Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза

22.07.2016
Эзофагогастродуоденоскопия


Позволяет диагностировать или исключить сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, маскирующиеся клиническими проявлениями холедохолитиаза. В процессе исследования обращают внимание на наличие желчи в двенадцатиперстной кишке (слабое поступление желчи или отсутствие ее в просвете кишки). При осмотре области большого дуоденального сосочка важное значение придается внешнему виду дуоденальной продольной складки, наличию околососочковых дивертикулов, изменениям самого сосочка, характеру устья и его размерам, возможности введения в него катетера.

При эндоскопии устанавливаются косвенные признаки фиксированного камня большого дуоденального сосочка; отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке, отек и гиперемия сосочка, резкое увеличение его в размерах, выбухание и напряжение дуоденальной складки. При локализации конкремента в преампулярном отделе холедоха наблюдается выбухание продольной складки к просвет двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, ЭГДС является необходимым исследованием у всех больных с подозрением на холедохолитиаз, позволяет определить сопутствующую патологию верхних отделов пищеварительного тракта, оценить анатомические особенности строения зоны большого дуоденального сосочка и характер патологических изменений, выработать тактические подходы к трансдуоденальным эндоскопическим оперативным вмешательствам.

Поляризационная микроскопия желчи


Учитывая то обстоятельство, что поздняя диагностика холедохолитиаза приводит к нарушению функции и органическим изменениям желчных протоков, печени и поджелудочной железы, возникла необходимость выявления мелких кристаллических структур в желчи общего желчного протока — микролитов. В целях выявления микрохоледохолитиаза используется поляризационная микроскопия желчи.

Из всех кристаллических структур желчи наиболее изученными и информативными являются кристаллы моногидрата холестерина, гранулы билирубината кальция и кристаллы карбоната кальция. Установлено, что наличие в желчи определенного количества кристаллов моногидрата холестерина и гранул билирубината кальция свидетельствуют о возможном холелитиазе.

Желчь для цитологического исследования получают при дуоденоскопии путем канюляции общего желчного протока полихлорвиниловым катетером, применяемым для ЭРХПГ. Желчь аспирируется стерильным шприцем в количестве 3-10 мл. Полученные образцы желчи центрифугируются в течение 15 мин со скоростью 2000 об./мии. Нативный препарат осадка желчи исследуется цитологом с помощью обычного и поляризационного светового микроскопа при 400-кратном увеличении. Исследование проводится в течение 30 мин после забора желчи при комнатной температуре. Фиксируется цвет желчи, наличие кристаллических структур, эпителия, лейкоцитов, бактерий, грибов. Количественную оценку кристаллов желчи проводят по схеме, предложенной К, Juniper и Е. Burson: 1-я стадия — менее 10 кристаллов в препарате, 2-я стадия — 10-25 кристаллов, 3-я стадия — более 25 кристаллов. При фотографировании они были бесцветны, прозрачны, с параллельными краями в виде четырехугольных структур. Гранулы билирубината кальция идентифицировались в виде кирпично-красных или темно-коричневых аморфных масс либо в виде светло-коричневых гранул. Микросферолиты карбоната кальция имели вид кристаллических сфер или овалов с концентрическими кругами. Они были прозрачны, бесцветны или имели различные оттенки (серый, желтый, коричневый, зеленый).

Таким образом, поляризационная микроскопия протоковой желчи является эффективным методом диагностики микрохоледохолитиаза, диагностическая точность которого составляет 97%, в то время как обычная микроскопия желчи позволяет определять микрохолелитиаз в 85% случаев.

Ультразвуковые методы диагностики


Трансабдоминальная ультрасонография. При обследовании больных с подозрением на холедохолитиаз метод занял главенствующее положение. УЗИ позволяет с большой степенью достоверности определять камни желчных протоков у больных с желтухой, особенно при их дилатацин. Однако при отсутствии расширения желчных протоков диагноз холедохолитиаза значительно затрудняется.

Для повышения чувствительности метода применяют ультразвуковое исследование в динамике, тщательную подготовку к исследованию с применением ферментов и препаратов, уменьшающих метеоризм, используют полинозиционное обследование больных.

Дилатация желчных протоков является одним из важнейших ультразвуковых признаков холедохолитиаза. Частота визуализации конкрементов общего желчного протока повышается по мере увеличения его диаметра. Следует отметить, что общепризнанной нормы диаметра холедоха не существует, в литературе рекомендуется принимать за норму 4-9 мм. По нашему мнению, следует принимать за норму диаметр холедоха 6 мм и менее, так как в этих случаях камни по данным трансабдоминальной ультрасонографии находят только у 3% больных.

