Первичный склерозирующий холангит

25.07.2016
Причины склерозирующего холангита многочисленны. Однако несмотря на различие причин исход его однотипный и гистологически характеризуется прогрессирующим фиброзом и исчезновением внутри- и/или внепеченочных желчных протоков.

Типы склерозирующего холангита:

• первичным: в сочетании с неспецифическим язвенным колитом или без него: инфекционный;

• бактериальный: обычно сопровождает обструкцию желчных путей при синдроме «слепого» мешка; осложняющий течение другого заболевания; обычно при первичном или вторичном иммунодефиците;

• сосудистый: при обструкции печеночной артерии, воздействии цитотоксических препаратов на печеночную артерию.

В связи с тем что повреждение гепатоцитов происходит позднее и не столь выражено, прогноз при склерозирующем холангите более благоприятный, нежели при первичном поражении печени. Однако длительное и лаже медленно прогрессирующее его течение при запоздалом и неадекватном лечении в конечном итоге приводит к билиарному циррозу и печеночно-клеточной недостаточности.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) представляет собой хроническое фиброзирующее поражение внутри- и внепеченочных протоков, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением, сегментарной дилатацией и стриктурами, хроническим холестазом, прогрессирующим течением, в финальной стадии с вторичным билиарным циррозом печени.

Болезнь впервые описал Р. Delbert в 1924 г. Термин «первичный склерозирующий холангит» стал использоваться с 60-х годов прошлого столетия для обозначения хронических заболеваний, характеризующихся утолщением, уплотнением, неравномерным сужением внутри- и внепеченочных желчных протоков, причина поражения которых оставалась невыясненной. Он означает, что болезнь идиопатическая и по своим причинам отличается от вторичного склерозирующего холангита (табл. 17.5).
Первичный склерозирующий холангит

При ПСХ все части билиарного дерева могут вовлекаться в хронический воспалительный процесс с развитием фиброза с облитерацией желчных путей, в конечном итоге приводящего к билиарному циррозу. Поражение желчных путей неравномерное, может ограничиться только внутри- или внепеченочными желчными протоками. По мере его прогрессирования междольковые, септа,тьные и сегментарные желчные протоки замещаются фиброзной тканью. Поражение мельчайших протоков портальных трактов (зона 1) называют перихолангитом либо ПCX мелких (малых) протоков. Основные диагностические критерии — генерализованные четкообразные изменения и стеноз желчных путей при холангиографии. Специфических методов диагностики не существует. Необратимое поражение желчных протоков приводит к холестазу печени, циррозу, печеночной недостаточности и летальному исходу, если своевременно не выполнить трансплантацию печени. Динамическое наблюдение за больными свидетельствует о частом раке толстой кишки и желчных протоков.

Эпидемиология, этиология и патогенез


Длительное время ПCX считался редким заболеванием, но после внедрения в широкую клиническую практику ЭРХПГ и других информативных методов визуализации диагностируется значительно чаще. Истинная распространенность ПСХ неизвестна. Это связано с тем, что он может длительно протекать бессимптомно и выявляться случайно при обследовании больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), в первую очередь с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), реже с регионарным илеитом. Вместе с тем из 10-15% случаев поражения печени при ПЯК на долю ПСХ приходится приблизительно 5%. Холaнгит может предшествовать колиту до 3 лет. Болеют преимущественно мужчины (до 75%) в возрасте 25- 50 лет.

Этиология ПСХ неизвестна. В качестве возможных причин обсуждается генетическая предрасположенность, хроническая портальная бактериемия, абсорбция не идентифицированных токсинов из толстой кишки, вирусная инфекция (цитомегаловирус, рtовпрус III типа), токсическое влияние гидрофобных желчных кислот, образующихся в повышенных количествах в воспаленной толстой кишке под влиянием кишечной микрофлоры, токсическое воздействие меди, различные аутоиммунные реакции, ишемическое повреждение артериол.

Нa возможность генетической предрасположенности указывают наблюдения, свидетельствующие о том, что этим заболеванием страдают чаще члены одной семьи. Установлено также наличие определенных HLA-ассоциаций — HLA-DRw 52а, HLA-B8, DR2, DR3, DR4, DR6, A1 и др.

Холангиографические и гистологические изменения в печени, схожие с ПCX, наблюдают при некоторых инфекциях, например, криптоспиридиозе и иммунодефицитных состояниях. Это дает серьезное основание предполагать, что ПСХ имеет инфекционную природу. Действительно, ПСХ часто сочетается с ВЗК (до 75%), в связи с этим вполне обоснованно мнение, что у генетически предрасположенных лиц портальная бактериемия может служить его причиной. Имеются сведения, что введение в толстую кишку крыс с экспериментально вызванным колитом противовоспалительных бактериальных пептидов приводит к повышению содержания их в желчи и перихолангиту. Это объясняется тем, что при ПЯК проницаемость кишечного эпителия увеличивается. Более того, установлено, что у крыс с наследственной предрасположенностью к образованию слепой петли кишки при дисбактериозе развивается поражение печени, характеризующееся пролиферацией и фиброзом желчных протоков и воспалительными изменениями в зоне 1. Наконец, у кроликов введение в воротную вену убитых Escherichia coli приводило к изменениям в печени, напоминающим перихолангит у человека. Однако этому мнению противоречат наблюдения, указывающие на возможность течения ПСХ без ВЗК. Кроме того, резекция толстой кишки в связи с ВЗК, казалось бы, устранившая источник антигенов, не улучшает клиническое течение ПСХ, а его тяжесть не зависит от выраженности колита.

При НЯК (рис. 17.1) повышается проницаемость кишечного эпителия, что позволяет бактериальным токсинам, например эндотоксину, проникать через его собственную пластинку, попадать в систему воротной вены, а затем и в печень. Эти токсины могут быть причиной перихолангита, повреждения эпителия желчных протоков и нарушения экскреции желчи. Возможность бактериальных токсинов участвовать в ЭГЦ усиливает повреждающий эффект даже при небольшой их концентрации.
Первичный склерозирующий холангит

На роль аутоимунных процессов в развитии ПСХ указывают часто определяемые специфические аутоантитела — антимитохондриальные, антигладкомышечные, антинуклеарные, а также антинейтрофильные (pANCA). Однако последний вариант антител обнаруживается и улиц без патологии печени (на фоне изолированного язвенного колита, хотя и гораздо реже). При ПCX увеличено содержание циркулирующих иммунных комплексов и снижено их выведение, ускорен обмен комплемента. Количество Т-лимфоцитов уменьшается в крови, но увеличивается в портальных трактах. Отношение лимфоцитов CD4/ CD8 в крови увеличивается, как и абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов. Однако остается неясным, свидетельствуют ли эти иммунные сдвига о первичном аутоиммунном процессе, либо они развиваются вторично в результате повреждения желчных протоков.

