Клиническая картина постхолецистэктомического синдрома

25.07.2016
Клиническое обследование должно быть направлено на диагностику как существовавших до операции болезней, так и развившихся после нее в связи с техническими ошибками или операцией не в полном объеме, а также в результате послеоперационных осложнений.

Функциональные нарушения билиарного тракта — непременный атрибут холелитиаза, обеспечивающий его формирование и прогрессирование. При ЖКБ наиболее значимы нарушения в скоординированной работе сфинктеров Люткенса и Одди. Поэтому диагностика билиарных дисфункций и их коррекция до операции способствуют более быстрой адаптации организма к потере функций желчного пузыря. Недооценка функциональных нарушений на дооперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде может сопровождаться дисфункцией сфинктера Одди (билиарный, панкреатический или смешанный ее тип). По нашим данным, билиарные дисфункции — наиболее частая причина ПХЭС (рис. 19.6).
Клиническая картина постхолецистэктомического синдрома

Структурные изменения билиарного тракта обычно представлены стенозом дистального отдела холедоха, терминального отдела общего желчного протока или стенозирующим папиллитом, которые формируются вследствие травматизации слизистой оболочки сфинктерного аппарата мигрирующими микролитами, мелкими конкрементами или в результате инструментальных исследований. Наличие этой и другой патологии (холангит, холедохолитиаз, сгустки замазкообразной желчи и др.) до операции приобретает особое значение, так как определяет не только клинические симптомы, но и тактику подготовки больного к холецистэктомии.

Оперативное вмешательство является последним диагностическим этапом, поэтому уточнять характер патологических изменений во время операции необходимо в максимально полном объеме с использованием современных методов интраоперационной диагностики — интраоперационной холангиографии, прямой холангиоскопии, а в последние годы и интраоперационной сонографии.

Тактические ошибки и погрешности во время холецистэктомии являются причиной формирования так называемого истинного постхолецистэктомического синдрома и повторных операций па желчных путях.

У некоторых больных до операции не удается диагностировать сколь-нибудь значимых функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Однако сразу после холецистэктомии и на протяжении первого месяца после операции у большинства больных развивается гипертонус сфинктера Одди, который клинически сопровождается билиарной гипертензией, холестазом, болью в правом подреберье, а в ряде случаев развивается обострение билиарного панкреатита.

Анализ симптоматики у больных, предъявляющих жалобы после холецистэктомии, позволил выделить следующие клинические варианты ПХЭС:

• диспептический вариант — в виде тошноты, ощущения горечи во рту и с невыраженным болевым синдромом (47,2%);

• болевой вариант — болевой синдром различной степени (32,5%);

• желтушный вариант — периодическая субэктеричность кожных покровов и склер, с болевым синдромом или без него (13,8%);

• клинически асимптомный вариант отсутствие жалоб, наличие изменений в биохимических показателях крови (повышение активности ТДФ, AcAT, АлАТ, амилазы и уровня билирубина) и/или дилатация ОЖП по данным УЗИ более 6 мм (6,5%).

Известно, что ПХЭС развивается не у всех больных. В связи с этим для клиники важно ответить на принципиальный вопрос; почему у одних больных операция заканчивается успешно, и они не предъявляют жалоб на протяжении продолжительного времени после холецистэктомии, а у других после холецистэктомии сохраняются или усиливаются боль и диспептические расстройства. Известно также, что часть больных с так называемым немым камненосительством до операции также не предъявляют жалоб. Поэтому особый клинический интерес представляют данные, характеризующие изменение клинических симптомов у больных до и после операции, и анализ причин, влияющих на динамику клинической картины. Ответы на эти вопросы позволили бы прогнозировать результаты холецистэктомии и увеличивать число лиц с благоприятным исходом операции.

Для ответа на эти вопросы мы проанализировали жалобы 306 больных, которые они предъявляли перед операцией. Для удобства анализа все жалобы были сгруппированы в 3 клинических варианта; болевой — 51,3% (n = 157), билиарно-диспептический — 33,9% (n = 104) и немой (клинически асимптомный) - 14,7% (n = 45). После операции клиническая картина у этих больных анализировалась до 5 лет. Исследования показали, что у 157 из 306 (51,3%) больных жалобы отсутствовали на протяжении всех 5 лет наблюдения после операции. Эти больные условно были объединены в группу с благоприятным клиническим исходом хирургического лечения ЖКБ. У 149 из 306 больных (48,7%) самочувствие после операции существенным образом не улучшилось. Эти больные были объединены в группу с неблагоприятным клиническим исходом холецистэктомии. В каждой группе проведен анализ причин, способствующих благоприятному исходу оперативного вмешательства, и причин, обусловливающих формирование постхолецистэктомического синдрома.