При УЗИ различают прямые и косвенные признаки холедохолитназа. К первым относится наличие в просвете общего желчного протока эхогенного образования с акустической тенью. Ко вторым — расширение общего печеночного, общего желчного протоков, внутрипеченочных протоков, эхогенные структуры без акустической тени в их просвете, расширение вирсунгова протока. Ho ряду косвенных признаков холедохолитназа, при отсутствии четкой акустической тени можно определить также и локализацию конкрементов в желчных путях. Например, такие признаки, как изолированное расширение внутрипеченочных протоков или уменьшение размеров желчного пузыря, свидетельствуют о высоком расположении камней в общем желчном протоке. В то же время расширение вирсунгова протока, как правило, отмечается при фиксированных конкрементах в ампулярной части холедоха.

Для правильной постановки диагноза важна интерпретация данных транс-абдоминальной ультрасонографии совместно с другими признаками, характерными для холедохолитиаза. Так, при нерасширенном общем желчном протоке (менее 6 мм) и нормальных показателях печеночных ферментов холедохолитиаз встречается сравнительно редко.

В то же время при изолированном расширении холедоха более 9 мм и при отсутствии других симптомов холедохолитиаза конкременты выявляются в 38% наблюдении. При сочетании четырех основных признаков холедохолитиаза (холангит, расширение холедоха более 8 мм, повышение активности трансаминаз и уровня билирубина) вероятность холедохолитиаза достигает 99%, а при отсутствии этих признаков не превышает 7%.

Оценивая в целом возможности УЗИ, следует отмстить, что экстракорпоральная ультрасонография в диагностике холелохолитиаза дает как ложноположительные (до 4,95%), так и ложноотрицательные данные (до 13,6%). Чаще всего ошибки встречаются при наличии камней малого диаметра (до 5 мм).

При нерасширенном холедохе ложноотрицательные результаты могут достигать 34,7%. По данным различных авторов, ТУС позволяет диагностировать протоковые камни в 40-70% случаев. Неудачи связаны с невозможностью визуализировать общий желчный проток на всем его протяжении в связи с наличием у больного метеоризма, избыточно развитой подкожной жировой клетчатки, спаечного процесса в брюшной полости.

Использование УЗИ интраоперационно значительно повышает эффективность метода — до 98,2%, что позволяет отказаться от интраоперационной холангиографии.

По нашим данным, у 63% больных с холецистолитиазом ОЖП не был доступен для полного осмотра, у больных, ранее оперированных по поводу ЖКБ, — в 85,5% случаев. Трудности с полной визуализацией холедоха у оперированных больных объясняются тем, что перенесенные операции (холецистэктомия, а также различные виды операций по поводу ранее бывшего холедохолитиаза) могут быть причиной спаечного процесса в брюшной полости. Кроме того, у многих больных, перенесших холецистэктомию, наблюдается дисфункция сфинктера Одди, нередко с послаблением стула и метеоризмом. Rce эти факторы оказывают отрицательное влияние па качество визуализации ОЖП при ТУС.

Эндоскопическая ультрасонография. В последнее время в диагностике холедохолитиаза все большую популярность приобретает эндоскопическая ультрасонография. Динамика развития этого метода за последнее десятилетие сместилась от применения его для обнаружения опухолевых образований желудочно-кишечного тракта до диагностики панкреатобилиарной патологии, особенно холедохолитиаза. Французские авторы (Prat F. et al.) подчеркивают, что с развитием ЭУС популярность ретроградной холангиопанкреатикографии, считающейся в настоящее время еще «золотым стандартом» в диагностике холедохолитиаза, значительно снизилась. Неинвазивность ЭУС позволяет избегать грозных осложнений, которые встречаются при ЭРХПГ. Высокая точность методики позволяет ей конкурировать не только с ретроградной холангиопанкреатикографией, но и с магнитно-резонансной томографией. В отличие от ЭРХПГ, ЭУС позволяет визуализировать микролиты и общем желчном протоке диаметром менее 2 мм. По данным французских (Tedinghen V.D.. Lecesne R., Raymond J.М.. et аl., 1997) и итальянских (Arcidiacono P.G., Rubis Passoni G., 1997) авторов, чувствительность эндоскопической ультрасонографии составляет 100%, специфичность — 81-90%. По данным отечественных исследователей, точность этого метода в диагностике холедохолитиаза также высока и составляет 96,9%.
Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза

Мы располагаем собственным опытом применения ЭУС в диагностике холедохолитназа у 278 пациентам (92 — с холецистолитиазом, 186 — с удаленным желчным пузырем по поводу ЖКБ). В группе больных с холецистолитиазом холедохолитиаз определен в 34,8% случаев (у 32 из 92). В группе больных, перенесших холецистэктомию, в 51,1% случаев (у 95 из 186).