На этом основании можно заключить, что в настоящее время генетические, инфекционные и иммунные факторы еще трудно соединить в одну патогенетическую концепцию и объяснить связь ПСХ с НЯК. Хотя каждая из гипотез находит то или иное подтверждение, и в совокупности они могут дать ключ к пониманию накопленного фактического материала. По-видимому, ПCX — многофакторное заболевание, в развитии которого имеет значение и генетическая предрасположенность, и иммунопатологические механизмы, и экзогенные факторы внешней среды.

Клиническая картина


Первичным склерозирующим холангитом болеют лица преимущественно среднего возраста без определенной зависимости от расовой принадлежности. Мужчины болеют в 2 раза чаще. Заболевание обычно развивается в возрасте 25-50 лет, но встречается также и у детей (средний возраст 5 лет, по описаны случаи и в 2 года), длительно протекает латентно, и состояние больных на протяжении многих летне страдает, несмотря па прогрессирование патологического процесса, вплоть до цирроза печены. В связи с этим обнаружение бессимптомного ПСХ является, как правило, случайной находкой. Учитывая тог факт, что большинство этих больных страдают ВЗК, присоединение симптомов холестаза заставляет врача начать диагностический поиск и отношении ПСХ.

В настоящее время принято выделять несколько фаз ПСХ.

Первая фаза — доклиническая. Несмотря на наличие патологических изменений в желчных протоках, признаки холсстаза отсутствуют. Ранняя диагностика на этой стадии затруднена.

Вторая фаза холангита также бессимптомна, однако показатели холестаза присутствуют постоянно. ПСХ обычно диагностируется при рутинном обследовании в связи с повышением активности ЩФ или ГГТП. На основании этого признака заболевание может быть случайно определено, например, у доноров при сдаче крови. При диагностике болезни на этой фазе 5-летняя выживаемость превышает 90%. Динамическое наблюдение в течение 5 лет за больными с бессимптомным течением показывает, что клиническая симптоматика в эти сроки присутствует примерно у каждого 5-го пациента.

Третья фаза — симптомная, характеризуется нарастающей слабостью, повышенной утомляемостью, похуданием, чувством тяжести в верхнем отделе живота или трудно характеризуемой неопределенной болью в правом подреберье. Подобная неспецифическая клиническая симптоматика не позволяет заподозрить ПСХ, и до того момента, когда симптомы приведут к постановке диагноза, проходит много времени, иногда десятилетия. Поэтому неудивительно, что у части больных болезнь впервые диагностируется уже на стадии цирроза печени, так как до этого оно протекало практически бессимптомно. В последующем появляются кожный зуд, приступы рецидивирующей лихорадки и абдоминальной боли, обусловленной холангитом. Посев крови дает отрицательный результат, а проводимая в таких случаях антибактериальная терапия малоэффективна.

В развернутой стадии заболевание характеризуется иптермиттирующей или прогрессирующей холестатической желтухой, связанной как с основным процессом, так и с возможным осложнением в виде холангиокарциттомы. Однако даже наличие холангиокарциномы в 30% случаев на фоне ПСХ не сопровождается какими-либо клиническими или лабораторными изменениями, При вторичном билиарном циррозе печени появляются желтуха, гепато-, спленомегалия и признаки печеночно-клеточной недостаточности (табл. 17.6).

Примерно у 70-90% больных при обследовании диагностируют ВЗК, язвенный колит и болезнь Крона. Однако частота сочетания ПСХ с НЯК в различных странах подвержена значительным колебаниям, наиболее низкая в Японии (22%), а самая высокая в Норвегии (98%).

Хронические воспалительные заболевания кишечника у больных ПCX могут протекать скрытно, а симптомы кишечной патологии определяем лишь тщательный расспрос пациентов. Следует отметить, что степень поражения кишечника не коррелирует с тяжестью ПСХ. Кроме того, у части больных ПСХ протекает на фоне целиакии. ПСХ чаще диагностируется позднее заболеваний кишечника.
Первичный склерозирующий холангит

Взаимоотношения между ПСХ и хроническими воспалительными заболеваниями кишечника:

1. У 70-90% больных ПСХ обнаруживаются хронические ВЗК: в 85% случаев — язвенный колит, в 15% — болезнь Крона.

2. У 4-5% больных с хроническими ВЗК присутствует ПСХ.

3. У 14% пациентов с хроническими ВЗК обнаруживаются неспецифические изменения в печени.

4. Если у больных с язвенным колитом повышается активность ЩФ, то у 80% из них обнаруживается сопутствующий ПСХ.

Кроме болезней кишечника при ПСХ может быть и другая, внепеченочная, патология — ревматоидный артрит, болезни щитовидной железы (тиреоидит, гипертиреоз), синдром Сикка. диссеминированный васкулит, псевдоопухоли слюнных желез, медиастинальный и ретроперитонеальный фиброз, аутоимунная гемолитическая анемия. ПСХ может сочетаться с саркондозом, хроническим панкреатитом, аутоиммунным гепатитом, синдромом Шегрена, системным склерозом, болезнью Пейрони, мембранозной нефропатией, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, бронхоэктазами, кистозным фиброзом, эозинофилией, гистиоцитозом X и др.

У больных с последней стадией ПСХ часто развиваются различные осложнения — кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и вен, расположенных вокруг колостомы у больных с ВЗК после проктоколэктомии. По данным, полученным в клинике Мэйо (Рочестер), у 102 из 283 пациентов с ПСХ (36%) были варикозно-расширенные вены пищевода. Причем 56% из них были среднего и большого калибра. Количество тромбоцитов, уровень альбуминов и гистологическая стадия болезни являются предикторами варикозно-расширенных вен пищевода.

У 3-19% больных ПСХ развивается холангиокарципома. Имеющиеся сведения не позволяют утверждать, что холангиокарцинома развивается на фоне более тяжелого течения ПСХ. Частота ее также не зависит от длительности заболевания и характера осложнений хронических ВЗК. Алкоголизм в 3 раза повышает риск холангиокарциномы у больных ПСХ. По данным клиники Мэйо, при среднем сроке наблюдения в 11,5 лет за 161 больным ПСХ холангиокарцинома была в 6,8% случаев (ежегодный прирост составил 0,6%). По сравнению с частотой холангиокарциномы в обычной популяции относительный сс риск при ПСХ был достоверно выше. Многомерный анализ позволил определить только варикозное расширение вен пищевода как достоверный фактор развития холангиокарциномы. У больных с поздними стадиями ПСХ, готовящихся к трансплантации печени, частота холангиокарциномы особенно велика и достигает 30%.

