Диагностика. Клинические варианты течения холедохолитиаза

22.07.2016
Классическая клиническая картина характеризуется желтухой, болью в животе, ознобом и лихорадкой. Однако клинические симптомы при холедохолитиазе не всегда типичны и отличаются полиморфизмом. Выделяют следующие его клинические варианты:

1. Бессимптомная форма клинические симптомы, свидетельствующие о наличии камней в протоках отсутствуют, а клиническая кар тина по своему течению обычно напоминает хронический холецистит или хронический рецидивирующий панкреатит.

2. Перитонеальная форма проявляется картиной острого живота в виде локальной или разлитой боли в животе, высокой температурой тела и симптомами раздражения брюшины.

3. Септическая форма. Ведущую роль в клинической симптоматике определяет гнойный холангит.

Однако в клинической практике обычно выделяют 2 основные формы холелохолитиаза — безжелтушную и желтушную. В зависимости от клинических особенностей выделяют несколько форм механической желтухи:

1. Желтушно-болевая форма. Основными клиническими симптомами являются рвота, тошнота, боль, лихорадка и различной степени желтуха.

2. Желтушно-панкреатическая форма развивается при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке или при наличии рубцового сужения последнего — на фоне холелохолитиаза. В связи с тем что дистальные отделы общего желчного и панкреатическою протока часто имеют общую ампулу, преобладают клинические симптомы, характерные для механической желтухи и острого панкреатита.

3. Желтушно-холециститная форма. Желтуха развивается на фоне приступа острого холецистита в связи с миграцией камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Желтуха может возникать и в результате рефлекторного спазма сфинктера Одди при остром холецистите, перихоледохеальном лимфадените.

4. Желтушно-септическая форма. В основе этой формы лежит вирулентная инфекция нa фоне обтурации общего желчного протока с присоединением гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени, билиарного сепсиса.

5. Желтушно-безболевая форма. Как правило, в анамнезе нет указания на болевой приступ, предшествующий желтухе. Желтуха нарастает постепенно па фоне относительно удовлетворительного состояния больного. В связи с этим необходим дифференциальный диагноз с желтухой опухолевого генеза.

При механической желтухе, обусловленной так называемым вентильным камнем, возможно периодическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, что клинически проявляется ремиттирующей желтухой.

Медленно прогрессирующая желтуха является одним из клинических симптомов триады Шарко, характерной для острого холангита (боль в правом подреберье, высокая температура тела с ознобом, желтуха). При остром гнойном обтурационном холангите описана пентада Рейнольдса — синдром, включающий желтуху, лихорадку, боль в правом подреберье, спутанность сознания и артериальную гипотонию.

Механическая желтуха может быть слабо выраженной или интенсивной, иметь стойкий или приходящий характер. Важно подчеркнуть, что тяжесть заболевания, а в ряде случаев и прогноз лечения определяются длительностью механической желтухи.

В диагностике протоковых камней важное значение имеют и данные анамнеза. Из наиболее значимых признаков холедохолитназа выделяют следующие симптомы: эпизоды желтухи после предшествующих болевых приступов; эпизоды холангита; частые (не реже 1 раза в месяц) рецидивирующие приступы желчной колики; перенесенный ранее острый холецистит, острый панкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит.

В связи с тем что диагноз холедохолитиаза на основании только клинических данных установить можно не всегда, ведущую роль в сто выявлении играют лабораторные и инструментальные методы исследования.