Таким образом, из 278 больных, отобранных для эндосонографии, холедохолитиаз был у 127 пациентов, что составило 45,6%. То есть у пациентов, у которых результаты скринингового обследования, включающего клиническое, лабораторное, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, оказались неинформативными, конкременты в общем желчном протоке найдены практически в половине случаев.

Частота холедохолитиаза по данным эндоскопической ультрасонографии при недостаточной информативности трансабдоминального ультразвукового исследования. ТУС не всегда позволяет визуализировать общий желчный проток на всем протяжении. Пo нашим данным, в 78,1% случаев данные ТУС не были информативными из-за отсутствия достаточной визуализации общего желчного протока и не позволяли исключить холедохолитиаз. В этих ситуациях больным дополнительно была проведена эндоскопическая ультрасонография.

В табл. 16.2 показана частота выявления холедохолитиаза с помощью ЭУС при неинформативности данных ТУС в зависимости от диаметра ОЖП.
Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза

Как видно из табл. 16.2, при недостаточной информативности ТУС наиболее часто (44,6%) в эндосонографии нуждались больные с шириной общего желчного протока 6-10 мм. Численное преимущество больных с шириной просвета холедоха 6-10 мм но сравнению с двумя другими подгруппами объясняется тем, что у большинства пациентов с расширенным более 10 мм ОЖП камни в холедохе найдены на этапе скринингового обследования, в том числе и с помощью ТУС. По данным нашего исследования, именно у пациентов с шириной холедоха 6-10 мм наиболее часто возникают диагностические трудности, требующие уточнения состояния ОЖП с привлечением дополнительных методов диагностики. У больных с диаметром ОЖП до 6 мм необходимость в ЭУС возникала из-за неполной его визуализации или настораживающих в отношении холедохолитиаза клинических проявлений и/или изменений биохимических показателей крови,

Обращает на себя внимание тот факт, что частота холедохолитиаза у пациентов с шириной просвета общего желчного протока, принятой за норму (6 мм), составляет 36,4%. Это свидетельствует о том, что расширение общего желчного протока — важный, но отнюдь не обязательный эхографический признак холедохолитиаза. В связи с этим при наличии других клинических или лабораторных признаков холедохолитиаза следует продолжать диагностический поиск даже при отсутствии дилатании общего желчного протока по данным ТУС.

Анализ частоты холедохолитиаза у больных с холецистолитиазом и перенесших холецистэктомию по поводу ЖКБ показывает, что при прочих равных условиях камни в ОЖП чаще обнаруживаются у оперированных больных.

По нашим данным, частота холедохолитиаза у больных с диаметром ОЖП до 6 мм и 6-10 мм достоверно выше, чем среди пациентов, ранее оперированных по поводу ЖКБ. Этот факт, очевидно, объясняется тем, что у пациентов этой подгруппы имеет место и рецидивный, и резидуальный холедохолитиаз. Полученные данные еще раз свидетельствуют о том, что конкременты в ОЖП отнюдь но всегда влияют на ширину просвета холедоха. В этом случае, если принимать за норму у больных, перенесших холецистэктомию, диаметр ОЖП в 8 мм, как предлагается некоторыми авторами, то пациенты с диаметром ОЖП 6 мм будут недообследованы, как не имеющие косвенного признака холедохолитиаза. В связи с этим у этих больных следует за норму принимать диаметр ОЖП 6 мм независимо от наличия или отсутствия в анамнезе холецистэктомии.

Известно, что при наличии мелких камней в желчном пузыре часть из них может мигрировать в общий желчный проток. Анализ частоты обнаружения холедохолитиаза в зависимости от размеров и количества камней в пузыре представлен в табл. 16.3.
Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза

Обращает на себя внимание тот факт, что при трансабдоминальной ультрасонографии в 5,5% случаев не визуализированы конкременты ОЖП размером более 10 мм (табл. 16.1). При ретроспективном анализе снимков и протоколов ТУС этих пациентов установлено, что у них ОЖП был виден фрагментарно или не визуализировался вообще.

