Предполагается, что хронический панкреатобилиарный рефлюкс (с амилазой и липазой), вызывая воспалительные процессы в эпителии, может приводить к предраковым изменениям, а в последующем и к раку желчного пузыря.

С возрастом риск рака желчного пузыря увеличивается. Это обусловлено тем, что частота метаплазии и дисплазии, считающихся предраковыми состояниями, также увеличивается с возрастом. Н. Yamagiwa и Н. Tomiyama проанализировали 1000 резецированных желчных пузырей и отметили, что число случаев нарушения клеточного роста и рака желчного пузыря увеличивается с возрастом, достигая самого большого уровня в возрасте старите 60 лет. В этой же возрастной категории они наблюдали и наибольшее число случаев кишечной и пилорической метаплазии. I. Duarte и соавт., J.E. Fernandes и соавт. также наблюдали высокий уровень пилорической и кишечной метаплазии у пациентов старше 50 лет.

Патогенез неизвестен и, вероятно, имеет свои специфические особенности. Существует множество различных мнений относительно канцерогенеза желчного пузыря. В настоящее время достойны внимания две основные сто модели: развитие аденокарциномы из аденомы желчного пузыря и развитие последовательности событий — метаплазия → дисплазия → карцинома. Запускать цепь этих патологических процессов могут различные факторы.

Частое сочетание холецистолитиаза и рака желчного пузыря породило мнение, что длительное механическое раздражение слизистой оболочки желчного пузыря способно приводить к раку. И даже предпринимаются попытки доказать, что риск рака желчного пузыря может быть связан с составом желчных камней. Так, в исследовании А. Sliarma и соавт. показано, что химический состав желчных камней при хроническом калькулезном холецистите, ксаптогранулематозном холецистите и раке желчного пузыря отличается: у больных раком желчного пузыря по сравнению с другими группами в камнях было меньше холестерина и больше кальция и магния. Несмотря на то что у больных раком желчного пузыря частота желчных камней достигает 90% и более, анализ холецистэктомий но поводу холецистолитиаза показывает, что встречаемость рака желчного пузыря при этом не превышает 1-3%.

Еще в 40-е годы прошлого столетия появились данные, свидетельствующие о возможном канцерогенном эффекте желчных кислот. С тех пор накопилось значительное количество убедительных доказательств, указывающих на то, что желчные кислоты могут быть важным фактором риска рака желудочно-кишечного тракта. Основным механизмом действия желчных кислот является их способность повреждать клеточные мембраны и митохондрии клеток, При этом часть нeвoccтaновившихся эпителиальных клеток, имея поврежденную ДНК, приобретает устойчивость к апоптозу и склонность к мутации. В связи с этим некоторые клетки получают преимущество в росте и могут сформировать область дефектных клеток. Повторное воздействие на эпителий высоких концентраций желчных кислот приведет к новым мутациям, некоторые из Hirx возникнут в дефектной области и также получат дополнительные преимущества в росте. Повторение этого процесса в течение многих лет, а возможно и десятилетий, способно привести к дисплазии, метаплазии эпителия желчного пузыря и в конечном итоге к раку.

Желчные кислоты могут принимать участие в канцерогенезе опухолей и не в билиарном тракте. Однако более убедительным является возможность их детергентного влияния па слизистую оболочку желчных путей. Как известно, даже в естественных условиях эпителий желчного пузыря и желчных протоков подвергается постоянному воздействию высоких концентраций желчных кислот. По данным S. Penvaiz и соавт., желчные кислоты в желчном пузыре имеют концентрацию приблизительно 100 ммоль/л.

При раке желчного пузыря содержание первичных желчных кислот (холевой и хенодеоксихолевой) снижается, в то время как концентрация вторичных желчных кислот (деоксихолевой и оксихолановой) увеличивается по сравнению с холецистолитиазом и контрольной группой.

Ряд химических соединений, обладающих канцерогенными свойствами и способных вызывать рак желчного пузыря, имеют структуру, подобную естественным желчным кислотам. К ним относят метилхолантрен, различные нитрозамины и пестициды.