По данным В. Brandsaeter и соавт., у пациентов с ПСХ, внесенных в реестр и ожидавших трансплантации печени в течение 1990-2001 гг., холангиокарцинома была в 20% случаев (у 52 из 255). Среди пациентов, у которых было подозрение на злокачественное перерождение еще до внесения в список ожидания, ее частота была наиболее высокой и составила 39%. Холангиокарцинома у больных ПCX резко ухудшает жизненный прогноз и после трансплантации печени, 5-летняя выживаемость после пересадки печени у больных составляет 35%. Имеются сведения о возможности рецидива опухоли в трансплантате (при ее отсутствии перед эксплантацией).

Считалось, что хронический воспалительный процесс в желчных путях повышает риск холангиокарциномы, в то время как слизистая оболочка желчного пузыря якобы не вовлекается в патологический процесс. В связи с этим представляют интерес данные анализа холецистэктомий у больных ПСХ, выполненных в клинике Мэйо за последние 20 лет. Из 102 больных с ПСХ, перенесших холецистэктомию, в 13,3% случаен были различные новообразования желчного пузыря. Из них 57% составили аденокарциномы, лишь в одном случае обнаружена метастатическая холангиокарцинома. Примечателен тот факт, что у 33% больных с доброкачественными опухолями желчного пузыря была дисплазия эпителия, а у больных с первичным раком желчного пузыря она встречалась в 57% случаев. Пациенты с первичной аденокарциномой имели благоприятный исход после холецистэктомии с 36-месячной выживаемостью в 60% случаев.

Больные с ПСХ мелких протоков имеют более благоприятный прогноз в отношении выживаемости и развития холангиокарциномы.

При сочетании ПСХ и ПЯК повышается частота дисплазии кишечного эпителия и риск колоректального рака. На основании метаанализа 11 исследований показано, что пациенты с НЯК имеют более высокий риск колоректальной неоплазии, чем пациенты с язвенным колитом, но без ПСХ. В связи с этим больные с язвенным колитом и ПСХ должны регулярно (1-2 раза в год) подвергаться колоноскопическому контролю.

По мере прогрессирования болезни проявляются осложнения, связанные с холестазом: кожный зуд, стеаторея, дефицит жирорастворимых витаминов (A, D. Е, К), остеопороз. Стеаторея при ПСХ обусловлена билиарной недостаточностью, а также хроническим панкреатитом или сопутствующей целиакией. Клиника дефицита жирорастворимых витаминов обычно наблюдается у больных в цирротической стадии заболевания. Остеопороз отмечается у 50% больных ПСХ и характеризуется высоким риском нетравматических переломов.

Длительный холестаз способствует развитию бактериального халангита. У 30% больных в желчном пузыре и желчных протоках образуются конкременты, а примерно у 20% пациентов формируются стриктуры билиарного дерева. Наиболее типичным местом стриктуры являются ворота печени, однако они могут локализоваться как в общем желчном протоке, так и печеночных протоках.

Диагностика


Диагноз устанавливается на основании данных ЭРХПГ или других методов рентгенологической визуализации желчных протоков: множественные стриктуры как внутри-, так и внепеченочных желчных протоков, равномерно распределенные, короткие и кольцевидные, чередующиеся с участками нормальных или слегка дилатированных протоков (в виде своеобразных четок). Стриктуры имеют небольшую длину (0,5—2 см), часто вызывают перегиб протоков (рис. 17.2). По ходу общего желчного протока могут быть дивертикулоподобные выпячивания. Нормальная картина желчных протоков при ЭРХПГ с большой вероятностью исключает ПСХ. Если патологический процесс захватывает мелкие протоки, то изменения па холангиограммах могут отсутствовать.
Первичный склерозирующий холангит

Необходимо подчеркнуть, что стриктуры могут считаться следствием ПСХ после исключения других причин, дающих схожую макроскопическую картину, таких как врожденные аномалии, малигнизация, послеоперационная деформация желчных путей, холангиопатии (повреждение желчных путей после вливания 5-фторурацила, цитомегаловирусной инфекции, ВИЧ).

ЭРХПГ подтверждает диагноз ПCX в 82% случаев и считается «золотым стандартом» в диагностике ПCX. ЭРХПГ позволяет взять ткань и желчь для исследования в целях раннего обнаружения холангиокарциномы - главного осложнения ПСХ. Однако даже в руках очень опытного эндоскописта при наличии стриктур исследование может осложняться бактериальным холангитом или холангиогенным сепсисом. Точные цифры ЭРХПГ-обусловленного сепсиса при ПCX неизвестны. Опасность холангита после исследования заставляет проводить его под прикрытием антибиотиков, эффективных в отношении энтеробактерий и псевдомонад (piperacillin, mezlocillin), которые назначают до или во время ЭPXПГ. Однако, несмотря на профилактические меры, частота осложнений при ПCX после ЭPXПГ достигает 10% и находится в прямой зависимости от длительности процедуры. Ультразвуковое исследование или компьютерная томография не помогают диагностике. Лишь при поражении крупных протоков можно визуализировать утолщение их стенок. Альтернативой ЭРХПГ является магнитно-резонансная холангиография. По данным метаанализа, опубликованного в 2010 г. М. Dave и соавт., чувствительность и специфичность магнитно-резонансной холангиографии в диагностике IICX составляет 86 и 94% соответственно. Учитывая высокую чувствительность и специфичность метода при отсутствии побочных эффектов, присущих ЭРХПГ, МРХПГ может быть методом выбора для диагностики ПСХ.

KT может дополнять холангиографию при определении стадии болезни и осложнений камней желчных протоков, цирроза или рака печени. Остается пока неясным, подходит ли МРХП Г в качестве метода для длительного наблюдения за больными в целях ранней диагностики холангиокарциномы. Проспективные исследования по данной проблеме отсутствуют.

Отдельные авторы в диагностике ПCX отдают предпочтение ЧЧХГ с помощью тонких игл, позволяющей контрастировать желчные пути практически в 100% случаев. Метод является дополнением в случаях недостаточной информативности ЭРХПГ, когда необходимо изучить состояние мелких внутрипеченочных протоков.