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что диаметр ОЖП является важным, но отнюдь не обязательным эхографическим признаком холедохолитиаза. Частота конкрементов в ОЖП при увеличении его диаметра растет. При наличии мелких (до 5 мм) конкрементов в желчном пузыре вероятность их попадания в ОЖП также увеличивается. Этот факт необходимо учитывать при обследовании больных с холецистолитиазом, а также больных, перенесших холецистэктомию, у которых до операции имелись мелкие конкременты в желчном пузыре. В целом чувствительность ТУС при отсутствии прямого эхографического признака холедохолитиаза невысокая и, по нашим данным, составляет 22.04-58.4%.

Таким образом, данные при ТУС необходимо учитывать при выборе дальнейшей тактики ведения больного с подозрением на холедохолитиаз. Однако в силу относительно низкой чувствительности метода они не имеют определяющего значения и диагностике камней в ОЖП и при необходимости должны дублироваться данными ЭУС Особую ценность этот метод приобретает при наличии клинических и лабораторных признаков нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков и отрицательных данных ТУС.

При ТУС у больных, перенесших холецистэктомию и различного рода оперативные вмешательства на ОЖП и БД С (наложение обходного анастомоза, ЭПСТ и др.), в ряде случаев возникают сомнения в отношении трактовки образований в просвете холедоха, имеющих различную степень эхогенности и не дающих акустической тени. Подобные образовании различных размеров были выявлены с помощью ТУС у 14 наших пациентов, однако интерпретация их была затруднена и этим больным была проведена ЭУС.

У 6 из 14 больных по данным ундосонографии визуализировались мелкие (3-5 мм) гиперэхогенные внутрипротоковые образования, дающие реверберационный сигнал, который характерен для газовых пузырьков, попадающих в просвет холедоха из кишки через анастомоз или в результате нарушения замыкательной функции сфинктера Одди после папиллосфинктеротомии. В этих случаях подобные гиперэхогенные структуры обычно визуализировались и в просвете внутрипеченочных желчных протоков.

Образования средней эхогенности без акустической тени в просвете ОЖП визуализировались при ТУС еще у 6 больных. Пo данным эндосонографии у 2 из них имелись единичные гиперэхогенные включения, дающие эффект реверберации. На основе этого наблюдения сделано заключение о забросе кишечного содержимого в просвет ОЖП. Ho в отличие от предыдущего случая забрасывались преимущественно пищевые частицы. Этим объясняется снижение эхогенности структур по сравнению с уровнем эхогенности при визуализации пузырьков газа. У остальных 4 пациентов по данным ЭУС в просвете холедоха диагностирован сгусток замазкообразной желчи. Это заключение сделано па основании следующих ультразвуковых признаков: средняя эхогенность образования; наличие в самом образовании мелких включений, дающих слабую акустическую тень; меняющаяся форма образования при изменении положения пациента.
Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза

В 2 случаях из 14 диагностированы новообразования общего желчного протока (рис. 16.6). Диагноз поставлен по совокупности следующих ультразвуковых критериев: интимный контакт образования со стенкой ОЖП, средняя эхогенностъ, неоднородность эхосигнала лоцируемого образования.

Диагностика холедохолитиаза до настоящего времени остается одной из важных проблем желчнокаменной болезни. Тот или иной метод для подтверждения наличия или отсутствия камней в протоковой системе должен применяться с учетом диагностических возможностей, в необходимых случаях дополняться другими методами исходя из показаний и противопоказаний к их проведению. Так. например, при необходимости одновременной оценки секреторно-экскреторной функции печени, эвакуаторной функции желчного пузыря и проходимости общего желчного протока определенную информацию можно получить от динамической гепатобилисцинтиграфии.

Рентгенологическое исследование


Рентгенологическое исследование является исторически первым способом визуализиции желчных путей и по сей день остается важнейшим методом комплексной диагностики холедохолитиаза. Наибольшее распространение получили методы прямого контрастирования. В 1927 г. впервые Walzel применил методику фистулографии, а 18 июня 1931 г. Mirizzi выполнил первую интраоперационную холангиографию, о чем сообщил на III Аргентинском конгрессе хирургов. Тогда же получила распространение и методика послеоперационного исследования желчных путей через дренажную трубку. После работ К. Carter и С. Saypol с 1952 г. стала применяться чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Заманчивой виделась возможность ретроградного введения контраста в желчные протоки через двенадцатиперстную кишку, что и было осуществлено в 1956 г. К. Rabinov. Пожалуй, это единственная работа по канюляции БД С, выполненная практически вслепую. И наконец, после внедрения фиброскопов появляется самая эффективная методика исследования желчных путей — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, впервые выполненная W. McCune и соавт. в 1968 г.