Обследование группы больных с благоприятным исходом хирургического лечения позволило считать его таковым в определенной степени условно, так как у 8 из 157 пациентов (3,2%) было расширение ОЖП, увеличение размеров головки поджелудочной железы в сочетании с повышением активности ЩФ и ГГТП, отсутствовавшие перед ЛХЭ. Изменения были обусловлены субкомпенсированным стенозом дистального отдела ОЖП, дисфункцией сфинктера Одди или билиарным панкреатитом. Эти данные свидетельствуют о необходимости диспансерного наблюдения за всеми больными, оперированными по поводу холецистолитиаза, в том числе и за лицами, у которых отсутствуют какие-либо жалобы.

Так что же влияет на благоприятный исход операции? Исследованиями установлено, что в анамнезе больных с благоприятным исходом лечения ЖКБ наиболее часто встречался болевой (61.3%) или клинически асимптомный (22,8%) вариант. В го время как билиарно-диспептический вариант был только в 14,1% случаев. В противоположность этому в группе больных с неблагоприятным исходом операции преобладал билиарно-диспептический вариант жалоб (52.9%).

Таким образом, удаление желчного пузыря при болевом варианте течения ЖКБ, обусловленном смещением конкрементов в пузыре и желчных протоках, способствует увеличению числа больных с благоприятным исходом холецистэктомии, в то время как преобладание билиарио-диспептического варианта ЖКБ у больных с неблагоприятным клиническим исходом дает основание предполагать его связь с менее благоприятным прогнозом.

На основании ретроспективного анализа данных ультразвукового исследования, проведенного на дооперационном этапе, установлено, что в составе больных с благоприятным клиническим исходом у 30,9% (n = 46) было снижение СФЖП менее 50%, а еще у 16.1% (n = 24) диагностирован «отключенный» желчный пузырь. В то время как в группе больных с неблагоприятным исходом ути показатели соответствовали 10,8 (n = 17) и 4,5% (n = 7).

Полученные данные позволяют утверждать, что снижение СФЖП вплоть до его отключения - прогностически благоприятный фактор в отношении исхода операции.

Этот факт обусловлен постепенной адаптацией сфинктерного аппарата билиарного тракта к работе в условиях поэтапного снижения СФЖП или полного отключения желчного пузыри.

Известно, что желчные камни отличаются по химическому составу. С целью определить зависимость исхода хирургического лечения ЖКБ от химического состава конкрементов проанализированы данные исследования операционного материала 318 больных. В разработку включены 229 больных, у которых камни были идентифицированы как холестериновые, 65 — с пигментными конкрементами и 12 больных без камней, оперированных по поводу полипозно-сетчатой формы холестероза желчного пузыря (ПСФ ХЖП). Установлено, что пациенты с удаленными пигментными камнями достоверно чаще (87,7%) по сравнению с пациентами с холестериновыми камнями (40,2%) имели благоприятный клинический исход хирургического лечения ЖКБ. Наиболее неблагоприятный клинический исход был у больных, оперированных по поводу ПСФ ХЖП, у 100% которых на протяжении 5 лет наблюдения были жалобы, и они нуждались в медикаментозной коррекции в связи с билиарно-диспептическим вариантом ПХЭС (табл. 19,2).
Клиническая картина постхолецистэктомического синдрома

На основании полученных данных сделано предположение о возможности прогнозирования исхода хирургического лечения желчнокаменной болезни в зависимости от состава конкрементов. При наличии пигментного холелитиаза благоприятный исход более вероятен, поскольку исключается симптомо-комплекс, обусловленный хронической билиарной недостаточностью, которая в 100% случаев сопровождает холестериновый холелитиаз и холестероз желчного пузыря.

С целью подтвердить выдвинутое предположение исследован липидный состав и спектр желчных кислот операционной желчи 52 больных (10 с пигментными, 15 с холестериновыми, 15 с холестериновыми камнями в сочетании с сетчатой формой ХЖП, 6 больных с полинозно-сетчатой формой ХЖП). В качестве контроля использована операционная желчь, полученная у 6 больных, оперированных по поводу аденоматозных или фиброзно-аденоматозных полипов желчного пузыря.

На основании изучения липидного состава операционной желчи при пигментном холецистолитиазе и холестерин-ассоциированной патологии желчного пузыря установлено, что индекс насыщения желчи холестерином у больных с холестериновым холецистолитиазом (XX), особенно при сочетании с сетчатой формой холсстероза желчного пузыря, достоверно выше, чем при пигментном холецистолитиазе (ПХ) и при отсутствии желчных камней. При наличии сетчатого холестероза желчного пузыря индекс насыщения желчи холестерином наиболее высокий (табл. 19.3).
Клиническая картина постхолецистэктомического синдрома

Данные исследования показали наличие выраженной дисхолии при холестерин-ассоциированной патологии желчного пузыря, что отражается на особенностях клинического течения в послеоперационном периоде и формировании билиарно-диспептического варианта ПХЭС, в основе которого лежит хроническая билиарная недостаточность.