Аутоиммунный (IgG4-ассоциированным) холангит

25.07.2016
Причина неизвестна, так же как и триггерные механизмы. Предполагается наследственная предрасположенность. При аутоиммунном холангите гистологическая картина характеризуется признаками негнойного деструктивного холапгита. В 2008 т. Т. Kamisavan A. Okamolo предложили новый клинико-патологический синдромокомплекс, обозначив его как IgG4-ассоциированная склерозирующая болезнь — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся инфильтрацией различных органов, включая билиарный тракт. IgG4-позитивными плазматическими клетками и Т-лимфоцитами. IgG4-ассоциированныи холангит (ПАХ) является гепатобилиарным вариантом IgG4-ассоциированной болезни (рис. 17.7).
Аутоиммунный (IgG4-ассоциированным) холангит

Диагностика


Диагностика IgG4-ассоциированного холангита основывается на анализе клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. В зарубежной литературе они получили название HISORt-критерии (histology, imaging, serology, other organ involvement and response to corticosteroids).

Анализ гистологической картины материалов эндоскопической биопсии эпителия желчных протоков определяет IgG4-позитивныe плазматические клетки (более 10 в поле зрения) в 88% случаев. Инфильтрация стенки желчных протоков этими клетками является основным признаком, позволяющим отличить аутоиммунный холангит от других видов и рака билиарного тракта.

Гистологическая картина при ИАХ подобна изменениям в стенке желчного пузыря при IgG4-ассоциирjванном холецистите и в поджелудочной железе при аутоиммунном панкреатите и характеризуется трансмуральным фиброзом, плотной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стенки желчного протока. Кроме этого, в перипортальной области печени выявляется облитерируюoий флебит. Несмотря на выраженное перидуктальное воспаление желчный эпителий при ИAX обычно интактен, в то время как, например, при ПCX на слизистой оболочке часто находят эрозии. Нейтрофилы, обычные и гистологических препаратах при ПСХ, не характерны для ИАХ.

Фиброзно-склеротические процессы, сопровождающие МАХ, характерны и для других холангитов, что обосновывает дифференциальную диагностику в первую очередь с ПСХ.

На холангиограммах обычно выявляют поражение обоих печеночных протоков, подобно изменениям при ПСХ, а также внепеченочные стриктуры, имитирующие холангиокарциному с локализацией в воротах печени или дистальных отделах желчных путей. Следует иметь в виду, что при локализации в дистальных отделах общего желчного протока ПАХ часто сочетается с АИП. В этих случаях фиброзно-склеротические изменения находят и в главном панкреатическом протоке. В свою очередь, при АИП поражаются дистальные желчные протоки в 68-88% случаев, в то время как при ПCX панкреатография не определяет патологии в большинстве случаев. В отличие от ПСХ IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит не связан с воспалительными заболеваниями кишечника, а сочетается с болезнями почек, легких, простаты, слюнных желез.

Особые трудности дифференциальной диагностики ИАХ и ПСХ возникают в ситуациях, когда IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит изолированно поражает только билиарный тракт и не сочетается с поражением поджелудочной железы. В пользу ИАХ свидетельствует повышение в крови уровня IgG4, характерное для этой патологии.

Поданным A.Ghazale и соавт., наиболее частые клинические симптомы при ИАХ: желтуха (77%), потеря массы тела (51%), умеренная абдоминальная боль (26%) и стеаторея (15%).

Отличить ИАХ и ПСХ помогает анализ клинического течения заболеваний. Одной из клинических особенностей ПCX несмотря на консервативную терапию является прогрессирующее течение с постепенным вовлечением в процесс внутри- и вненеченочных желчных протоков, что в конечном итоге приводит к циррозу печени. Эффект кортикостероидной терапии при ПСХ сомнительный, и трансплантация печени в настоящее время дает определенную надежду па возможное выздоровление. ПСХ встречается обычно и возрасте 30-40 лет и часто связан с воспалительными заболеваниями кишечника.