В России первая ЭРХПГ выполнена в Центральном научно-исследовательском институте проф. Ю.В. Васильевым в октябре 1971 г., что дало значительный толчок к развитию целого направления транспапиллярных вмешательств при билиарной патологии. Остановимся подробнее на возможностях каждой из методик рентгенологического исследования желчных путей.

Внутривенная холангиография. Внутривенная холангиография в диагностике холедохолитиаза потеряла свое первоначальное значение. С помощью внутривенной холангиографии определить камни в протоках удается не более чем у 60% больных лаже с учетом косвенных признаков конкрементов [17]. В то же время часто та ложнонегативных результатов достигает 34—46%. Причиной низкой чувствительности метола являются мелкие камни гепатикохоледоха, широкий общий желчный проток, хронический гепатит, несостоятельность большого дуоденального сосочка, внутренние желчные свищи. Есть и другие негативные причины, ограничивающие использование данной методики, например непереносимость рентгеноконтрастного препарата, технические сложности в трактовке холангиограмм и др.

Чрескожная чреспеченочная холангиография. В диагностике холедохолитиаза эта методика из-за ее сложности не нашла широкого применения, хотя се информативность достаточно высока и достигает 98%. Основными показаниями к этому исследованию являются стриктуры желчных путей: планируемый переход диагностической чрескожно-чреспеченочной холангиографии в лечебную манипуляцию — чрескожно-чреспеченочное дренирование для декомпрессии и устранения камней желчных протоков; невозможность выполнения ЭРХПГ. Чрескожная чреспеченочная холангиография как метод прямого контрастирования желчных путей позволяет получить максимально достоверные сведения. Однако применение методики сопряжено с осложнениями: внутрибрюшные кровотечения, желчеистечение, желчный перитонит, образование внутрибрюшных абсцессов и наружных желчных свищей. Частота этих осложнений составляет 1-5%.
Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Метод в диагностике холедоходитиаза получил широкое применение. Диагностическая ценность ЭРХПГ составляет 79-98%. ЭРХПГ дает возможность четко определить конкременты, уточнить их локализацию в желчных протоках и удалить их в последующем с помощью баллонной дилатации сфинктера Одди или эндоскопической паниллосфинктеротомии (рис. 16.7).

Ретроградная холангиография начинается с дуоденоскопии, позволяющей оцепить макроскопическую картину большого дуоденального сосочка, определить камень в дуоденальном сосочке гнойную желчь и другие патологические изменения, связанные с холедохолитиазом. Однако ЭРХПГ не всегда выполнима из-за близости дивертикула, плоского или конусообразного дуоденального сосочка. Она не всегда удается у больных после резекции желудка по способу Бильрот II, при локализации большого дуоденального сосочка в дивертикуле, а также при выраженном папиллостенозе. Частота удачных ЭРХПГ в настоящее время достигает 80-90%.

Показания к ЭРХПГ: эпизоды желnухи и панкреатита, холангит и механическая желтуха в момент обследования, повышение активности печеночных ферментов, расширение холедоха при УЗИ более 6 мм. В то же время, по мнению авторов, изучавших большие серии данною исследования (1,5-3 тыс. больных) более чем в 2/3 случаев пациенты были подвергнуты риску ЭРХПГ неоправданно.

Противопоказанием к исследованию являются непереносимость рентгеноконтрастного препарата, тяжелая сопутствующая патология других органов и систем пациента.