В последние годы появились данные об обнаружении различных видов Helicobacter у больных со злокачественными новообразованиями билиарного тракта. Так, частота хеликобактерной ДHK в образцах желчи или ткани желчного пузыря составляет 28-86%. Немецкие ученые установили, что Н. pylori встречается при желчных камнях в 3,5 раза, а при билиарном раке в 9,9 раза чаще по сравнению с контролем. По данным непальских исследователей, у б из 7 больных раком желчного пузыря присутствует Helicohacler hepalicus. Эти и данные других исследований позволили Международному агентству по изучению рака считать Helicobacter важным фактором риска рака желудка и на этом основании бактерия в 1994 г. была отнесена в группу канцерогенов 1-го порядка.

Лишь единичные работы указывают возможные пути реализации канцерогенного эффекта хеликобактерной инфекции — через ускорение клеточного обновления, метаплазию и дисплазию эпителия слизистой оболочки желчного пузыря. Так, К. Fukuda и соавт. отметили положительную корреляцию хеликобактерной ДНК и индекса пролиферации эпителия желчного пузыря. Т. Kuroki и соавт. у больных холелитиазом обнаружили более высокую пролиферативную активность у Нр-положительных, чем Нр-отрицательных больных.

Таким образом, в настоящее время накопилось значительное количество убедительных аргументов, позволяющих говорить об участии Helicobacter spp. в канцеронезе. Однако еще нельзя однозначно ответить, какова роль хеликобактерной инфекции в билиарном канцерогенезе, как пет и убедительных доказательств, указывающих на какие конкретно звенья патологического процесса она могла бы оказывать влияние при колонизация билиарного тракта. Сейчас род Helicobacter насчитывает уже 32 разновидности, получившие свои «узаконенные» имена, включая HeVicobacter nemestnnae, и этот список постоянно расширяется. Дальнейшее накопление знаний в этом направлении позволит уточнить роль этих микроорганизмов в развитии злокачественных поражений билиарного тракта.

Патоморфология. У большинства больных при гистологическом исследовании диагностируют адеиокарциному желчного пузыря, реже скирр. К казуистическим случаям относят саркому желчного пузыря.

Рак желчного пузыря встречается в 3-4 раза чаще, чем рак в желчных путях. По характеру роста опухоли различают: диффузно-инфильтративную форму; узловатую форму; папиллярную форму. Преобладает диффузно-инфильтративиая форма, которая поражает стенку желчного пузыря. Узловатая и папиллярная формы встречаются реже и характеризуются ростом в просвет желчною пузыря.

Рак чаще локализуется в области дна и шейки желчною пузыря, но в связи с быстрым ростом установить первичную локализацию бывает трудно. Шеечная локализация рака более опасна, так как быстрее дает метастазы в регионарные лимфоузлы.

Папиллярная аденокарцинома напоминает бородавчатое разрастание. Heинвазивный тип опухоли растет медленно, пока не заполнит полость желчного пузыря. Инвазивный тип характеризуется агрессивным течением с быстрым метастазированием и худшим прогнозом. При папиллярной форме может наблюдаться множество первичных очагов роста. При слизистом перерождении опухоль растет быстрее, рано метастазирует и сопровождается студенистым каицероматозом брюшины (рис. 15.4).

В редких случаях аденокарцинома может поражать ходы Лушки. Опухоль обычно локализуется в области дна желчного пузыря и его ложа. Макроскопически характеризуется утолщением стенки желчного пузыря, которое до операции обычно трактуется как хронический холецистит. При гистологическом исследовании входах Лушки обнаруживают гиперплазию эпителия и атипичные клетки (рис. 15.5).
Рак желчного пузыря

В клинической практике могут встречаться и другие редкие виды злокачественных опухолей желчного пузыря, в частности карциносаркома, которая составляет всего около 1%. Морфологическая особенность опухоли заключается в том, что она состоит из переменных пропорций карциноматозных и саркоматозных элементов (эпителиальной и мезенхимальной ткани). По этим признакам и устанавливается диагноз. Карциносаркома характеризуется плохим прогнозом и низкой выживаемостью.

Описан случай мелкоклеточного рака желчного пузыря у 81-летней женщины. Карцинома обнаружена но время холецистэктомии по поводу конкрементов.

Наличие хорошо развитой лимфатической сети создаст предпосылки для раннего метастазирования злокачественных опухолей в лимфатические узлы и отдаленные органы у 25-30% больных, чаще в печень и лимфатические узлы по ходу желчных протоков, реже в желудок, двенадцатиперстную кишку, сальник. поперечную ободочную кишку, а также в сердце, язык и другие органы. Иногда образуются фистулы с полыми органами или их сдавление растущей опухолью.

