Карциноид желчного пузыря

22.07.2016
Карциноидная опухоль желчного пузыря — обычно небольшая, медленно растущая опухоль, состоящая из островков округлых энтсрохромаффинпых клеток (синонимы: аргентаффинома, карциноид, антерохромаффинома). Эти клетки относят к APUD-снстеме. общее наименование — апудоциты. Впервые карциноидные опухоли желчного пузыря описаны W. Joel в 1929 г.

Карциноидные опухоли локализуются преимущественно в желудочно-кишечном тракте. Считаются редкими нейроэндокринными опухолями, на их долю приходится менее 2% всех опухолей желудочно-кишечного тракта.

Первичные карциноидные опухоли найдены главным образом в аппендиксе, тощей и прямой кишке. Менее обычная локализация - эпителий бронхиального дерева, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка. Локализация карциноида в желчном пузыре — чрезвычайно редкое явление. Первичные карциноидные опухоли желчного пузыря составляют меньше 1% всех карциноидных опухолей. Y.P. Zou и соавт. сообщили о 7 карциноидных опухолях (0,2%) желчного пузыря среди 3633 карциноидных опухолей пищеварительного тракта, a D.J. Godwin только об 1 случае (0,04%) среди 2837 карциноидных опухолей. К 2010 т. описано только 47 случаев карциноидных опухолей желчного пузыря.

Карциноид желчного пузыря встречается у лиц 38-80 лет, из них около 75% составляют женщины.

Карциноидная опухоль желчного пузыря состоит из энтерохромаффинных клеток (сил.: EC-клетки, англ. ЕС cells, клетки Кульчицкого), растет медленно, но часто озлокачествляется, что создает определенные трудности при гистологической дифференцировке ее от карцином. Карциноидные опухоли вырабатывают большое количество гормонов, таких как гистамин, серотонин, дофамин, тахикинины и другие вещества, которые оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, легкие. Например, серотонин может вызвать диарею, гистамин — хрипы в легких, а тахикинины — гиперемию кожи из-за дилатации кровеносных сосудов.

Макроскопически типичная карциноидная опухоль представляет собой бугристое образование, выступающее в просвет желчного пузыря, на разрезе имеет желтый цвет (рис. 15.8). При гистологическом исследовании выявляют маленькие овальной формы клетки с округлыми ядрами, формирующие небольшие узелки, трабекулы или гроздьевидные структуры, без повреждения сосудов (рис, 15.9, А). Опухоль растет экстенсивно, проникает через мышечный слой (рис. 15.9, Б), в ряде случаев через серозную оболочку и в печень. Может давать метастазы в лимфатические узлы.
Карциноид желчного пузыря

При иммуногистохимическом исследовании выявляют маркеры нейроэндокринной опухоли (окраска с хромогранином А и NSE — нейронспецифической энолазой), подтверждающие первичность происхождения карциноидной опухоли желчного пузыря (рис. 15.10).

V. Mizukami и соавт. и Т. Kaiho и соавт. в деталях описали признаки, позволяющие различать классические карциноидные опухоли от их раковых копий. Классический карциноид желчного пузыря не сопровождается агрессивным течением и не дает метастазов, имеет более благоприятный прогноз. Атипические варианты связаны с атицией клеток и плохим прогнозом. J. Soga установил, что при классической карциноидной опухоли в 100% случаев положительная окраска с хромогранином А и в 93,8% случаев из них отмечается положительная окраска на NSE.
Карциноид желчного пузыря

Клиническая картина не имеет специфических симптомов. Обычно больные жалуются на неопределенного характера боль в животе или дискомфорт. В отдельных случаях опухоль проявляется клиникой острого холецистита или желчной коликой. При увеличении объема опухоли или прорастании и сдавлении желчных путей развивается механическая желтуха. Только при 3,3-3,7% карциноидных опухолей желчного пузыря наблюдается карциноидный синдром.

