Диагностические ошибки и их роль в формировании постхолецистэктомического синдрома

25.07.2016
Исходя из высказанных ранее положений попробуем показать значение конкретных причин постхолецистэктомического синдрома и обосновать необходимость мер, направленных на профилактику ПХЭС.

Диагностические ошибки возможны как в дооперационном периоде, так и непосредственно во время операции, поэтому считаем возможным рассмотреть их отдельно.

Диагностические ошибки на дооперационном этапе


Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь органов гепатопанкреатобилиарной зоны является причиной того, что у большинства больных ЖКБ, особенно с длительным камненосительством, развиваются различные сопутствующие заболевания, характер и степень которых зависят как от длительности камненосительства, так и его осложнений.

Недостаточное обследование больного при типичных признаках основного заболевания, но поводу которою проводится подготовка к операции, приводит к диагностическим ошибкам. Результатом этих ошибок может быть «неожиданное» обострение какого-либо сопутствующего заболевания органов пищеварения после операции, которое до того протекало латентно или под маской основного заболевания.

Болезни печени. Исследованиями последних лет показано, что практически у всех больных ЖКБ имеются морфологические изменения в печени от жировой инфильтрации до развернутой гистологической картины хронического гепатита. Именно морфофункциональные нарушения в гепатоците являются основой литогенной желчи и определяют степень билиарной недостаточности, особенно высокой после холецистэктомии. По последним данным, течение вирусных поражений печени у 90% больных сопровождается хронической билиарной недостаточностью и у 36% из них формируются билиарный сладж и желчные камни. He обсуждая причинно-следственных взаимоотношений между характером патологических изменений в печени и формированием холецистолитиаза, необходимо подчеркнуть важность обнаружения этих изменений в печени на дооперационном этапе и необходимость их последующей коррекции. Особое значение имеет наличие холестаза. Нарушение оттока желчи приводит к структурным изменениям в гепатонитах, в результате чего происходит нарушение синтеза и экскреции основных компонентов желчи, развивается внешнесекреторная недостаточность печени. Холестаз может быть как внутрипеченочным, так и внепеченочным. При длительном существовании внутрипеченочного холестаза создаются условия для формирования билиарного цирроза печени. Механизмы развития внутрипеченочного холестаза достаточно сложны и окончательно не выяснены. Внепеченочный холестаз развивается в результате механического препятствия для оттока желчи, обусловленного чаще всего холедохолитиазом. При этом возрастает риск холангита. Поэтому у больных с холецистолитиазом, особенно при наличии мелких конкрементов в желчном пузыре, до операции необходимо иметь полную уверенность в отсутствии камней в общем желчном протоке. Диагностика патологии печени проводится по общепринятым схемам. В зависимости от полученных результатов назначается соответствующая корригирующая терапия и определяются сроки выполнения холецистэктомии.

Патология желчных путей. Неотъемлемым атрибутом ЖКБ является поражение внепеченочных желчных путей. При этом изменения могут быть как функциональными, так и органическими. После холецистэктомии эта патология может выходить на первый план и доминировать в клинической симптоматике.

Функциональные нарушения. Дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей — один из факторов холелитиаза. При ЖКБ имеются нарушения в скоординированной работе сфинктеров Люткенса и Одди. Удаление желчного пузыря отражается в первую очередь на работе сфинктера Одди. что сопровождается дискоординацией его моторики. В зависимости от локализации нарушенного оттока желчи и характера боли выделяют билиарный или панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди. Следует подчеркнуть, что в основе вторичной дисфункции сфинктера Одди нередко лежат структурные изменения, чаще стеноз вследствие постоянной травматизации слизистой оболочки при миграции микролитов или мелких конкрементов. Последнее обстоятельство определяет тактику подготовки больного к холецистэктомии. При наличии стеноза с расширением общего желчного протока предварительно решается вопрос о целесообразности баллонной дилатации сфинктера или папиллотомии. В связи с тем что дисфункции сфинктерного аппарата билиарного тракта не имеют специфических симптомов, диагноз, как правило, ставится методом исключения других заболеваний. Ведущее место в диагностике занимают лабораторные и инструментальные методы исследования. наиболее информативны УЗИ с нагрузочными тестами и прямая манометрия.

После диагностики билиарных дисфункций до операции необходимо провести курс корригирующей терапии, которая определяется их типом.

Органическая патология желчных путей занимает центральное место. Поэтому диагностические ошибки, допущенные на этапе предоперационного обследования, или их недооценка во время холецистэктомии зачастую приводят к повторным операциям, частота которых может достигать 25% и более.