После холангиографии необходимо гистологическое подтверждение диагноза ПСХ, что позволяет оценить его стадию и степень тяжести. Патологические изменения в печени при ПСХ развиваются в результате фиброзного воспаления билиарного дерева и последующего формирования послевоспалительных стенозов. На ранних стадиях гистологические изменения представлены портальной и перипортальной инфильтрацией лимфоцитами и нейтрофилами, иногда макрофагами и эозинофилами. Вокруг желчных канальцев — воспаление, в эпителиальных клетках — дистрофия. Преобладают околоклеточные воспалительные инфильтраты и пролиферация желчных проточков (дуктул) в значительно фиброзированных портальных трактах, что в сочетании с внутридольковым холестазом является признаком вовлечения в процесс билиарного дерева (рис. 17.3). Повреждение междольковых желчных проточков может быть также в виде перестройки эпителия, его дистрофии, перидукталького фиброза и даже полной облитерации проточков. Как правило, обнаруживают невыраженный некроз и небольшие междольковые воспалительные инфильтраты.
Первичный склерозирующий холангит

Наиболее значимые морфологические признаки, которые па ранних стадиях болезни позволяют установить диагноз ПСХ — одновременно обнаруживаемые молевидный некроз, междольковые воспалительные изменения и выраженная пролиферация желчных проточков. Эти признаки бывают и при первичном билиарном циррозе, поэтому для исключения ПБЦ необходимо провести ЭРХПГ и исследование на наличие антимитохондриальных антител. Наличие невыраженных междольковых воспалительных изменений и молевидного некроза позволяет заподозрить и ХАГ. Против этого диагноза свидетельствует пролиферация желчных проточков с вовлечением внутридольковых.
Первичный склерозирующий холангит

По мере прогрессирования фиброза происходит трансформация проточков R соединительнотканные тяжи. Развивающийся в портальных трактах фиброз приводит к формированию вокруг мелких желчных проточков циркулярно-расположенных соединительнотканных пучков, обозначаемых как симптом луковой шелухи (рис. 17.4.) Близко расположенные участки мелких проточков, подвергшиеся облитерирующему фиброзу, в поперечных срезах становятся похожи па ожерелье из маленьких соединительнотканных узелков.

В развитии первичного склерозирующего холангита выделяют 4 гистологические стадии (табл. 17.7).
Первичный склерозирующий холангит

При гистологическом исследовании общего желчного протока находят фиброз и воспаление, не имеющие диагностического значения.

Примерно у 20% больных TlCX на холангиограммах отсутствуют типичные изменения. Это обусловлено тем, что патологический процесс поражает только малые проточки. Для распознавания ПСХ малых проточков необходимы исследование гепатобиоптатов и тщательная дифференциальная диагностика с болезнями, сопровождающимися внутрипеченочным холестазом.

Морфологическим признаком этой формы является, прежде всего, фиброзирующий перихолангит, который бывает не у всех больных. В большинстве случаев морфологическая картина представлена негнойным деструктивным холангитом с преимущественным поражением внутридольковых и септальных проточков, склерозированием портальных трактов, а также портальной и перипортальной инфильтрацией.

В диагностике ПСХ малых проточков существенную помощь оказывает наличие сопутствующего ВЗК. У этих больных даже минимальные изменения в виде некоторой пролиферации проточков, портального отека позволяют предположить наличие ранней стадии ПСХ. Если при этом наблюдается исчезновение дуктул в одних портальных трактах и их пролиферация в других, то вероятность ПСХ становится очень высокой.

Есть мнение, что ПСХ мелких проточков является наиболее ранней стадией болезни. Клиническое значение ПСХ с поражением мелких желчных проточков окончательно не оценено. Ряд исследований указывают на его благоприятное течение, обосновывая это более высокой выживаемостью и отсутствием такого осложнения, как холангиокарцинома. На этом основании высказывается мнение о нецелесообразности медикаментозного лечения таких больных. Этому мнению противоречат данные, полученные P. Angulo и соавт., которые более 4 лет наблюдали 18 больных ПСХ с поражением мелких проточков. Контролем служили 36 соответствующих но полу и возрасту больных с классическим ПСХ, которых наблюдали в течение 32.5 лет. ЭРХПГ в динамике показала прогрессирование процесса до типичного ПCX у 3 из 18 больных через 4,5. 5 и 21 год наблюдения. В 3 случаях наступил летальный исход, а у 2 пациентов появилась необходимость в трансплантации печени. Несмотря па то что ни в одном наблюдении заболевание не осложнилось холангиокарциномой (в контроле их было А), а выживаемость больных не отличалась от генеральной популяции США, эти данные указывают на возможность прогрессирования болезни вплоть до терминальной стадии, требующей трансплантации печени.

При лабораторных исследованиях — признаки, свидетельствующие о холестазе. Отмечается повышение активности ЩФ (в 3 раза выше нормы и более), ГГТП. Обычна и гипербилирубинемия, однако уровень билирубина значительно колеблется и редко превышает 170 мкмоль/л. Уровень сывороточных трансаминаз повышен, как правило, не более чем в 5 раз. В 30-50% случаев отмечается повышение уровня γ-глобулинов, в 50% из них наблюдается повышение уровня IgG и IgM. Как у всех больных с холестазом наблюдается увеличение содержания меди и церулоплазмина в сыворотке крови

Примерно в 80% случаев при ПСХ обнаруживаются антитела против цитоплазматических антигенов нейтрофильных гранулоцитов (pANCA). Однако они не являются строго специфичными, так как обнаруживаются у 86% больных хроническими ВЗК. Патогенетическое значение этих антител остается неясным. Считается, что они поддерживают воспалительный процесс через дегрануляции нейтрофилов. Однако не исключено, что они являются эпифеноменом (маркером) хронического воспаления и не принимают участия в развитии ПСХ. Примечателен тот факт, что они не исчезают после трансплантации печени и могут быть у 25% здоровых родственников больных ПCX.

В низком титре отмечаются антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела. В 81% случаев обнаруживаются антикардиолипиновые и антитиропероксидазные аутоантитела. По данным P. Angulo и соавт., содержание антикардиолипиновых антител коррелирует с гистологической стадией болезни, что позволяет их использовать в качестве прогностического маркера. В 5% случаев отмечается эозинофилия.

Наиболее типичные изменения лабораторных показателей при ПСХ: повышение активности ЩФ и ГГТП; умеренное повышение активности сывороточных трансаминаз; возможное наличие антинуклеарных антител; обнаружение pANCA: гипербилирубинемия; повышение СОЭ; лейкоцитоз; повышение уровня IgG (преходящее); отсутствие антимитохондриальных антител.
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит

Дифференциальный диагноз проводят с вторичным склерозирующим холангитом, обусловленным холелитиазом, операциями на желчных путях, а также развившегося в результате хронического бактериального воспаления на фоне врожденных аномалий желчных путей (болезнь Кароли, кисты общего желчного протока). Дифференциальная диагностика осуществляется с ПБЦ, паразитарным холангитом, холангиокарциномой, холангитом при СПИДе и другими заболеваниями, сопровождающимися холестазом (табл. 17.8).

Синдромом холестаза, кроме ПCX. сопровождаются ПБЦ, вирусный и алкогольный гепатит, аутоиммунный панкреатит с поражением желчных протоков, лекарственные поражения печени (анаболические стероиды, эстрогены, сульфаниламиды, фенотиазины и др.).

