Лечение холедохолитиаза

22.07.2016
Проблема лечения холедохолитиаза сохраняет свою актуальность на протяжении многих десятилетий. Это обусловлено как увеличением числа больных желчнокаменной болезнью, так и отсутствием тенденции к снижению частоты ее осложненных вариантов.

При выборе тактики лечения холедохолитиаза руководствуются основными принципами хирургии желчных путей, к которым относятся:

1. Обязательный учет топографо-анатомических особенностей гепатобилиарной системы.

2. Обеспечение свободного пассажа желчи, устранение желчной гипертензии.

3. Сохранение (восстановление) естественной автономности гепатобилиарной системы.

Современное оперативное лечение больных с холедохолитиазом характеризуется рациональным использованием открытых и эндоскопических методик. Исторически наиболее ранними вмешательствами были холедохолитотомия и наложение билиодигестивного соустья.

Показанием к холедохотомии были:

• расширение общего желчного протока более 10 мм;

• мелкие камни в желчном пузыре при проходимом пузырном протоке;

• признаки холангита и тем более выделение гноя при пересечении пузырного протока;

• наличие внутренних свищей общего желчного протока с кишкой или с желчным пузырем (синдром Мирицци).

После удаления конкрементов из протоков и уверенности в достаточной проходимости БДС операция заканчивается, как правило, наружным дренированием общего желчного протока Т-образным дренажем, дренажами Вишневского, Kepre или Халстеда.

Билиодигестивные анастомозы обеспечивают постоянный отток желчи в кишку, исключая функционирование клапанного аппарата сфинктера Одди. Перистальтические волны обусловливают нерегулярную, прерывистую регургитацию содержимого кишки как во вне-, так и внутрипеченочные желчные протоки, которые несколько расширяются и постоянно содержат газ. Ниже анастомоза образуется слепой карман, в котором может быть задержка конкрементов или их фрагментов, кусочков пищи, комочков слизи, играющих патогенную роль в формировании рецидивного холедохолитиаза и холангита. В связи с этим были разработаны и стали применяться как различные виды билиодигестивных анастомозов, так и способы их формирования. Наиболее часто используется супрадуоденальная холедоходуоденостомия.

В современных условиях показания к наложению билиодигестивных анастомозов значительно сужены за исключением отдельных случаев непроходимости большого дуоденального сосочка.

С совершенствованием методик, созданием новых инструментов для лапароскопической ревизии холедоха показания для эндовидеохирургических вмешательств были существенно расширены. Нa сегодняшний день в лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, применяется сочетание эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с последующей лапароскопической холецистэктомией. Для облегчения литэкстракции конкрементов больших размеров предлагается литотрипсия. Широкое применение литотрипсии конкрементов общего печеночного и общего желчного протоков позволяет не выполнять значительного рассечения большого дуоденального сосочка при эндоскопической папиллосфинктеротомии и сохранять большую часть сфинктерного аппарата. Конкременты из общего желчного протока извлекают с помощью специальных корзин. В публикациях последних лет, посвященных оценке последствий разрушения сфинктера Одди, прослеживается стремление большинства авторов снизить применение ЭПСТ и таким образом сохранить сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка. особенно у молодых пациентов. Как показал анализ многоцентровых исследований, ранние осложнения после ЭПСТ, среди которых наиболее грозными являются кровотечения, ретродуоденальная перфорация, острый панкреатит, составляют 10% при летальности до 1,5%. Поздние осложнения ЭПCT, такие как холангит, повторное камнеобразование, рестеноз сфинктера Одди развиваются у 5-24% пациентов.

Заслуживает внимания метаанализ 20-летних данных эндоскопического лечения острого билиарного холангита у 1480 пациентов в 14 международных центрах [28]. Лечение было успешным у 89,8% больных, осложнения у 8,8%, а летальный исход — у 2% пациентов. Осложнения в отдаленном периоде после ЭПСТ связывают с разрушением сфинктера Одди, широким рассечением БДС и возникновением постоянного дуоденобилиарного рефлюкса, что приводит к бактериальной обсемененности желчных путей у 60 100% пациентов, изменению функционального состояния печени и поджелудочной железы. При гистологическом исследовании слизистой оболочки общего желчного протока в отдаленные сроки после ЭПСТ отмечено хроническое воспаление с фиброзом, что наряду с присутствием в желчи бактериальных цитотоксических компонентов является возможным фактором риска неопластических изменений. Попытки избежать осложнений папиллосфинктеротомии привели к разработке новых, более безопасных и в то же время эффективных методов удаления камней из желчных протоков.