Очень редко встречается вторичный рак желчною пузыря и сочетание рака желчного пузыря и рака другой локализации: яичника, щитовидной железы и других органов.

Лапароскопическая холецистэктомия поставила вопрос об изменении существующего подхода к методике гистологического исследования операционного материала, так как гистологическая экспертиза операционного материала из стандартных сегментов (дно, тело, шейка желчного пузыря) или других макроскопически измененных участков не всегда позволяет исключить злокачественное поражение. В связи с этим японские исследователи предлагают подвергать гистологическому исследованию все полоски желчного пузыря шириной в 1 см (рис. 15.6). В этом случае диагностика нарушений пролиферации и карцином увеличивается до 13.5 и 3,5% соответственно.
Рак желчного пузыря

Увеличение числа лапароскопических холецистэктомий повысило частоту обнаружения так называемого случайного рака желчного пузыря, который не подозревался на дооперационном этапе, поэтому существенно возросла роль качества гистологической экспертизы. Когда патологоанатом сообщает об опухоли стадии Tl, операция заканчивается стандартной холецистэктомией, в то время как стадия Т2 требует расширенной операции.

Клиническая картина


Рак желчного пузыря на ранних стадиях у большинства пациентов (по меньшей мepe у 2/3 больных) протекает бессимптомно. В связи е этим его ранняя диагностика чрезвычайно затруднена. На ранней стадии — это случайная находка, в большинстве случаев только па операции. Инструментальная диагностика начальных стадий рака значительно затрудняется при наличии в полости желчного пузыря конкрементов, сгустков неоднородной или замазкообразной желчи.

Клинические проявления рака желчного пузыря зависят от локализации, длительности и степени распространения опухоли, наличия осложнений. Рак желчного пузыря на фоне холецистолитиаза поздно диагностируется. Лица с желчнокаменной болезнью постепенно привыкают к ней, даже наличие характерных для раковой интоксикации симптомов расценивается ими как обострение хронического калькулезного холецистита.

Ведущим симптомом в клинической картине рака желчного пузыря III-IV стадий является болевой синдром, у 50% больных — желтуха, обусловленная камнем или прорастанием опухолью желчных протоков, отмечаются похудание, слабость, тошнота, рвота, повышение температуры тела. При пальпации в правом подреберье определяется плотное, несмещаемое опухолевидное образование.

Особенностью клинического течения рака желчного пузыря является быстрый рост и раннее метастазирование. Наличие клинических симптомов, как правило, свидетельствует о запущенной стадии рака. Больных беспокоят непрекращающаяся боль в правом подреберье, отрыжка горечью, тошнота, рвота, потеря массы тела. В последующем присоединяется желтуха с субфебрильной лихорадкой. Желтуха — наиболее частый признак рака желчного пузыря. Она отмечается в 50-70% случаев и сравнительно редко является первым симптомом заболевания. Вместе с тем появление желтухи в сочетании с общим недомоганием часто становится основной причиной обращения пациентов к врачу. Следует отметить, что частота и сроки появления желтухи зависят прежде всего от локализации опухоли, скорости и количества метастазов как в печень, так и в ее ворога. Раньше она появляется при локализации опухоли в области шейки желчного пузыря с прорастанием в общий желчный проток, позже — при локализации в области тела и дна желчного пузыря. Однако во всех случаях желтуха является поздним симптомом, свидетельствующим о прорастании опухолью желчных протоков или сдавления их метастазами. На этой стадии опухоль нередко становится доступной для пальпации.

Часть симптомов при раке желчного пузыря может быть связана с различными осложнениями (острый холецистит, гнойный холангит, гнойники в печени и подпеченочном пространстве и др. ), в том числе с разлитым перитонитом, обусловленным перфорацией желчного пузыря или другого полого органа, а также вскрытием в свободную брюшную полость холангиогенного абсцесса печени.

К поздним симптомам относится асцит (в 15-20% случаев). Причиной асцита является канцероматоз брюшной полости. В большинстве случаев асцит находят во время операции. Очень быстрое накопление асцитической жидкости может быть связано с портальной гипертензией, обусловленной сдавлением опухолью воротной вены.

В сыворотке крови, моче и кале при сдавлении желчных протоков отмечаются изменения, характерные для холестатической желтухи. Повышена активность AcAT, АлАТ, ЩФ и ГГТП. В 25-50% случаев удастся обнаружить повышенную концентрацию онкомаркера CA 19-9. Другие онкомаркеры, включая раковоэмбриональный антиген и α-фетопротеин, не имеют диагностического или прогностического значения при карциноме желчного пузыря.