Одним из наиболее частых вариантов IgG4-ассоциироваиной склерозирующей болезни является аутоиммунный панкреатит — особая форма хронического панкреатита, возникающая в отсутствие желчных камней, злоупотребления алкоголем и других причин, вызывающих поражение поджелудочной железы и желчных протоков. Впервые описан Н. Sarles и соавт. в 1961 г., которые обозначили его как «хронический воспалительный склероз поджелудочной железы». Особенностью АИН является поражение желчных протоков, подобное таковому при ПСХ.

Основные отличия ПСХ и АИП, сочетающегося со склерозирующим холангитом (АИП-СХ), представлены в табл. 17.9.
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит

Эозинофильная холангиопатия может протекать под маской ПСХ 1311. Несмотря на то что в литературе описано около 50 случаев эозинофильною холангита, знание этой патологии позволяет провести более точную диагностику ПCX. Основным патологическим признаком эозинофильного холангита является плотная трансмуральная эозинофильная инфильтрация стенки желчных протоков. Причина эозинофильного холангита неизвестна. Поражение желчных путей в половине случаев сочетается с поражением других органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени). Заболевание обычно манифестирует желтухой. В анамнезе удается выяснить эпизоды крапивницы с эозинофилией. При физикальном обследовании — небольшая болезненность в нравом подреберье. Функциональные пробы печени, как правило, не изменены, в анализах крови — умеренная эозинофилия без лейкоцитоза Однако, по данным японских авторов, частота ее невысока и составляет 27%, что затрудняет дифференцирование ПСХ от эозинофильной холангиопатии. В свою очередь, есть описание случаев ПСХ, протекающего с эозинофилией. При обследовании желчных путей — расширение внутри- и вненеченочных желчных протоков. На KT стенки желчных протоков диффузно утолщены, иногда определяется утолщение и стенки желчного пузыря (рис. 17.5, А). При ЭРХПГ находят стриктуру желчных путей, чаще в дистальных отделах общего желчного протока (рис. 17.5, Б). Кортикостероидная терапия дает хороший эффект, иногда ремиссия наступает в течение 3 нед. и без лечения.
Первичный склерозирующий холангит

Если проводится операция (чаше в связи с подозрением на холангиокарциному), то исследование операционного материала позволяет уточнить диагноз и по данным биопсии определить распространенность патологического процесса. При гистологическом исследовании находят перидуктулярный фиброз (рис. 17.6, А), инфильтрацию стенки протоков лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами (рис. 17.6, Б). Иногда патологический процесс может переходить и на желчный пузырь. В этих случаях в стенке желчного пузыря отмечается также эозинофильная инфильтрация (рис. 17.6, В).

При сочетании типичных холангиографических и гистологических признаков ПСХ с выраженным цитолитическим синдромом (АлАТ более 5 норм) необходимо учитывать возможность синдрома «перехлеста» ПCX и аутоиммунного гепатита (overlap-syndrom). При этом в сыворотке крови пациентов определяются антинуклеарные антитела в высоких титрах, повышено содержание γ-глобулинов. При морфологическом исследовании в воспалительном инфильтрате обнаруживаются значительное количество плазматических клеток, некроз гепатоцитов.
Первичный склерозирующий холангит

Примерно у каждого 10-го больного ПСХ течение осложняется холангиокарциномой. Частота холангиокарциномы различна: 11-30% и выше поданным вскрытии и 8-10% по клиническим данным. Она поражает как мелкие, так и крупные желчные протоки и обычно встречается у больных ПСХ в сочетании с НЯК. Чаще всего развивается в общем печеночном протоке или в области бифуркации. Растет но ходу желчных путей, характеризуется малой васкуляризацией, не вырабатывает желчь, имеет признаки склерозирования. Несмотря на относительно медленный рост прогноз неблагоприятный, выживаемость в среднем составляет 12 мес. Этот прогноз не распространяется на больных со случайно выявленной холангиокарциномой микроскопических размеров.

Дифференциальная диагностика ПСХ и холангиокарциномы чрезвычайно затруднена. Заподозрить холангиокарциному можно в том случае, если отмечается постепенное нарастание желтухи. При холангиографии в пользу холангиокарциномы свидетельствуют локальное расширение желчных протоков, их прогрессирующая стриктура и внутрипротоковые полипы. Обязательна холангиография с цитологическим исследованием желчи и биопсия желчного протока. Однако ранняя диагностика холангиокарциномы удается редко. При ее обнаружении у 50% больных уже имеются метастазы. Поэтому неудивительно. что предпринимаются попытки внедрения в практику опухолевых маркеров для динамического наблюдения за больными ПСХ. Концентрация CA 19-9 более 100 ЕД/мл обладает чувствительностью и специфичностью примерно в 75 и 80% соответственно. Важно подчеркнуть, что концентрация CA 19-9 в сыворотке больных с холангиокарциномой достоверно выше (у 80-86% больных). чем у пациентов без нее (около 15%). Однако этот маркер мало пригоден для ранней диагностики холангиокарциномы. так как к моменту его выявления у большинства пациентов уже отмечаются метастазы. Комбинация двух онкомаркеров (CA 19-9 и КЭА) обладает более высокой специфичностью, однако чувствительность составляет всего 67% (111. Попытка диагностики холангиокарциномы на ранних стадиях с помощью KT и ТУ С, как правило, не дает положительных результатов из-за крайне низкой чувствительности этих методов.

При сочетании ПСХ и НЯК наличие перихолангита и склерозирующего холангита повышает риск дисплазии кишечного эпителия и колоректального рака.

При наличии в анамнезе операции на желчных путях или холелитиаза необходимо исключать вторичный склерозируюший холангит. ПСХ необходимо дифференцировать и от других болезней желчных путей (табл. 17.10).
Первичный склерозирующий холангит

В сочетании с другими признаками в дифференциальной диагностике ПСХ имеет значение частота антител к нейтрофилам. Следует отметить, что присутствие pANCA не коррелирует с клинической активностью поражения печени. Правда, при обострении НЯК — одной из основных форм воспалительных заболеваний кишечника — также может отмечаться положительный титр pANCA. Пока не известно, может ли свидетельствовать одновременное наличие утих антител о патогенетической взаимосвязи ПСХ и НЯК Обобщая имеющиеся в настоящее время сведения, можно все-таки сделать заключение о высокой частоте pANCA у больных ПСХ (табл. 17.11).
Первичный склерозирующий холангит

Течение и прогноз


ПСХ характеризуется хроническим и прогрессирующим течением. Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни, по отдельным сообщениям, составляет в среднем 11,9 лет. По другим данным, через 9 лет после постановки диагноза в живых остается 75%.

