Опухоль Клатцкина

Холангиокарцинома в области соединения правого и левого печеночного протоков получила название опухоли Клатцкина по имени Gerald Klatskin, который в 1965 г. описал 15 случаев и некоторые особенности этого типа опухоли.

Опухоль встречается сравнительно редко — не превышает 1% всех злокачественных поражений, однако на ее долю приходится около 30% внепеченочных холангиокарцином. Для опухоли Клатцкина характерны те же факторы риска, что и для холангиокарцином другой локализации. Опухоль имеет железистое строение и происходит из эпителия желчных протоков, содержащего кератин, что и обусловливает ес плотность, Микроскопическая картина — аденокарцинома ацинарного, тубулярного, трабекулярного, альвеолярного или папиллярного типа. Папиллярный тип встречается реже и при нем отмечается более высокая резектабельность и лучше отдаленные результаты. Поскольку опухоль характеризуется медленным инфильтрирующим ростом в стенку протока или вдоль окружающих нормальных тканей, она не формирует объемного образования и не имеет четких границ. Опухоль дает отдаленные метастазы только на поздних стадиях. В 14% случаев она метастазирует в регионарные лимфатические узлы, в 10% - в печень, в 14% - прорастает в печень, канцероматоз брюшины менее 10%. Гематогенное распространение в печень, легкие и брюшину наблюдается редко. Описан единственный случай опухоли Клатцкина с метастазами в семенном канатике.

Клиническая картина характеризуется желтухой, которая предшествует развитию кожного зуда, потерей массы тела и постоянной ноющей болью и правом верхнем квадранте живота. По данным B A. Вишневского и Т.Н. Тарасюка, наблюдавших 166 больных с опухолью Клатцкина, ведущий ее симптом — без-болевая обструктивная желтуха в 100% случаев, иногда повышение температуры тела. При осмотре желтушность склер и кожных покровов, следы расчесов, в некоторых случаях удастся пальпировать опухолевидное образование в правом подреберье и увеличенную печень. При поражении опухолью дистальных отделов желчных путей может быть положительным и симптом Курвуазье. На ранних стадиях диагностика затруднена.

В сыворотке крови повышено содержание ЩФ и ГГТП, общего билирубина за счет прямой фракции. Менее значительно изменено содержание сывороточных трансаминаз. Онкомаркеры неспецифичны: повышенный уровень раково-эмбрионального антигена, CA 19-9 или CA-125. Мутация гена K-ras и повышенная экспрессия р53 в трети случаев.

Инструментальная диагностика основывается на данных ТУС: дилатация внутри- и внепеченочных желчных протоков при нормальном диаметре общего желчного протока, при нормальных размерах, увеличенном или спавшемся желчном пузыре (в зависимости от распространения опухоли) и, как правило, неизмененная поджелудочная железа. В связи с тем что опухоль распространяется вдоль неизмененных тканей и не формирует объемного образования, при ТУС обычно не визуализируется. Обнаружение опухоли с помощью УЗИ не превышает 20%. Для уточнения диагноза проводят ЭУС или ЭРХПГ, КТ, МРХПГ, ЧЧХГ и МРХПГ — методы выбора в диагностике холангиокарциномы желчных протоков. Аспирация желчи с помощью ЧЧХГ или ЭРХПГ позволяет обнаружить злокачественное новообразование желчных протоков только в 33% случаев, поэтому чаще используется цитологическое исследование материала щеточной биопсии. Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем KT оказывает существенную помощь в постановке диагноза. Прицельная биопсия во время холангиоскопии позволяет уточнить диагноз на дооперационном этапе. Для определения резектабельности опухоли в план обследования включают печеночную артериографию и спленопортографию.

Дифференциальная диагностика проводится между такими заболеваниями, как первичный склерозирующий холангит, доброкачественные стриктуры желчных протоков, лимфома, синдром Мирицци, метастатические поражения ворот печени. В ряде случаев имитировать опухоль желчных протоков могут очаги гетеротопии из различных органов, обычно из желудка или поджелудочной железы. По данным литературы, гетерогония поджелудочной железы обнаруживается в 1-2% случаев при вскрытии, наиболее часто в желудке, двенадцатиперстной кишке, дивертикуле Меккеля, подвздошной кишке, менее часто — в печени, желчном пузыре, общем желчном протоке и фатеровом сосочке. В 2010 г. немецкие исследователи описали первый случай гетеротопии поджелудочной железы в область бифуркации желчных протоков, протекающей под маской опухоли Клатцкина.

Редкой причиной стриктуры и области слияния правого и левого печеночного протоков может быть воспалительная псевдоопухоль. P.J. Worley и соавт. наблюдали 57-летнюю женщину с желтухой, кожным зудом и умеренной болью в животе, которая год назад перенесла холецистэктомию по поводу желчных колик, а 17 лет назад — мастэктомию по поводу рака молочной железы. При ЭРХПГ — стриктура дистальнее слияния правого и левого печеночного протоков длиной до 3 см (рис. 18.2. А). В связи с подозрением на опухоль Клатцкина выполнена лапаротомия, во время которой обнаружена опухоль, распространяющаяся на печеночные протоки и правую печеночную артерию. Проведена резекция опухоли с восстановлением оттока желчи. Гистологическое исследование: воспалительный инфильтрат из полиморфноядерных лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов и плазматических клеток, который окружал желчные протоки и сосуды и распространялся на смежную жировую ткань, выраженная миофибробластная пролиферация. Иммунопероксидазная реакция была положительная для актина и виментина и отрицательна для белка S100 и цитокератина, характерного для аденокарциномы (рис. 18.2, Б).

Следует иметь в виду и туберкулезное поражение желчных путей, которое может сочетаться с поражением легких, печени или локализоваться в области бифуркации печеночных протоков, имитируя опухоль Клатцкина.

Ведущим клиническим симптомом является прогрессирующая механическая желтуха без выраженной боли. В ряде случаев может протекать и без желтухи. Это обусловлено дренирующим эффектом за счет добавочных печеночных протоков, осуществляющих отток желчи в общий желчный проток, минуя препятствие. Несмотря на то что этот вариант клинического течения холангиокарциномы редкий (менее 5%), он может затруднять ее диагностику.

Резекция опухоли — единственный шанс выживания больных. Однако только около 25% опухолей могут быть операбельными, и лишь половину из них удается удалить полностью. Выживаемость больных после резекции опухоли составляет 36 мес., а в сочетании с химиотерапией достигает 41 мес. В последние годы предлагаются более агрессивные хирургические вмешательства с обширной резекцией, включая и печень, что позволяет увеличить процент оперированных больных с 25 до 95. Однако при этом значительно увеличиваются число больных с послеоперационными осложнениями и летальность. В связи с редкостью патологии и отсутствием достаточного количества рандомизированных исследований, общепризнанной стратегии хирургического лечения при опухоли Клатцкина не существует. При выполнении паллиативных желчеотводящих операций, в том числе в сочетании с лучевой и химиотерапией, продолжительность жизни не превышает 16 мес.