Бактериальный холангит

22.07.2016
В клинической практике встречается наиболее часто. Бактериальная инфекция присоединяется, как правило, вторично при условии инфицирования желчных путей.

Этиология и патогенез


Основные причины холангита — камни в желчных протоках, широкая папиллосфинктеротомия, билиодигестивный анастомоз, баллонная дилатация сфинктера Одди, ЭРХПГ, паразитарная инвазия, холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы, кисты общего желчного протока. Наиболее частыми причинами холангита являются камни в желчных протоках (в 60-70% случаев), а также реконструктивные операции или эндоскопические манипуляции на желчных путях.

Основным фактором, способствующим бактериальному холангиту, является нарушение оттока желчи в результате обструкции желчных протоков, сопровождающееся билиарной гипертензией. С учетом того, что желчь обладает бактерицидными свойствами, бактериальные холангиты при частичном нарушении оттока желчи, как правило, не развиваются.

В связи с тем что инфекция чаще попадает в желчные пути восходящим путем, спектр возбудителей имеет смешанный характер и, как правило, соответствует спектру кишечной микрофлоры. В 50-60% случаев выделяют Е. coli, в 10-20% — Klebsiella spp., Enterobacter spp., реже — Proteus spp. и др. R. Rerknimitr и соавт. идентифицировали 180 образцов желчи больных холангитом различной этиологии (первая группа — 69 пациентов без билиарных эндопротезов; вторая группа — 111 больных с билиарными эндопротезами). Диагнозы в группах были следующие: обструкция желчных протоков злокачественной опухолью (25 и 85 культур соответственно), холедохолитиаз (16 и 2), билиарная стриктура доброкачественного происхождения (6 и 18), синдром приобретенного иммунодефицита (8 и 0) и смешанная патология (14 и 6). Желчь получали во время ЭРХПГ (табл. 17.1).
Бактериальный холангит

При гнойном холангите даже без зндопротезирования выделяются одновременно несколько возбудителей. При этом в 40 и даже в 90% случаев посев крови на бактериальную микрофлору оказывается положительным.

Нарушение оттока желчи, приводящее к стазу в желчных путях, может быть связано со спазмом сфинктера Одди. Например, при ЖКБ, в патогенезе которой дисфункции сфинктера Одди принадлежит важная роль, возбудители бактериальной инфекции обнаруживаются в желчи у 80% больных и у 50% больных с опухолями головки поджелудочной железы, сопровождающимися нарушением оттока желчи.

Обструкция желчных путей и бактериальная инфекция вызывают синергетический эффект в развитии холангита. В результате повышения давления в желчных путях возникает холанговенозный и/или холангиолимфатический рефлюкс. С одной стороны, это способствует развитию сепсиса, с другой — затрудняет поступление антибиотиков в желчь, что снижает эффективность антибактериальной терапии.

Причиной холангита являются попадание кишечного содержимого через билиодигестивный анастомоз, широкая папиллосфинктеротомия, баллонная дилатация сфинктера Одди. Однако в этих ситуациях сохранен естественный пассаж желчи, поэтому холангит протекает значительно легче, чем при обструкции желчных путей. Следует отметить, что длительная обструкция желчных путей вызывает чрезмерный рост микрофлоры в верхних отделах тонкой кишки, что усугубляет течение холангита.

В стенках поврежденных желчных протоков отмечают инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами и деструкцию эпителия. Постепенно желчный проток может заметаться фиброзной тканью. Утрата желчных протоков носит необратимый характер, развивается вторичный склерозирующий холангит и, как следствие, вторичный билиарный цирроз печени, который имеет персистирующий характер и не исчезает, даже если устранена причина, например удалены камни из желчных протоков. При длительных и тяжелых холангитах инфекция достигает проксимальных отделов желчных путей, что приводит к различным осложнениям — эмпиеме желчного пузыря, абсцессам печени, септицемии.

В странах Юго-Восточной Азии встречается рецидивирующий гнойный холангит. Этиология его неизвестна, предполагается роль Cloiwrchis или кишечной микрофлоры. Хронический рецидивирующий инфекционный процесс приводит к: формированию стриктур и образованию камней в желчных протоках, что усугубляет течение заболевания.

Клиническая картина и диагностика


Заболевание протекает в острой или хронической, рецидивирующей форме. Клиническая симптоматика определяется степенью обструкции желчных путей. При остром негнойном холангите клинические симптомы достаточно быстро купируются па фоне антибактериальной терапии. При гнойном остром холангите гной находится под давлением в полностью обтурированных протоках, в связи с этим наряду с мощной антибактериальной терапией требуется срочное оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию желчных путей.

Клиническая картина часто проявляется комплексом симптомов, обозначаемых как триада Шарко (боль в правом подреберье или желчная колика, озноб и лихорадка, желтуха). Триада Шарко встречается у 60-70% больных. Симптоматика дополняется тошнотой, рвотой. Стул обесцвечен, моча темная. Сочетание триады Шарко с церебральными нарушениями обозначается как синдром (пентада) Рейнольдса. Клинические симптомы включают желтуху, боль, лихорадку, спутанность сознания и артериальную гипотонию. В последующем присоединяется почечная недостаточность и как следствие ДВС-синдрома — тромбоцитопения. В случае запоздалого хирургического вмешательства быстро развиваются абсцессы в печени. Летальность достигает 100%.