Определение прогноза болезни осложняется тем, что до настоящего времени не очерчен клинический симатомокомплекс, характерный для ПСХ. Вместе с тем можно считать правомерным, что показатель выживаемости у первично бессимптомных больных выше по сравнению с пациентами, имеющими симптомы на момент постановки диагноза. При наблюдении за больными с бессимптомным течением заболевания в течение 6 лет отмечено его прогрессирование у 70%, из них в 1/3 случаев с печеночной недостаточностью. Прогноз при поражении впенеченочных желчных проточков хуже, чем при поражении только внутрипеченочных протоков. При НЯК наличие перихолангита и склерозирующего холангита увеличивает риск дисплазии кишечного эпителия и колоректального рака.

Факторами, ухудшающими показатели выживаемости, служат пожилой возраст, высокая концентрация билирубина, низкий показатель гемоглобина и гистологическая стадия заболевания. Как прогностический фактор может рассматриваться концентрация сывороточных альбуминов. Вполне понятно, что прогноз в значительной мере зависит от прогрессирования патологического процесса в печени, чго проявляется гепатоспленомегалией или кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода.

Разработан прогностический индекс, учитывающий концентрацию билирубина в сыворотке крови, гистологическую стадию, возраст больных и наличие спленомегалии. Этот индекс используют для прогнозируемой выживаемости, определения прогрессирования заболевания и отбора пациентов для трансплантации печени. По данным клиники Мэйо, основанным на материале 5 медицинских центров, прогнозируемая выживаемость больных в течение 5 лет после постановки диагноза составила 78%. Выживаемость женщин была ниже. Значение математических моделей для отдельных больных невелико, поскольку, как было показано выше, заболевание у разных больных протекает по-разному. Кроме того, математические модели не касаются больных с холангиокарциномой.

Отдельные авторы для опенки прогноза у конкретного больного, наряду с клиническими симптомами и лабораторными показателями, предлагают использовать старую, но проверенную временем и простую и применении классификацию по Чайлду-Нью. Немаловажную роль в определении прогноза и, что особенно важно, для определения показаний к трансплантации печени играет собственный опыт и знания лечащего врача.

Лечение


Специфического лечения ПСХ не существует. Основная цель терапии — облегчить симптомы заболевания, остановить прогрессирование патологического процесса, предотвратить или купировать осложнения, подготовить пациента к трансплантации печени.

Лечебные мероприятия при ПСХ включают лекарственную терапию, эндоскопические методы, способствующие восстановлению желчеоттока и хирургическое лечение (табл. 17.12).
Первичный склерозирующий холангит

Лекарственная терапия. Для лечения ПСХ испробовано множество препаратов, воздействующих па разные звенья его патогенеза. Как известно, у больных с холестазом повышается концентрация меди в клетках печени, что послужило основанием для назначения D-пеницилламина. Однако динамическое наблюдение в течение 3 лет не определило влияние препарата ни на уменьшение прогрессирования заболевания, ни па улучшение биохимических показателей. В то же время почти у 20% больных наблюдались серьезные побочные эффекты, обусловленные высокой токсичностью препарата. В связи с этим использование D-пеницилламина при ПСХ нецелесообразно.

Лечение глюкокортикоидами также не оправдало возлагаемых на него надежд и в настоящее время не проводится. Это обусловлено двумя причинами. Во-первых, при применении кортикостероидной терапии повышается риск остеопороза и возможности нетравматических переломов. Во-вторых, у больных, получавших эту терапию по поводу HЯК, все равно развивается ПСХ. В то же время отдельные исследования свидетельствуют, что кортикостероидная терапия в префибротическую стадию способна улучшать лабораторные показатели и гистологическую картину. Наибольший ответ на кортикостероидную терапию имеют молодые пациенты, у которых в гистологической картине преобладают признаки аутоиммунного поражения печени и более высокая активность АлAT.

Применение иммуносупрессоров (циклоспорин, метотрексат) также признано неэффективным. Несмотря на то что циклоспорин приводит к снижению активности ЩФ, он не влияет па клиническую и гистологическую картину заболевания. Изучение метотрексата, выполненное в рамках двойного слепого контролируемою исследования, показало, что препарат существенно снижает показатели холестаза, однако не влияет на активность трансаминаз, уровень сывороточного билирубина и альбумина. В связи с тем что препарат не безопасен для печени и способен приводить к фиброзу, от него также решено отказаться.

Известно, что препараты УДХК вызывают антихолестатический, иммуномодулирующий и цитопротекторный эффект. Во всем мире УДХК широко применяется при холестатических поражениях печени. Эти факты послужили основанием для ее применения при ПСХ. В настоящее время проведена целая серия контролируемых исследований по оценке эффективности урсотерапии препаратами УДХК в низких и средних суточных дозах — от 10 до 13-15 мг/кт (табл. 17.13).

Как видно из таблицы, у некоторых больных на фоне урсотерапии происходит улучшение клинической и гистологической картины, а также лабораторных показателен. Следует отметить, что сравнение результатов лечения во многом зависит от стадии заболевания и сроков лечения. В плацебо-контролируемых исследованиях показано, что 2-летний прием высоких доз препаратов УДХК (20 мг/кг/сут) приводит к уменьшению показателей холестаза (снижается активность ЩФ и ГГТП), однако активность ГГТП и концентрация альбумина в сыворотке крови остаются, как правило, на прежнем уровне. Гистологическое исследование показало, что у большинства больных воспалительная активность уменьшилась или осталась на прежнем уровне, в то время как в контрольной группе она усилилась у 50% пациентов. На фоне урсотерапии гистологическая стадия заболевания улучшилась или не изменилась также у большинства больных, а в плацебо-группе — ухудшилась в половине случаев. Примечателен тот факт, что несмотря на высокие дозы УДХК частота побочных эффектов статистически достоверно не увеличилась.
Первичный склерозирующий холангит

В связи с тем что урсотерапия редко сопровождается побочными эффектами, у больных ПCX она может применяться длительно (в течение многих лет). Эти результаты позволили считать урсодеоксихолевую кислоту препаратом выбора при консервативном лечении больных первичным склерозирующим холангитом.

Препараты УДХК (урсосан) обычно назначают из расчета 10-15 мг/кг/сут. Увеличение суточной дозы не приводит к увеличению ее концентрации в желчи. Всю суточную дозу назначают однократно вечером. Для снижения побочных эффектов (диарея) дозу препарата временно уменьшают на 1/3 или 1/2 или распределяют на 2 3 приема. При повышенной чувствительности к препарату иногда отменяют лечение на 1-2 нед., после чего вновь возвращаются к исходной дозе. После отмены препарата полный эффект при повторном приеме достигается через 10-14 дней. Во время урсотерапии следует избегать одновременного назначения препаратов, связывающих УДХК (холестирамин, алюминийсодержащие антациды) или увеличивающих содержание холестерина в желчи (клофибрат, октреотид, эстрогены и др.), гак как это приводит к повышению литогенных свойств желчи и образованию конкрементов в желчных протоках, усугубляющих нарушенный желчеотток.