Отдавая должное диагностической ценности ЭРХПГ в обнаружении холе-дохолитиаза до операции, следует отметить ее различные осложнения и наиболее частое ЭРХПГ-ассоциированный панкреатит. Частота его колеблется в широких пределах и, по данным разных авторов, может достигать 30%. Разброс сведений обусловлен разными критериями диагностики и оценки этой патологии. В связи с этим представляют интерес данные, полученные Р.А. Testoni, F. Bagnolo, которые обследовали 1185 пациентов после ЭРХПГ, в том числе и в сочетании с папиллосфинктеротомией. У пациентов определяли следующие показатели: наличие боли по панкреатическому типу, количество лейкоцитов и уровень амилазы в сыворотке крови до и через 24-48 ч после процедуры. Боль и активность амилазы оценивали через каждые 6-8 ч. KT выполнена всем пациентам с болью, ассоциированной с уровнем амилазы, в 3 раза превышающим норму. Боль по панкреатическому типу не отмечалась в тех случаях, когда уровень амилазы не превышал 3 норм, и достоверно была связана с уровнем, более чем в 5 рад превышающим норму. Через 48 ч боль исчезала, если уровень амилазы не превышал 5 норм, несмотря на то что до этого она сохранялась в течение 24 ч. У тех же пациентов, у которых уровень амилазы превышал 5 норм, боль сохранялась и через 48 ч. Лейкоцитоз и КТ-признаки панкреатита определялись также только у тех больных, у которых уровень амилазы 5-кратно превышал норму.

Значительно повышают риск острого панкреатита после ЭРХПГ трудности катетеризации сфинктера Одди, проводимая одновременно с исследованием папиллодилатация или сфинктеротомия, а также применение в течение одного месяца до процедуры панкреатотоксических препаратов.

Одной из причин, повышающей риск ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита, является гипертензия панкреатического сфинктера. Рандомизированное двойное слепое исследование показало, что применение нитроглицеринового пластыря является эффективной профилактической мерой, так как уменьшает частоту панкреатита и активность сывороточных амилазы и липазы.

После ЭРХПГ могут развиваться и другие осложнения в виде острого панкреатита, острого холецистита, гнойного холангита, нагноения кисты поджелудочной железы, кровотечения, травмы холедоха, попадания контрастного препарата в ретродуоденальную клетчатку и др,

По данным S.D. Johnston и соавт., примерно у 25% больных по время ЭРХПГ отмечается ишемия миокарда, причем у половины из них в анамнезе не было сердечных нарушений и ЭКГ была в норме. Ишемия миокарда часто отмечалась после применения седативных препаратов, одновременно проводимой сфинктеротомии, продвижения корзины или баллона, замене стента. При этом в 10% случаев снижение интервала ST во время исследования было значительным (> 2 мм). В связи с этим, несмотря на то что ЭРХПГ обладает высокой информативностью и в ряде стран по-прежнему считается «золотым стандартом» в диагностике холедохолитиаза, инвазивность и риск ее осложнений заставляют более строго подходить к применению этого исследования и шире использовать альтернативные методы диагностики холедохолитиаза, в частности эндоскопическую ультрасонографию.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. В диагностике холедохолитиаза PCT имеет ограниченное применение и чаще используется в целях дифференциальной диагностики. Характерными симптомами холедохолитиаза при этом исследовании считают умеренное расширение протока; ободок желчи между стенкой и его центральной частью, когда камень прилежит к стенке протока неплотно, а плоскость среза проходит через верхний или нижний полюс камня; ободок повышенной плотности в дистальном отделе общего желчного протока; неоднородность сечения протока (точечные включения повышенной плотности).

Однако мягкие холестериновые камни из-за близких значений плотности камня и окружающей его желчи определять с помощью KT трудно. Только прямой признак холедоходитиаза — наличие в камне обызвествлений — позволяет дать правильное заключение. Вo всех остальных случаях можно лишь констатировать факт наличия образования в протоке, не вызывающего или вызывающего затруднение оттока желчи и панкреатического сока, проявляющееся расширением общего желчного и/или панкреатического протока,

При KT число конкрементов можно определить только при размерах более 1 см. В остальных случаях диагностика холедоходитиаза носит качественный характер, т.е. позволяет оценить наличие или отсутствие протоковых камней. В случаях ложноотрицательного заключения даже ретроспективное прицельное изучение зоны общего желчного протока при большом увеличении не позволяет определить признаки холедоходитиаза.

Магнитно-резонансная томография близка по своей диагностической ценности к спиральной компьютерной томографии. При сопоставлении результатов MPT и ЭРХПГ в диагностике холедоходитиаза установлена чувствительность 95%.

Трехмерная спиральная MPT позволяет не только с большой вероятностью определить протоковые камни, но и воссоздать объемное виртуальное изображение желчных путей, выявить особенности их строения и соотношения с соседними анатомическими структурами. Однако из-за высокой стоимости оборудования этот метод диагностики холедохолитиаза не получил широкого распространения в клинической практике.