В клинических анализах крови увеличена СОЭ, лейкоцитоз, анемия. Однако изменения в клинических и биохимических анализах крови, как правило, свидетельствуют о неоперабельных случаях.

Диагностика


Ведущими в диагностике рака желчного пузыря являются инструментальные методы исследования: чрескожная холангиография, КТ, магнитно-резонансная холангиография, УЗИ, особенно ЭУС, При KT в области желчного пузыря может быть объемное образование, инфильтрирующее прилежащую жировую ткань и печень, а также инфильтративный рост в головку поджелудочной железы. Небольшие опухоли желчного пузыря часто оказываются случайной находкой и ири КТ. Опухоль редко распознается в ранней стадии в виде асимметричного общего или локального утолщения стенки желчного пузыря или полиповидного интрамурального образования. Опухоль наиболее отчетливо дифференцируется от просвета пузыря в поздней фазе после введения контрастного препарата. Увеличение плотности внутрипросветного образования более чем на 10 ед. X позволяет всерьез подозревать наличие опухоли. При муцинозной карциноме может быть видна тонкая зернистая или точечная кальцификация. Часто увеличены лимфатические узлы. Из рентгеноконтрастных исследований применяют ЭРХПГ. Однако ЭРХПГ редко помогает в диагностике рака желчного пузыря даже при подозрении на опухолевое поражение по данным УЗИ. Прерогативой ЭРХПГ остается диагностика опухолей желчных протоков. Однако с помощью ЭРХПГ удается установить диагноз рака желчного пузыря в 60-70% случаев. При пероральной холеграфии желчный пузырь визуализируется редко.

Цитологическое исследование желчи, полученной с помощью катетера, введенного в общий желчный проток, позволяет определить опухолевые клетки лишь в 20-40% случаев.

Основным методом диагностики рака желчного пузыря является УЗИ. При росте опухоли визуализируется изолированное утолщение стенки желчного пузыря, а сама стенка плохо дифференцируется. По мере прогрессирования процесса отмечается продолжающееся утолщение стенок пузыря. При этом размеры его могут быть как увеличенными, так и нормальными. Эхографическую картину дифференцируют от таковой острого и хронического холецистита, диффузной формы холестероза, аденомиоматоза, ксантогранулематозного холецистита.

На ранней стадии узловатые формы аденокарциномы трудно отличить от небольших доброкачественных опухолей. Они также имеют типичную полиповидную форму средней эхогенности, не перемещаются при перемене положения тела. Большие опухоли расположены чаще на широком основании, контуры их неровные, а структура неоднородная. Если опухоль занимает весь просвет желчного пузыря, то в его проекции определяется негомогенное образование с плохо различимыми контурами, а внутри образования можно видеть плотные структуры, дающие акустическую тень, что указывает на наличие камней.

Сочетание УЗИ и KT позволяет диагностировать рак желчного пузыря в 60-80% случаев. Однако когда опухоль определяется с помощью УЗИ и КТ, как правило, уже имеются метастазы и радикальное удаление опухоли невозможно.

Распространенность заболевания и его стадию можно оценить с помощью магнитно-резонансной томографии или ЭУС. ЭУС показана в сложных диагностических ситуациях, так как обладает по сравнению с ТУС значительно большими разрешающими возможностями. Появляются сведения об успешном применении контрастных средств при ЭУС. Контрастная ЭУС позволяет улучшить визуализацию аденокарнином за счет их гиперваскуляризации.

При локализации опухоли в области пузырного протока визуализируются признаки «отключенного» желчного пузыря, поэтому отсутствие камней в нем должно настораживать в отношении опухолевого процесса. Наличие опухоли, ограниченной только желчным пузырем, увеличивает благоприятный прогноз, в то время как выживаемость после операции при метастазировании в лимфоузлы гепатодуоденальной связки составляет в среднем 15 мес.

По данным отечественных исследователей, злокачественные поражения желчного пузыря на догоспитальном этапе практически не диагностируются. а при стационарном обследовании — лишь в 15% случаев.

Основные причины несвоевременной дооперационной диагностики рака желчного пузыря: бессимптомное течение, в том числе и в сочетании с ЖКБ; отсутствие специфических клинических симптомов: течение под маской других болезней органов пищеварения.