Обобщенные результаты применения УДХК при ПСХ: улучшаются лабораторные показатели в 50% случаев, снижается уровень билирубина в 50% случаев (считается прогностическим показателем), уменьшается выраженность клинических симптомов в 25% случаев, у некоторых больных происходит улучшение гистологической картины (уменьшается активность заболевания по данным биопсии печени).

Пока нет наблюдений, свидетельствующих о замедлении прогрессирования заболевания на фоне урсотерапии. Последними плацебо-контролируемыми исследованиями показано, что наиболее выраженный положительный результат урсотерапии наблюдается при назначении УДХК (урсосан) в дозе 25-30 мг/кг/сут. Однако для оценки влияния такой терапии на течение заболевания требуются более длительные сроки наблюдения.

Для уменьшения кожного зуда применяют холестирамин, активированный уголь (разрыв по времени от приема УДХК должен быть не менее 3-4 ч). Положительный эффект также вызывают фенобарбитал, антагонист опиоидных рецепторов (налоксоп), плазмаферез, гемосорбция. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода применяют склеротерапию или эндоскопическое лигирование вен.

Билиарная недостаточность, развивающаяся при ПСХ, приводит к нарушению процессов пищеварения и всасывания жирорастворимых витаминов. В связи с этим пациенты с их дефицитом должны получать заместительную терапию. Эффективного лечения остеопороза при ПCX не разработано. Дополнительно к витаминотерапии добавляют кальцийсодержащие препараты, эстрогены (у женщин в постменопаузе).

Рецидивирующая лихорадка, свидетельствующая о спонтанно возникающем холангите, требует применения антибиотиков (см. 17.1.3). При тяжелом течении назначают постельный режим, голод, дезинтоксикационную терапию.

В заключение следует отметить, что отдаленные результаты консервативной терапии при ПСХ определить порой бывает достаточно трудно. Это связано с вариабельностью течения, а также с длительными бессимптомными периодами.

Эндоскопические методы лечения. Прогрессирование заболевания сопровождается стенозированием внутри- и внепеченочных желчных протоков, Клиническим признаком формирующегося стеноза являются рецидивирующие атаки холангита. При подозрении на нарушение желчеоттока проводится ЭРХПГ, во время которой возможно восстановление нарушенного оттока желчи. Эндоскопическое лечение позволяет расширить стриктуры крупных протоков и удалить мелкие пигментные камни или сгустки желчи. Применяют баллонную дилатацию стенозированиых участков. После эффективной дилатации желчных протоков улучшаются функциональные пробы печени. Для профилактики рестеноза после эндоскопической дилатании рекомендуется установка пластмассового стента или назобилиарного катетера. Пока остается неясным, какая установка стейка более предпочтительна — временная или постоянная. Краткосрочное стентирование (в среднем па 9 дней) сопровождается быстрым улучшением лабораторных показателей холестаза и незначительным риском осложнений (до 7%), однако сохраняется возможность рестенозирования. Рецидивы лихорадки, развившиеся вследствие эндоскопических вмешательств, требуют применения антибиотиков. Профилактическая антибиотикотерапия не рекомендуется, но она показана перед эндоскопическим вмешательством в тех случаях, когда в анамнезе уже отмечались атаки холангита.

Выбор чрескожного или эндоскопического метода дренирования желчных протоков зависит от многих факторов и в первую очередь от локализации стенозированных участков. При внепеченочных локализациях можно попытаться бужировать или дилатировать суженные желчные протоки. Если это не удается, то необходимо попробовать установить дренаж в целях восстановления достаточного оттока желчи, а в дальнейшем решить вопрос о способе ликвидации стриктуры.

Нa поздних стадиях заболевания обтурация крупных желчных протоков развивается у большинства больных. Эндоскопические методы лечения в сочетании с урсотерапией приводят к увеличению продолжительности жизни больных ПСХ и в настоящее время являются основным методом лечения этих больных. Через 5 лет после первой дилатации стеноза желчного протока выживаемость по Kaplan-Meier составила 100% на II стадии заболевания, 72% на III и 50% — на IV. После эндоскопических манипуляций развиваются различные осложнения: панкреатит — 5,2%, бактериальный холангит — 3,3%, перфорация желчного протока — 0,5%.

При невозможности восстановления желчеоттока с помощью эндоскопических методов прибегают к хирургическому вмешательству.

Хирургическое лечение. Целью хирургического вмешательства является восстановление оттока желчи в обход суженного участка желчного протока. В настоящее время хирургические методы лечения применяют с большой осторожностью. Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, риск повторной стриктуры и рецидивирующего холангита не исключается, а прогрессирование заболевания не останавливается. Во-вторых, при необходимости трансплантации печени оперативные вмешательства на желчных протоках могут создавать непреодолимые трудности для нее. У этих больных увеличивается время трансплантации печени, интраоперационная кровопотеря и риск осложнений со стороны билиарного тракта по сравнению с больными без предшествующих операций па желчных путях. К тому же в большинстве случаев развиваются множественные стриктуры желчных протоков, преимущественно внутрипеченочные, при которых нельзя восстановить отток желчи с помощью билиодигестивных aнастомозов.

В настоящее время единственно обоснованным методом хирургическою лечения ПСХ является трансплантация печени.

Показания к трансплантации печени при ПСХ не могут быть определены так точно, как, например, при ПБЦ. При решении этого вопроса следует учитывать целый ряд факторов: тяжесть течения заболевания и его прогноз, относительно высокий риск холангиокарциномы, сочетание с хроническими ВЗК, существенное снижение качества жизни. Пятилетняя выживаемость больных после трансплантации печени составляет в среднем 70-88%.

В связи с тем что результаты трансплантации печени достаточно хороши, а сама операция резко снижает риск холангиокарциномы и, возможно, колоректального рака, решение этого вопроса не следует откладывать. Примерно 10% больных ПСХ подлежат трансплантации печени (при ПБЦ около 2%).

Как и у больных ПБЦ, у пациентов с ПСХ трудно определить точно оптимальное время для трансплантации печени. Предложено несколько моделей прогноза ПСХ, которые должны помочь выбрать оптимальное время для трансплантации печени. Однако ни одна из этих моделей не является совершенной, в первую очередь потому, что они не учитывают качество жизни больных.

Показания к трансплантации печени при ПСХ:

• рецидивирующий холангит, резистентный к антибактериальной терапии;

• выраженные симптомы холестаза (повышение показателей ЩФ, ГГТП, билирубина более 9 мг%, или 150 мкмоль/л);

• подозрение на наличие холангиокарциномы;

• неэффективность купирования кожного зуда.