Диагностика не представляет особых трудностей (за исключением паразитарного холангита) и должна быть направлена на установление причин нарушения оттока желчи и поиск инфекции. Лабораторные исследования включают определение количества лейкоцитов и тромбоцитов, протромбинового времени, функциональных проб печени (повышение активности AcAT, АлАТ. ПТП, ЩФ, билирубина) и почек (признаки азотемии), посев крови на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.

Камни в общем желчном протоко следует подозревать у любого больного с уровнем билирубина выше 50 мг/л. Уровень билирубина свыше 200 мг/л подозрителен на наличие обструкции, связанной с опухолью. Ранним признаком холестаза является повышением активности ГГТП, в последующем ЩФ. Повышение этих показателей часто предшествует желтухе и может быть единственным симптомом. В 2-10 раз может повышаться активность трансаминаз, особенно при быстрой обструкции желчных протоков, которая затем нормализуется при восстановлении оттока желчи. В то же время уровень билирубина после декомпрессии остается повышенным, как правило, еще в течение 1-2 нед. Уровень ЩФ снижается медленнее, но скорости отставая ог уровня билирубина.

При УЗИ выявляют расширенные желчные пути, в протоках — замазкообразную желчь или конкременты. Стенки желчных протоков утолщены, многослойные. Для исключения компрессии опухолью и диагностики внутрипеченочных холангиогенных абсцессов показана КТ. ЭРХПГ выполняется одновременно как с диагностической, так и с лечебной целью При наличии показаний для уточнения диагноза применяют ЧЧХГ или пробную лапаротомию.

Лечение


При обструкции общего желчного протока первоочередным лечебным мероприятием является декомпрессия желчных путей. Наиболее эффективна и менее инвазивна эндоскопическая хирургия. При наличии холедохолитиаза или билиарного сладжа в виде замазкообразной желчи применяют ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и удалением конкрементов с помощью корзинки Дормиа, баллонную дилатацию сфинктера с помощью катетера Фогарти. Контактный литолиз при холангите противопоказан. При невозможности эндоскопической экстракции конкремента из желчных протоков (тяжелое общее состояние, отсутствие технических возможностей и достаточного опыта) желчные пути дренируют с помощью установки назобилиарного дренажа.

Экстренная декомпрессия желчных путей в первую очередь требуется лицам старите 75 лет, поскольку они хуже отвечают на консервативную терапию. Эндоскопическая сфииктеротомия является эффективным методом профилактики рецидивов холангита. По данным S.H. Lee и соавт., частота рецидивов холангита в течение 1, 3 и 5 лет наблюдения была существенно ниже у больных, которым проводилась сфинктеротомия, по сравнению с больными, которым эта процедура не выполнялась.

Антибактериальная терапия самостоятельно без дренирования желчных путей при остром обструктивном холангите дает эффект примерно в 70% случаев. Однако если в течение 12 ч изолированная медикаментозная терапия не даст положительного эффекта, то она должна дополняться дренированием желчных путей. Как правило, после дренирования уже через 24-48 ч боль в животе уменьшается, снижается температура тела.

Медикаментозная терапия включает введение электролитов и жидкости, купирование болевого синдрома и антибиотикотерапию.

В качестве обезболивающих средств применяют бускопан по 1-2 ампулы (20 мг в ампуле) до А раз в сутки внутримышечно или внутривенно; баралгин по 1-2 ампулы (2,5 г) 3 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно, фортрал (пентазоцин) по 30 мг внутривенно или внутримышечно до 4 раз в сутки, а затем в таблетках по 50 мг 2-3 раза в сутки.

Антибактериальная терапия проводится в зависимости от результатов бактериологического исследования и чувствительности микрофлоры. С учетом того, что микрофлора при холангите чаще смешанная, назначают антибиотики широкого спектра действия с обязательным воздействием на семейство энтеробактерий и анаэробную инфекцию или комбинацию антибиотиков. Препаратами выбора являются антибиотики, выделяющиеся преимущественно через желчные пути.

Цефалоспорины — антибиотики широкого спектра действия., быстро достигают очага воспаления, так как выделяются преимущественно с желчью. Например, цефтриаксон по 1-2 г/сут внутривенно, цефоперазон (цефобид) 2 4 г/сут внутривенно или внутримышечно.

Пенициллины (уреидопенициллины — мезлоциллин, азлоциллин. пиперациллин и др.). Мезлоииллин назначают но 2 г Зраза в сутки внутривенно. Они частично экскретируются с желчью, их концентрация в последней R 10 раз выше, чем в крови. Эти препараты можно сочетать с другими антибиотиками, в частности с аминогликозидами.

Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие на грамотрицательные кишечные бактерии семейства энтеробактерий. Они не активны в отношении анаэробных микроорганизмов, поэтому их сочетают, например, с метронидазолом или другими антианаэробными препаратами, Из аминогликозидов наибольшее распространение получил гентамицин, который назначают по 2-5 мг/кг/сут внутривенно.

При лечении холангита применяют и другие антибиотики, и частности фтор-хинолоны, особенно при тяжелых формах холанги та, вызванных микрофлорой, резистентной к другим антибактериальным средствам, карбапенемы и др. У пациентов с холангитом, ассоциированным с билиарной обструкцией, прежде всего должны применяться антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Рекомендуются фторхинолоны (ципрофлоксацин), которые более эффективно проникают в закупоренное билиарное дерево и могут назначаться внутрь. Предпринимаются попытки классифицировать холангит по степени тяжести и разработать соответствующие схемы лечения.

При тяжелом течении холангита следует сразу назначать комбинацию из трех антибиотиков. Обычно применяют сочетание нефалоспорина, аминогликозида и метронидазола.