Карцппоидпый синдром — комбинация симптомов, которые обусловлены секрецией гормонов опухолью и попадания их в кровоток. Симптомы карциноидного синдрома различаются в зависимости от того, какие гормоны выделяет опухоль. Обычно это серотонин, брадикинии (способствует появлению боли), гистамин и хромогранин Л. Наиболее типичные проявления карциноидного синдрома приведены ниже.

Бронхоспазм. Может ошибочно расцениваться как проявление бронхиальной астмы.

Приливы в сочетании с неприятными кожными ощущениями в зоне покраснения, внезапным сердцебиением, обычно провоцируются эмоциями, приемом горячей пищи и жидкости, алкоголем.

Приступы диареи и схваткообразной боли в животе. B тяжелых случаях возникают несколько раз вдень, вызывая дегидратацию и деминерализацию, что может приводить к аритмии и сердечной недостаточности.

Телеангиэктазии появляются преимущественно на коже лица, груди и рук. Объясняются неравномерным расширением мелких сосудов венозного типа в коже, что возможно из-за длительно существующих приливов крови.

Порок клапанов правого отдела сердца — недостаточность трехстворчатого клапана и стеноз отверстия легочного ствола. Клинически эти пороки проявляются отеком голеней, асцитом, расширением правых отделов сердца на рентгенограмме, одышкой.

Острый асимметричный артрит с вовлечением суставов рук и ног без изъязвления суставной поверхности, что отличает его от ревматоидного артрита.

Дооперационный диагноз карциноидной опухоли желчного пузыря труден. Карциноид не имеет конкретных клинических признаков. Большинство карциноидных опухолей желчного пузыря обнаруживают случайно, диагноз устанавливается после гистологического исследования материалов желчного пузыря, полученного во время вскрытия трупа или после холецистэктомии по поводу острого холецистита или в связи с подозрением на злокачественное поражение билиарного тракта.

Лечение карциноидной опухоли заключается в ее хирургическом удалении. В случаях метастазирования опухоли (чаще всего в печень) больным показана терапия радиофармпрепаратами, например октреотидом. Это лечение позволяет приостановить рост опухоли и се метастазов, а также снизить гормональную активность карциноида.

Хирургическое лечение при карциноидной опухоли желчного пузыря претерпело существенные изменения, в зависимости от размеров опухоли и ее стадии осуществляется стандартная холецистэктомия или обширная резекция, включая удаление регионарных лимфатических узлов и лобэктомию печени.

Исследования показывают, что около 82,4% карциноидных опухолей желчного пузыря имеют ограниченный характер и только у 11,8% пациентов были найдены отдаленные метастазы. Некоторые опухоли могут быть удалены с помощью лапароскопической холецистэктомии. Однако эта операция имеет высокий риск метастазов в ворота печени. Из этих соображений рекомендуется открытая холецистэктомия.

Отсутствует единое мнение по поводу целесообразности проведения и сроках начала химиотерапии у пациентов со злокачественным течением карциноида. Обычная химиотерапия, включая доксорубицин, 5-фторурацил, цисплатин и стрептозоцин, имеет минимальную эффективность, но может быть полезна при низкодифференцированной нейроэндокринной карциноме.

Лечение биопрепаратами в виде аналогов соматостатина, включая октреотид или ланреотид, было оценено при карциноидной опухоли с метастазами и оказалось единственно эффективным фармакотерапевтическим методом, так как улучшало клиническое течение заболевания и качество жизни больных при минимальных побочных эффектах.

Сведения о продолжительности жизни больных с карциноидом желчного пузыря ограничены из-за небольшого числа наблюдений. J. Soga проанализировал из литературных источников 138 случаев первичного карциноида желчного пузыря и установил, что 5-летняя выживаемость больных составляет 60,4%.

Факторы, влияющие на прогноз, точно не идентифицированы. Считается, что с прогнозом связаны увеличение размеров опухоли, глубина инвазии и наличие метастазов. Поэтому для улучшения прогноза важно обнаружить опухоль как можно в более ранней стадии и своевременно выполнить холецистэктомию, а определение причин, влияющих на рост и метастазирование опухоли, позволит выработать оптимальные варианты ведения больных.