Среди показаний к трансплантации печени наиболее важным в отношении прогноза жизни при ПСХ является холангиокарцинома. Так как ранняя диагностика этою осложнения невозможна, а эффективных способов лечения не существует, при невозможности исключить наличие холангиокарциномы необходимо ставить вопрос о трансплантации печени.

По мере уточнения показаний к операции, отработке ее технологии и тактики ведения больных в послеоперационном периоде, в том числе и при сочетании с хроническими ВЗК, постоянно улучшаются показатели выживаемости пациентов. В послеоперационном периоде при наличии сопутствующего язвенного колита важна онкологическая настороженность в отношении рака толстой кишки, так как внепеченочные осложнения в значительной мере обусловливают отдаленные смертельные осложнения после трансплантации.

Вопрос о том. может ли рецидивировать ПСХ в пересаженной печени еще не решен. Однако если рецидивы и возникают, то они, как правило, протекают с минимальной активностью. В связи с этим, учитывая высокую эффективность трансплантации печени, относительно небольшой риск данного осложнения не должен быть препятствием.

Реакция хронического отторжения печени развивается примерно в 20% случаев в первые 3-12 мес. Этот процесс контролируется с помощью лабораторных данных и данных гистологического исследования.

Лабораторные показатели: повышение активности сывороточных трансаминаз, ГГТП, билирубина: повышение активности лактатдегидрогеназы, глутаматоксалат- и глутаматпируваттрансаминаз; лейкоцитоз с эозинофилией.

Гистологические данные: воспаление перипортальных полей, поражение желчных протоков, уменьшение количества внутрипечепочных желчных протоков, венозный эндотелиит, артериит.

Несмотря на то что венозный эндотелиит и артериит не являются характерными симптомами ПСХ, однако они характеризуют сосудистую реакцию при перихолангите и входят в состав так называемого триадита, включающего воспалительные инфильтраты и соединительную ткань, разрастающуюся в виде «луковой шелухи» вокруг желчных протоков.

В послеоперационном периоде проводится специальное лечение, включающее иммуносупрессивную терапию и препараты УДХК. Тактика ведения в различных центрах трансплантологии может различаться, по, как правило, включает следующие препараты: УДХК (урсосан) 10-15 мкг/кг/сут; преднизолон 1-2 мг/кг/сут в течение 2 дней, 0,5 мг/кг/сут в течение 1 нед. с постепенным снижением дозы до 10-15 мг/сут; циклоспорин 2 мг/кг/сут, затем в зависимости от его уровня в сыворотке: такролимус 0,02-0,05 мг/кг/сут; азатиоирин 1-2 мг/кг/сут.

В течение 1-ю года ежемесячно проводятся контрольные лабораторные исследования, а в последующие годы — 4 раза в год. Следует учитывать тот факт, что клиническая картина и течение хронической реакции отторжения могут существенно варьировать. При слабой выраженности этой реакции (активность сывороточных трансаминаз не превышает трех норм) придерживаются выжидательной тактики. Вирусные и бактериальные суперинфекции могут привести к более значительному повышению лабораторных показателей, которые снижаются при успешном лечении инфекционных осложнений. Опасность последних оказывается наиболее высокой в первые 6 мес. после трансплантации. В более позднем периоде риск инфекционных осложнений уменьшается, что связано со снижением иммуносупрессивной терапии. Инфекционные осложнения после трансплантации печени представляют серьезную проблему, в половине случаев они являются причиной летальных исходов. Наиболее частые инфекционные осложнения после трансплантации печени: простой герпес, цитомегаловирусная инфекция, мононуклеоз, опоясывающий герпес, микозы, оппортунистические инфекции.

Таким образом, несмотря на наличие осложнений в послеоперационном периоде и возможность рецидива ПСХ в трансплантате, пересадка печени на сегодняшний день является самым эффективным и одновременно наиболее радикальным методом лечения первичных билиарных поражений печени и ПСХ в частности.

Лечение первичного склерозирующего холангита, ассоциированного с воспалительными заболеваниями кишечника. Течение ПСХ часто сопровождается хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Схема ведения больных при сочетании ПCX с язвенным колитом или болезнью Крона представлена в табл. 17.14 и 17.15.
Первичный склерозирующий холангит

Известно, что колоректальный рак при ПCX в сочетании с язвенным колитом — главным образом правосторонний, т.е. локализуется там, где концентрация канцерогенных вторичных желчных кислот наиболее высока. У больных с язвенным колитом и сопутствующим первичным склерозирующим холангитом УДХК не снижает риск рака или дисплазии, однако достоверно снижает смертность.
Первичный склерозирующий холангит

При лечении ПСХ в сочетании с болезнью Крона следует учитывать, что УДХК всасывается в терминальном отделе тонкой кишки, поэтому при ее поражении патологическим процессом или резекции более 1 м развивается стеаторея с повышенной потерей УДХК. Для определения адекватности урсотерапии проводят динамический контроль за активностью ЩФ, ГГТП и сывороточными трансаминазами. Если уровень их не снижается, то всасывание УДХК является недостаточным.

Первичный склерозирующим холангит у детей


ПСХ у детей встречается редко. В связи с этим данных об особенностях клинической картины, лабораторных показателях и характере патологических изменений в желчных протоках, а также диагностике накоплено сравнительно мало. По данным К.П. Майер, описано 32 наблюдения (средний возраст 13 лет). У 4 детей заболевание возникло до 2 лет и ни у одного в неонатальном периоде. Хроническими воспалительными заболеваниями кишечника страдали 17 из 32, из них 3 — болезнью Крона. У 25% детей заболевание проявилось желтухой, у 15 из 32 отмечалось повышение активности ЩФ. При ЭРХПГ доминировало поражение внутрипеченочных желчных протоков. Только в 3 случаях по данным ЭРХПГ было поражение вцепеченочных протоков, потребовавшее установки стентов. У 10 из 24 обследованных в сыворотке крови обнаруживались pANCA. Важными прогностическими факторами считаются спленомегалия и снижение показателя Квика. У больных прогноз неблагоприятный.

Болезнь у детей характеризуется типичным прогрессированием вплоть до билиарного цирроза печени с последующим возможным развитием холангиокарциномы. Магнитно-резонансная холангиография в большинстве случаев позволяет поставить точный диагноз. Длительная пероральная терапия ванкомицином оказывается эффективной у детей, у которых первичный склерозирующий холангит ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника. Пациенты с аутоиммунным компонентом хорошо отвечают на иммуносупрессивную терапию. Ортотопическая трансплантация печени остается единственной возможностью продлить жизнь детям. Лишь приблизительно у 10% детей в трансплантате отмечается рецидив холангита.