Этиология, патогенез, классификация холедохолитиаза

22.07.2016
Пo месту образования камней различают истинно протоковые конкременты и камни, мигрировавшие из желчного пузыря.

Основным путем проникновения камней в общий желчный проток является пузырный проток. Может наблюдаться несоответствие размеров протоковых камней диаметру пузырного протока. Это вызвано тем, что мелкие конкременты, пройдя через пузырный проток и оказавшись в гепатикохоледохе, при наличии механического препятствия в общем желчном протоке задерживаются в нем и продолжают свой рост за счет дальнейшей кристаллизации, обусловленной как наслоением желчной замазки вследствие застоя желчи, так и снизанной с хроническим воспалительным процессом во внепеченочных желчных протоках.

Другой путь пузырных конкрементов в гепатикохоледох - через везикогепатикохоледохеальный свищ (синдром Мирицци).

Принципиально выделение 2 видов холедохолитиаза: формирование первичных и вторичных протоковых конкрементов. Уточнение природы их происхождения представляет не только теоретический интерес, но имеет и важное практическое значение, так как определяет разные подходы к лечению.

Первичный холедохолитиаз предполагает формирование протоковых камней в основном вследствие изменения физико-химических свойств желчи и самостоятельно встречается сравнительно редко. При вторичном холедохолитиазе основной причиной образования камней являются оперативные вмешательства на желчных путях. При этом выделяют следующие группы факторов, которые могут привести к возникновению вторичных желчных камней в результате оперативных вмешательств:

1. Нарушение оттока желчи, связанное с образованием послеоперационных стриктур. В результате этою развивается стаз желчи, хронический воспалительный процесс и последующее образование желчных камней.

2. Избыточно большая культя пузырного протока.

3. Наличие инородных тел в протоках (не рассосавшийся шовный материал, дренажи и др.).

С развитием эндовидеохирургических операций появились сообщения о «клинсолитиазе». При этом образование конкрементов на клипсах идет так же, как и па лигатурах.

У больных, которые не подвергались операциям на желчных путях, также могут образовываться камни в протоках и нередко в больших количествах. Причинами образования камней являются стеноз большого дуоденального сосочка или стриктура желчных протоков, приводящие к застою желчи в желчных путях. К формированию таких конкрементов часто приводит и камень пузырного происхождения, мигрирующий из пузыря в протоки и препятствующий нормальному желчеоотоку в двенадцатиперстную кишку.

Как при первичном, так и при вторичном холедохолитиазе прогрессирование процесса и соответствен но клиническая картина зависят от степени нарушения желчеоттока. При компенсированном нарушении о пока желчи характерен медленный рост камней и латентное течение заболевания, которое может наблюдаться на протяжении 10 лет и более. Лишь при значительном нарушении оттока желчи появляются характерные клинические и лабораторные признаки внепеченочного холестаза.

В отдельную группу выделяют резидуальные (забытые, недиагностированные) камни желчных протоков. Причины их можно разделить па субъективные и объективные.

К субъективным относятся: неправильная трактовка интраоперационных рентгенограмм, отказ от интраоперационной холангиографии в результате некачественной диагностики холедохолитиаза на дооперационном этапе, неполная ревизия при множестве камней, игнорирование пальпаторных и рентгенологических данных интраоперационного обследования желчных путей, несоблюдение техники операционной холангиографии.

Объективные причины включают: трудности в трактовке интраоперационных холангиограмм после ревизии желчных путей; безуспешные попытки холедохолитотомии; крайне тяжелое состояние больного, требующее экстренного завершения операции декомпрессией желчных путей; околососочковый дивертикул, часто искажающий данные ревизии терминального отдела холедоха; внутрипеченочное расположение конкрементов во время операции; аномально расположенный пузырный проток, содержащий конкременты.

Существует и так называемый ятрогенный холедохолитиаз, когда во время операции, чаще при холецистэктомии, «от дна» конкременты случайно перемещаются в общий печеночный и общий желчный протоки. В некоторых случаях конкременты пузырного протока, оставшиеся незамеченными, могут быть смещены в холедох канюлей или струей контрастного вещества при интраоперационной холангиографии.

По химическому составу камни при холедохолитиазе могут существенно различаться, что зависит от места их образования. Холестериновые камни образуются только в желчном пузыре, поэтому любые холестериновые камни в общем желчном или общем печеночном протоках следует рассматривать, как мигрировавшие из желчного пузыря.

Черные пигментные камни обычно образуются у лиц пожилого возраста при гемолизе, алкоголизме и циррозе печени. Формирование коричневых пигментных камней связывают с наличием инфекции (холецистит, восходящий холангит). а при микроскопическом исследовании в них часто выявляют цитоскелетоны бактерий. Камни, которые изначально образовались в общем желчном протоке, чаще пигментные; они образуются в результате воспалительного процесса и бактериального ферментативного воздействия на желчные пигменты и фосфолипиды, часто сопровождаются рецидивирующим гнойным холангитом.

Рецидивные камни отличаются по химическому составу и структуре от резидуальных. Обычно они мягкие, при пальпации легко разрушаются. Имеют неопределенную форму, иногда округлые. Поверхность неровная, мелкобугристая, окраска интенсивно-коричневого цвета. При рецидивных камнях из желчи практически у всех больных высевается бактериальная флора. В состав этих камней входит пальмитат кальция.

Резидуальные камни всегда плотной консистенции, с гладкой полированной поверхностью, чаще всего фасетчатые, многоугольные, светло-коричневого цвета. В составе резидуальных камней преобладает карбонат кальция, у 50% больных из желчи высевается бактериальная флора.

Замазкообразная желчь (билиарный сладж), которая также может быть в протоковой системе, считается предстадией холелохолитиаза. Желчная замазка как разновидность билиарного сладжа состоит из смеси муцина, кристаллов моногидрата холестерина, билирубината кальция и других его солей. В отдельных случаях она может исчезать самостоятельно.

Тем не менее ее клиническое значение нельзя недооценивать, особенно при наличии стриктуры желчных путей или стеноза фатерова сосочка, так как в подобных ситуациях создаются серьезные предпосылки для спонтанного развития механической желтухи. В связи с этим важны меры, направленные как на профилактику образования, так и своевременное удаление замазкообразной желчи из протоковой системы.

В редких случаях камни одновременно располагаются во вне- и внутрипеченочных желчных протоках. Они могут быть фиксированными и трудно удалимыми. По данным Н.А, Майстренко и В.В. Стукалова, при первичном холедохолитиазе множество камней желчного пузыря встречается в 89%, единичные — в 8,5%, в 2,4% случаев при УЗИ они не визуализируются.