В последние годы для диагностики рака желчного пузыря применяется чрескожная тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, однако она еще не получила широкого распространения и выполняется, как правило, в специализированных стационарах.

Определенная трудность может возникать при трактовке гистологической картины лимфоузлов, полученной при операции пли с помощью пункционной биопсии. По данным S. Natarajan и соавт., обработка гистологических срезов по стандартной методике антителами: цитокератином (АЕ1:АНЗ), раковоэмбриональным антигеном и антигеном к мембранам эпителия позволяет обнаружить микрометастазы в лимфоузлах. При этом иммуногистохимическое исследование с цитокератином является наиболее чувствительным и позволяет обнаруживать сгруппированные очаги атипичных клеток размером менее 2 мм. Это обусловлено тем, что в процессе злокачественной трансформации клеток экспрессия цитокератинов повышается.

Поздняя диагностика, несвоевременное определение показаний к холецистэктомии при ЖКБ, доброкачественных опухолях желчного пузыря, аденомноматозе, ксантогранулематозном холецистите, «фарфоровом» желчном пузыре резко снижают эффективность оперативного лечения и прогноз заболевания.

Лечение


Рак желчного пузыря — быстропрогрессирующее заболевание с плохим прогнозом. Химио- и лучевая терапия недостаточно эффективны. В настоящее время хирургическое лечение — единственный метод, который еще оставляет определенную надежду больному. Однако к моменту появления клинических симптомов, которые заставляют пациента обратиться в клинику, опухоль почти неизбежно распространяется за пределы желчного пузыря, что значительно сужает показания к хирургическому вмешательству с лечебными целями. В поздних стадиях операция не дает должного эффекта. Meгастазирование идет либо путем непосредственной инвазии, либо по лимфатическим и кровеносным сосудам. Наличие метастазов опухоли требует расширенной холецистэктомии, что сопровождается высокой послеоперационной легальностью и плохими отдаленными результатами. В связи с поздней диагностикой на момент операции более 75% карцином оказываются перезектабельны. Следует отметить, что ранее при подтвержденном раке желчного пузыря радикальная операция проводилась лишь в 5% случаев. Из-за этого при установлении диагноза рака желчного пузыря большинство хирургов занимают пессимистическую позицию.

Тактика лечения определяется стадией опухолевого процесса. Выделяют 4 стадии злокачественного поражения:

1) поражение только стенки желчного пузыря (I стадия);

2) наличие субсерозной инфильтрации (II стадия);

3) поражение лимфатических узлов (III стадия);

4) наличие отдаленных метастазов (IV стадия).

Для определения распространенности злокачественного процесса используют TNM - классификацию:

• Tis — карцинома in situ:,

• T1 — опухоль прорастает слизистую оболочку или мышечный слой стенки желчного пузыря;

• Т2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань, но не прорастает висцеральную брюшину или в печень;

• Т3 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно врастает и один соседний орган (прорастает в печень не более 2 см):

• T4 — наличие одного из следующих признаков: опухоль прорастает в печень более 2 см; опухоль прорастет более двух соседних органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, внепеченочные желчные протоки);

• N1 — метастазы в лимфатических узлах около пузырного и общего желчного протоков и/или ворот печени:

• N2 — метастазы в лимфатических узлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной вены, чревной и верхней брыжеечной артерий.

На основании этой классификации группировка по стадиям выглядит следующим образом (Т (tumor, опухоль) — величина опухоли: N (nodes, узлы) -наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах; M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов):

• стадия 0: TisNOM0;

• стадия Т: TlNOM0;

• стадия 11: T2NOM0:

• стадия III: T3N0M0, T1-3N1 M0;

• стадия IV: T4N0 1M0, Tl -4N2M0, Tl -4N0-2M1.

При установлении стадии процесса определяется тактика хирургического лечения:

• стадия I холецистэктомия:

• стадии II и III — холецистэктомия, клиновидная резекция печени, лимфаденактомия;

• стадия IV — паллиативная резекция (химио- и лучевая терапия).

Рак желчного пузыря характеризуется плохим прогнозом, исключая ранние стадии (T1 и Т2 без метастазов в лимфоузлах).