Доброкачественные стриктуры желчных путей. Они могут быть как врожденного, так и приобретенного характера и локализоваться в любом месте желчных путей, однако наиболее часто располагаются в терминальном отделе общего желчного протока (стеноз терминального отдела холедоха) и/или дуоденальном сосочке (стеноз дуоденального сосочка, стенозирующий папиллит, вторичные стенозы, развившиеся из-за воспалительных изменений, перешедших па дуоденальный сосочек с головки поджелудочной железы или из язвы двенадцатиперстной кишки). Причинами стриктур могут быть мелкие конкременты, билиарный сладж (микролиты, замазкообразная желчь), воспаление (холангит), глистная инвазия, инструментальные исследования (ЭРХПГ, бужирование, баллонная дилатания) (рис. 19.1). В редких случаях причиной стеноза являются кисты желчных протоков.
Диагностические ошибки и их роль в формировании постхолецистэктомического синдрома

Клинически доброкачественные стриктуры могут длительно не проявляться, в том числе и при лабораторных исследованиях, что затрудняет их дооперационную диагностику. Лишь при выраженных стриктурах, существенно затрудняющих отток желчи, отмечается механическая желтуха. Так как после холецистэктомии утрачивается резервуарная функция желчного пузыря, и объем желчи через протоковую систему резко увеличивается, клинические признаки стриктуры проявляются в раннем послеоперационном периоде. Ведущее место в диагностике доброкачественных стриктур билиарного дерева занимают инструментальные методы исследования.

Наличие доброкачественных стриктур желчных путей до операции позволяет более точно спланировать объем оперативного вмешательства.

Подозрение на билиарную стриктуру во время холецистэктомии требует интраоперационной холангиографии.

Камни желчных протоков. He диагностированные до операции или во время нее камни желчных протоков являются наиболее частой причиной рецидивирующей желчной колики. Камни в большинстве случаев вторичные и попадают в общий желчный проток из желчного пузыря, лишь в редких случаях они образуются непосредственно в протоковой системе без сопутствующего холецистолитиаза. При этом даже крупные камни (до 2 см в диаметре) длительное время могут не проявлять себя клинически. Так называемые вентильные камни дают клинику рецидивирующей желтухи. Основными методами обнаружения камней в желчных про токах являются УЗИ и ЭРХПГ. Чувствительность и специфичность ЭРХПГ резко падает при наличии рентгенонегативных камней менее 5 мм в диаметре. Методом выбора в подобных случаях является ЭУС или прямая эндоскопическая холангиоскопия (рис. 19.2).
Диагностические ошибки и их роль в формировании постхолецистэктомического синдрома

В настоящее время ряд хирургов при наличии холедохолитиаза предпочитают перед холецистэктомией предварительно удалять камни из желчных путей (баллонная дилатация, контактная и механическая литотрипсия, сфинктеротомия, извлечение камней специальными корзинками и др.). При размерах камня до 8-10 мм возможно его удаление через неизмененный фатеров сосочек с помощью баллонной дилатации или без нее, применяя специальные корзинки (рис. 19.3). У больных с камнями больших размеров используют механическую литотрипсию в сочетании с баллонной дилатацией сфинктера Одди.

Холангит наиболее часто встречается при холедохолитиазе, стенозе терминального отдела общего желчного протока, опухоли головки поджелудочной железы. Основными факторами, способствующими развитию холангита, являются холестаз и бактериальная инфекция.
Диагностические ошибки и их роль в формировании постхолецистэктомического синдрома

Заболевания поджелудочной железы. Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь между билиарной системой и поджелудочной железой является одной из причин частого сочетания заболеваний желчных путей и поджелудочной железы, обостряющихся после холецистэктомии.

Частота панкреатита при ЖКБ достаточно высока и достигает 70% и более. Это послужило основанием для выделения специального термина - «билиарный панкреатит». Следует отметить, что признаки билиарного панкреатита появляются уже на ранних стадиях ЖКБ, при формировании билиарного сладжа, поэтому необходимость оценки функционального состояния поджелудочной железы перед холецистэктомией и коррекция со внешнесекреторной недостаточности не должны вызывать сомнений.

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Во время предоперационной подготовки к холецистэктомии необходимо обследование верхнего отдела пищеварительного тракта, так как при эндоскопическом исследовании частота различных патологических изменений достигает 28,8%.

