Рак желчного пузыря и профилактическая холецистэктомия

22.07.2016
Отсутствие специфических клинических признаков не позволяет диагностировать злокачественные новообразования желчного пузыри па ранних стадиях. Диагностика патологии на поздних стадиях не позволяет в большинстве случаев выполнить радикальную операцию, а потому сопровождается плохими результатами лечения.

В связи с этим обсуждается вопрос о профилактической холецистэктомии у больных с предраковыми заболеваниями желчного пузыря. Так, в Чили, где рак желчного пузыря является основной причиной смерти при злокачественных заболеваниях у женщин (15,6 смертей на 100 000 женщин), холецистэктомию считают необходимым хирургическим вмешательством, чтобы снизить смертность от рака желчного пузыря. Это мнение подтверждается и данными немногочисленных клинических наблюдений Например, J. Chianale и соавт., К.М. Andia и соавт. отметили увеличение смертности от рака желчного пузыря в Чили при сокращении количества холецистэктомий. В США — стране с умеренной заболеваемостью раком желчного пузыря - D.L. Bartlеtt наблюдал снижение смертности от рака желчного пузыря в период между 1965 и 1989 гг., которое совпало с увеличением числа холецистэктомий.

На этом основании V.К. Kapoor в Индии рекомендует выполнять профилактическую холецистэктомию молодым пациентам с бессимитомным камненосительством, больным с диффузным утолщением стенки желчного пузыря более 3 мм по данным УЗИ, так как у них в 50% случаев диагностируют ксантогранулематозный холецистит и повышен риск злокачественного перерождения, больным с большими желчными камнями (более 3 см), а также пациентам с другой патологией, связанной с повышенным риском рака желчного пузыря, такой как «фарфоровый» желчный пузырь, полипы на широким основании более 1 см, аномальным панкреатобилиарным соединением. Особое значение профилактической холецистэктомии следует придавать в географических зонах с высокими показателями заболеваемости раком желчного пузыря.

Однако такой подход даже в отношении наиболее частой для клинической практики проблеме, касающейся бессимптомного камненосительства, является спорным.

Так, еще в 80-90-е годы прошлого столетия была опубликована серия работ, в которых сообщалось о длительном наблюдении за больными с бессимптомным камненосительством в желчном пузыре. По данным D.F. Ransohoft и W.A. Gracie. наблюдавших за 123 больными с бессимптомным холецистолитиазом на протяжении 7 лет. ни в одном случае не отмечено рака желчного пузыря. Однако в итальянском исследовании, где представлены данные наблюдения за 118 больными с бессимптомными желчными камнями в течение 10 лет. рак был отмечен у одного больного (0,8%), умершего от этой болезни в возрасте 64 лет. A. Maringhini и соавт. наблюдали за 2583 больными в течение 13 лет. За этот период пять человек (0,2%) заболели раком желчного пузыря.

Несмотря на то что в этих исследованиях была низкая заболеваемость раком желчного пузыря при наблюдении за больными с бессимптомным камненосительством, необходимо учитывать возможность постепенного развития злокачественной опухоли. Поэтому необходим более длительный период наблюдения, чтобы уточнить критические сроки возникновения рака желчного пузыря при длительном камненосительстве и показатели заболеваемости раком желчного пузыря как при холецистолитиазе, так и в популяции в целом.

Нельзя исключить, что у части больных, взятых пол наблюдение, рак желчного пузыря не был идентифицирован па ранней сталии, как это, например, обнаруживается в виде случайной находки во время холецистэктомий, выполняемых по поводу холецистолитиаза.

Таким образом, еще 20-30 лет назад не было получено никаких доказательств в пользу профилактической холецистэктомии у лиц с бессимптомными желчными камнями. В этом убеждают и более поздние работы, включая данные систематического обзора, изданного Библиотекой Кохрейна в 2007 г. В обзоре проанализированы результаты 323 литературных ссылок, которые не позволили поддержать мнение, что проведение профилактических холецистэктомий у больных с бессимптомными желчными камнями сопровождается уменьшением смертности от рака желчного пузыря в целом. Ангоры обзора K.S. Gurusamy и К. Samraj пришли к выводу, что в настоящее время нет оснований для пересмотра тактики ведения этих пациентов.

Требуются дальнейшие исследования, направленные на лучшее понимание канцерогенеза, включая патологические изменения в последовательности — метаплазия → дисплазия → рак. Данные этих исследований позволят уточнить ассоциацию между некоторыми изменениями в гистологической картине желчного пузыря и раком, так как сдерживающим фактором для профилактической холецистэктомии у лиц, имеющих даже риск раковой опухоли, является небольшой процент раковой трансформации при этих заболеваниях. Поэтому крайне важно понимание роли характера патологических изменений в билиарном канцерогенезе, так как это позволит установить более четкие показания к хирургическому лечению при гак называемых предраковых заболеваниях желчною пузыря.

Профилактика рака желчного пузыря связана не только со своевременным плановым хирургическим лечением холелитиаза, по и своевременным купированием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, которые могут способствовать развитию раковых опухолей, В большом популяционном исследовании, проведенном в Шанхае, включающем 627 больных раком билиарного тракта, 1037 - желчнокаменной болезнью и 958 здоровых лиц, показано, что уменьшение риска рака желчного пузыря связано приемом аспирина. В то время как в группе больных желчнокаменной болезнью подобной ассоциации не отмечено.

Как известно, механизм действия аспирина основан на подавлении активности циклооксигеназ, принимающих участие в синтезе простагландинов. Имеются сведения, что у больных раком желчного пузыря увеличивается экспрессия ЦОГ-2. Экспериментальными исследованиями установлено, что мелоксикам, ингибируя активность ЦОГ-2, участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления, подавляет и процессы канцерогенеза, оказывая супрессивное влияние на пролиферацию клеток при экспериментальном раке желчного пузыря. Последующими многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями было показано, что НПВС способны подавлять развитие и других опухолей. Несмотря на супрессивное влияние НПBC на канцерогенез, они еще не рекомендуются для профилактики раковых образований, так как не решены многочисленные вопросы, касающиеся их клеточного и молекулярного взаимодействия, эффективности, режимов лечения, баланса выгоды и побочных эффектов, а по отдельным сообщениям необходимы дополнительные исследования по уточнению противоопухолевого эффекта HПBC.