Как показывают клинические наблюдения, больные с IgG4-связанным склерозирующим холангитом старше пациентов с ПСХ, имеют более выраженную обтурационную желтуху, тогда как желтуха при ПСХ появляется, как правило, на более поздних его стадиях.

Следует признать, что дифференциальная диагностика ИАХ и ПСХ па основании клинических признаков часто затруднена, а прижизненная биопсия не всегда выполнима. Поэтому предпринимаются попытки поиска дополнительных особенностей, помогающих уточнению диагноза. Так. Т. Nishino и соавт. определили несколько отличительных признаков, сравнивая 24 пациентов с ИАХ и ПCX. IIa холангиографии HAX характеризовался большим количеством сегментарных стриктур и стриктур дистальных желчных протоков по сравнению с ПCX, у которого преобладали стриктуры, напоминающих связку бус. В анализе материалов пункционной биопсии печени при ПCX облитерация была обусловлена фиброзирующим ходангитом, в то время как при МАХ она была связана с выраженной инфильтрацией IgG4-положительными плазматическими клетками. Прогрессирующее повреждение печени или рак желчных путей были только у 8 и 3 пациентов с ПСХ соответственно.

Различия ИАХ и ПCX, как отмечено выше, имеются в возрасте больных, в котором возникло заболевание, наличии сахарного диабета, ассоциации с воспалительными заболеваниями кишечника и сиалоаденитом, а также уровнем IgG4 в крови (табл. 17.16). Интересно, что при ретроспективном анализе больших групп у 7-9% больных с ПСХ находили повышенный уровень IgG4 в крови. Поэтому часть из них могли бы быть пациентами с ИАХ, однако ошибочно были расценены как с ПCX.
Аутоиммунный (IgG4-ассоциированным) холангит

Диагноз IgG4-ассоциированной патологии нее проявлении в различных органах основывается преимущественно на данных серологического (как показано выше) и гистологического исследований. При HAX изменяются биохимические показатели крови, а также отмечаются патологические изменении на холангиограмме, однако они не всегда отличимы от таковых при ПСХ. A. Ghazale и соавт. недавно предложили ряд критериев для диагностики ИАХ. Эти рекомендации могут служить временной основой для диагностики ИАХ, так как еще отсутствуют сравнительные исследования на достаточном числе пациентов с ИАХ.

Лечение


Кортикостероидная терапия является основным методом лечения. После 3 мес. иммуносупрессивной терапии достигается эффект в отношении подавления активности ИАХ и, как правило, наступает полная ремиссия. Однако особенности локализации патологического процесса отражаются на отдаленных результатах лечения. Ретроспективный анализ показывает, что у пациентов с повреждением проксимальных внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков более высок риск рецидивов по сравнению с больными, имеющими только дистальные стриктуры желчных протоков (64 против 32%). Это позволяет расценивать кортикостероиды как препараты выбора при ИАХ. Лечение кортикостероидами назначают в те же дозах, что и при АИП. Азатиоприн в дозе до 2 мг/кг/сут назначают при проксимальных внепеченочных и внутрипеченочных стенозах, а также при рецидивах, Значительный процент пациентов с ИАХ требуют временного стентирования желчных протоков в целях восстановления желчеоттока. Лечение в течение 3 мес. достаточно для большинства больных, но поддерживающая терапия в пониженных дозах может потребоваться, если активность болезни не исчезнет полностью и имеется угроза обострения.

Следует отметить, что при ИАХ количество IgG4-положительных плазматических клеток, найденных главным образом в портальных трактах, значительно больше, чем у больных с другой гепатопатией (ПСХ, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит или хронический вирусный гепатит), коррелирует с уровнем IgG4 в крови и уменьшается на фоне лечения кортикостероидами.

Отдаленный прогноз неизвестен. Несмотря на перипортальное склерозирующее воспаление, фиброз или цирроз печени встречаются редко. Имеются отдельные сообщения только о возможности прогрессирования болезни до цирроза с портальной гипертензией.