Хронический гастрит среди заболеваний желудка является наиболее распространенной патологией. Считается, что сто роль в формировании постхолецистэктомического синдрома невелика и определяется в основном функциональными нарушениями. Холецистэктомия, как правило, усугубляет степень секреторной недостаточности и способствует прогрессированию функциональных и морфологических изменений в слизистой оболочке желудка. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в сочетании с билиарной и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы являются причиной синдрома нарушенного всасывания, который усугубляется оперативным вмешательством. Как правило, хронический гастрит находится в стадии компенсации и специального лечения не требует.

Хронический гастрит в основном ассоциирован с Helicobacter pylori. В настоящее время обсуждается вопрос о необходимости антихеликобактерной терапии больных, которым предстоит холецистэктомия. Накопленный опыт, свидетельствующий о том, что антихеликобактерная терапия, проведенная, например, перед резекцией желудка, значительно снижает число послеоперационных осложнений, убеждает и такой же необходимости в связи с предстоящей холецистэктомией.

В необходимости антихеликобактерной терапии убеждают и последние исследования, свидетельствующие о ее возможной связи с билиарной патологией и гепатобилиарным раком в частности.

Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения роли пилорических и энтерогепагических хеликобактеров в билиарном литогенезе. Окончательное решение вопроса об ассоциации Hp с билиарной патологией может значительно изменить подходы к тактике ведения пациентов с заболеваниями желчных путей, в том числе и к профилактике постхолецистэктомического синдрома.

Хронический дуоденит. Несмотря на то что эта патология непосредственно не оказывает особого влияния на исход холецистэктомии, дуодениту принадлежит важная роль в развитии функциональных нарушений после операции. Нередко именно дискинетические нарушения двенадцатиперстной кишки являются основной причиной диспептических расстройств и абдоминальной боли.

Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Распространенность как желчнокаменной болезни, так и язвенной болезни желудка и двенадцати перегной кишки среди популяции достаточно высока и достигает 10%. В связи с этим возможно простое сочетание заболеваний желчного пузыря и эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. По нашим данным, сочетание ЖКБ с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки достигает 25-28%. Поэтому в перечень предоперационного обследования должна входить эзофагогастродуоденоскопия. При наличии патологии лечение проводится по общепринятым стандартам. В зависимости от результатов лечения назначается дата операции.

Пepи-, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются в 2-3% случаев, обычно на ее внутренней стенке. Это объясняется тем, что в этом месте проходят сосуды и протоки. На среднюю треть нисходящей части двенадцатиперстной кишки (типичное место расположения большого дуоденального сосочка) приходится около (50% всех дуоденальных дивертикулов. Различают парапапиллярный дивертикул, находящийся в непосредственной близости от дуоденального сосочка, и перипациллярный дивертикул, в который впадает общий желчный, а иногда и панкреатический проток. При дивертикулите нарушается отток желчи и панкреатического секрета. Хронический воспалительный процесс приводит к рубцовым изменениям в области сфинктера Одди, что клинически чаще всего выражается желчной коликой или панкреатитом.
Дуоденальные дивертикулы, не распознанные в период предоперационного обследования, могут быть причиной неудовлетворительных результатов после холецистэктомии.

В диагностике дуоденальных дивертикулов основную роль играет рентгенологическое исследование — дуоденография как в обычных условиях, так и в условиях гипотонии кишки.

Синдром избыточного бактериального роста. У больных ЖКБ синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке наблюдается в 28% случаев, а после холецистэктомии — у 58% больных. Клиническое значение СИБР заключается в том, что он в сочетании с хронической билиарной и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы способствует формированию диспептического синдрома у больных ЖКБ и усиливается после холецистэктомии.

В норме в толстой кишке у человека сконцентрировано около 60% всей микрофлоры (рис. 19.4). У 30% здоровых людей тощая кишка в норме стерильна, у остальных имеет низкую плотность заселения микробами, увеличивающуюся по направлению к толстой кишке. Это условие обеспечивает нормальное пищеварение и всасывание нутриентов в тонкой кишке. При этом наиболее важная роль принадлежит двенадцатиперстной кишке, куда поступают пищеварительные секреты печени, поджелудочной железы и тонкой кишки.
Диагностические ошибки и их роль в формировании постхолецистэктомического синдрома

Под синдромом избыточного бактериального роста принято понимать патологическое состояние, обусловленное повышенным заселением тонкой кишки (более 10в5 КОЕ/мл аспирата) преимущественно фекальной микрофлорой, симптомами хронической диареи и мальабсорбции.