Некоторыми авторами предлагается одноэтапный способ лечения холецистохоледохолитиаза из мини-лапаротомного доступа без предварительной ЭПСТ. Литературные данные свидетельствуют о 96% эффективности открытой лапароскопии при сочетании калькулезного холецистита и холедоходитиаза, а также рецидивного или резидуального холедоходитиаза.

Чреспузырное удаление камней холедоха во время лапароскопических операций привлекает к себе особое внимание в силу малой травматичности и радикальности. Во многих зарубежных клиниках эта методика является ведущей и используется большинством авторов с успехом в 68-94% случаев. Среди причин, приведших к неудаче, отмечаются крупные конкременты, недоступные литотрипсии; узкий тонкостенный пузырный проток; аномальное впадение пузырного протока в холедох; множественный и внутрипеченочный холедохолитиаз; воспалительные или рубцовые изменения в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки; повреждение в ходе операции пузырного протока. Надо отметить, что широкому внедрению чреспузырного устранения холедохолитиаза в клиническую практику препятствует необходимость большого количества весьма дорогостоящей аппаратуры и инструментария.

В последние годы накапливается опыт зарубежных и отечественных авторов успешного применения эндоскопической папиллодилатации (ЭПД) при холедохолитиазе. При успешной дилатации сфинктера удается извлекать камни размером до 1 см. Преимущество метода — сохранение физиологической функции сфинктера Одди. Экспериментальными исследованиями показано, что основные показатели манометрии сфинктера Одди возвращались к норме уже к 21-му дню после эндоскопической баллонной папиллодилатации.

Временная установка стента в панкреатический проток после сфинктеродилатации в целях удаления камней из холедоха дает положительный эффект в отношении гиперамилаземии и снижает частоту панкреатита. Ограничивают показания для ЭПД рубцово-воспалительные изменения большого дуоденального сосочка, которые не могут быть ликвидированы посредством дилатации. Таким образом, при выборе методики лечения холедохолитиаза необходимо иметь представление о функциональном состоянии БДС до операции. Для этого целесообразно манометрическое исследование сфинктера Одди. При выраженной билиарной гипертензии, наличии крупных или многочисленных конкрементов в общем желчном протоке при ЭПД возникает необходимость различных видов литотрипсии, дополнительной сфинктеротомии. Поэтому большинство авторов в таких ситуациях изначально отдают предпочтение ЭПСТ. Наиболее часто в литературе предлагаются следующие показания к ЭПД при холедохолитиазе:

• выраженные нарушения в коагулограмме крови у больных с коагулопатией, циррозом печени, а также длительно принимающих антикоагулянты;

• сложные анатомические условия, при которых выполнение ЭПСТ невозможно или опасно (пациенты, перенесшие резекцию желудка по Бнль-рот II, а также имеющие крупные околососочковые дивертикулы);

• небольшой диаметр общего желчного протока с мелкими конкрементами.

При наличии склеротического процесса в области сфинктера Одди предварительная небольшая сфинктеротомия позволяет использовать баллоны большего диаметра и повышать эффект литэкстракций до 94,5%. При наличии камней в желчном пузыре и общем желчном протоке рекомендуется одномоментно сочетать лапароскопическую холецистэктомию с баллонной дилатацией.

По данным А.Е. Sjer и соавт., сочетание лапароскопической холецистэктомии и баллонной дилатации удается у большинства больных. Среднее время операции составляет 128 мин, а время пребывания в стационаре 4 дня.

Таким образом, при всем многообразии подходов в лечении ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция большинства хирургов использовать на практике те методы, которые отработаны ими и подтвердили свою эффективность. Дальнейшее накопление опыта и совершенствование новых методик, оценка ближайших и отдаленных результатов позволит более рационально проводить лечение больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, с использованием малоинвазивных эндовидиохирургических методов.