Для определения тактики и предсказания исходов лечения некоторые авторы на основании дооперапиониого обследования предлагают выделять 6 вариантов распространения патологического процесса:

1. С прорастанием опухоли в печеночное ложе. Большая часть опухоли располагается в теле и дне желчного пузыря, меньшая проникает в печень через ложе желчного пузыря с распространением па ЖКТ или без него. Выполняется холецистэктомия с гепатэктомией. Степень гепатэктомии индивидуальна от клиновидной резекции до расширенной правосторонней гепатэктомии.

2. Печеночно воротный вариант. Относительно небольшая опухоль располагается в шейке желчного пузыря и прорастает в ворота печени. Вариант часто сопровождается механической желтухой. Выполняется холецистэктомия и расширенная правосторонняя гепатэктомия в сочетании с резекцией желчных протоков с резекцией портальной лены или без нее.

3. Вариант с прорастанием, опухоли в ложе желчного пузыри и ворота печени. Огромная опухоль полностью занимает ложе желчного пузыря и ворота печени. Выполняется холецистэктомия и расширенная правосторонняя гепатэктомия с резекцией пораженных участков в области ворот печени.

4. Вариант с выраженным поражением лимфатических узлов. Первичная опухоль желчного пузыря в большинстве случаев четко отграничена, небольших размеров. Особенностью поражения является множество увеличенных лимфоузлов. Выполняется холецистэктомия и расширенная лимфаденэктомия.

5. Вариант г поражением пузырного протока. Маленькая опухоль локализуется в области пузырного протока и обычно распространяется на общий желчный проток, диагностируется на более ранней стадии опухоли, чем четыре первых и характеризуется более благоприятным исходом.

6. Распространение опухоли ограничивается стенкой желчного пузыря. Самая ранняя стадия. Оперативное вмешательство ограничивается холецистэктомией с клиновидной резекцией печени или без нее и лимфаденэктомией регионарных лимфоузлов с удовлетворительными отдаленными результатами.

Противопоказаниями к операции служат тяжелое общее состояние больного, наличие отдаленных метастазов, а также выраженные изменения в печени. Наличие, например, цирроза печени или ее массивной опухолевой инфильтрации может сделать невозможной се резекцию, поскольку обширная резекция печени еще больше снизит ее функциональную способность. Трансплантация печени не показана.

При невозможности радикальной операции проводят паллиативное лечение. Для устранения механической желтухи применяют силиконовые или металлические эндопротезы, наружные или внутренние стенты — эффективные средства в терапии обструкции, обусловленной опухолью.

Методом выбора является введение металлических или пластмассовых стентов с помощью эндоскопа через фатеров сосочек. Из-за низкой цены, легкости введения в желчные протоки наиболее часто используются пластмассовые стенты. Главный недостаток стентов для билиарного дренажа — окклюзия сладжем. Сладж накапливается в стенте в связи с прилипанием к его внутренней поверхности белков, гликопротеидов или бактерий. Адгезия микробов на стенке стента сопровождается образованием биопленки. Для профилактики окклюзии стентов применяют препараты УДХК (урсосан) отдельно или в сочетании с офлоксацииом.

Предпринимаются попытки с помощью нанотехнологий наносить на внутренную поверхность стента специальные покрытия, обладающие гидрофобными свойствами. Исследования показывают, что зольгелевое нанопокрытие стента не позволяет на его поверхности различных отложений. Эффективность нанопокрытии подтверждается растровой электронной микроскопией.

В качестве дополнительного лечения используется химиотерапия, которая продлевает жизнь и улучшает на определенный срок качество жизни больных. В настоящее время отсутствуют стандарты режимов и схем химиотерапии при злокачественных поражениях билиарного тракта. В продвинутых стадиях рака желчного пузыря в качестве одной из схем может быть использована комбинация гемцитабина с оксалиплатином. Средняя выживаемость при 3-недельных циклах составляет 14 мес., а среднее время без прогрессирования - 7 мес. Пo данным S. Botitayeb и Н. Errihani, на этой схеме лечения время стабилизации процесса составило 30 нед„ а однолетняя выживаемость — 11%. В исследовании F. Eckel и R.M. Schmid наилучший клинический ответ и продолжительность стабилизации злокачественного процесса были на схеме из гемцитабина и препаратов платины.

Имеются сведения об увеличении продолжительности жизни больных раком IV стадии после применения химио- и лучевой терапии с гипертермией.

Другие злокачественные поражения желчного пузыря неэпителиального происхождения встречаются реже.