Основные причины СИБР в тонкой кишке после холецистэктомии — снижение барьерной функции желудка (увеличение числа билиарных рефлюксов, вызывающих ощелачивающий эффект и способствующих рефлюкс-гастриту), нарушение кишечного клиренса, снижение бактерицидного действия желчи вследствие выпадения концентрационной функции желчного пузыря и бактерицидного действия панкреатического сока в связи с хронической внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Таким образом, полноценное и целенаправленное обследование пациента на дооперационном этапе, правильная интерпретация лабораторных и инструментальных данных позволяют не только четко определить характер и объем оперативного вмешательства, но и провести необходимые лечебные мероприятия, направленные на профилактику различных послеоперационных осложнений и постхолецистэктомического синдрома в частности.

Диагностические и тактические ошибки во время холецистэктомии, погрешности ее выполнения


Оперативное вмешательство является последним диагностическим этаном, поэтому уточнение характера патологических изменений во время операции необходимо провести в максимально полном объеме.

Основными причинами операционных диагностических ошибок, так же как и дооперационных, является неполноценное исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны и неправильная интерпретация обнаруженных изменений. В результате подобных диагностических ошибок патологические изменения в этих органах остаются нераспознанными.

Помимо визуального осмотра и пальпаторного исследования во время операции важное значение имеет интраоперационная холангиографня, прямая холангиоскония, а в последние годы и интраоперационная сонография. Так. например, неполноценное исследование желчных протоков без их рентгенологического контроля приводит к тому, что в половине случаев остаются незамеченными камни в протоковой системе.

Полученные во время операции дополнительные сведения помогают принять наиболее правильное решение и выполнить оперативное вмешательство в полном объеме.

Следует отмстить, что число диагностических ошибок во время оперативных вмешательств, выполненных в экстренном порядке, значительно больше, чем при плановых операциях.

Тактические ошибки и погрешности, допущенные во время холецистэктомии, являются основной причиной истинного постхолецистэктомического синдрома и повторных операций на желчных путях. Болес подробно эти ошибки изложены в практических руководствах по хирургии, поэтому в этом разделе кратко представлены лишь главные из них, представляющие интерес для практических врачей терапевтического профиля.

Одной из главных стратегических ошибок, способствующих формированию постхолецистэктомического синдрома, является определение показаний к оперативному лечению па поздних стадиях патологического процесса, когда имеются выраженные функциональные и органические изменения не только в желчном пузыре, но и в других органах пищеварения.

Основная тактическая ошибка при холецистэктомии — при наличии нерасширенного общего желчного протока не проводится интраоперационная холангиография. По данным Е.В. Быстровской, часто та камней в общем желчном протоке при его диаметре, не превышающем 6 мм, составляет 36,4%. Исследование проходимости протоков с помощью зондов не позволяет исключить холедохолитиаз, стриктуры протоков, стенозирующий папиллит и др. Кроме того, зондирование протоков приводит к травматизации их стенки, слизистой оболочки сфинктера Одди, усугубляя тем самым патологический процесс, способствует нарушению проходимости более выраженной степени.

Технические погрешности могут быть обусловлены, с одной стороны, сложностью анатомической зоны в области операции, с другой — выраженностью патологических изменений в желчном пузыре и рядом расположенных органах.

При отсутствии четкой визуализации велика вероятность повреждения притоков. В связи с этим не всегда правильно принимается решение о выборе способа окончания операции — оставление дренажа, пластика протока, наложение глухого шва или анастомоза.

Одной из причин постхолецистактомического синдрома является оставление длинной культи пузырного протока. Избыточной считается культя, длина которой превышает 5- 6 мм. Частой причиной оставления длинной культи пузырного протока являются анатомические особенности соединения пузырного протока с общим желчным и дополнительные печеночные протоки. Состояние усугубляется тем, что в длинной культе пузырного протока могут остаться камни или замазкообразная желчь. При наличии билиарной гипертензии избыточно длинная культя значительно расширяется и в ней могут образовываться камни (рис. 19.5).
Диагностические ошибки и их роль в формировании постхолецистэктомического синдрома

В послеоперационном периоде при высоко наложенном холедоходуодено-анастомозе формируется «слепой мешок» ниже анастомоза. «Слепой мешок» при плохом сто дренаже является источником воспаления, восходящего холангита. образования камней, стенозирования терминального отдела холедоха и сфинктера Одди. способствует развитию и прогрессированию панкреатита.