Лечение постхолецистэктомического синдрома

25.07.2016
Лечение должно быть направлено на коррекцию функциональных и структурных нарушений, существовавших до операции или развившихся вследствие оперативного вмешательства.

Лечение диагностированных болезней не отличается от такового при их изолированном течении. Следует отметить, что их значительная часть после холецистэктомии сохраняется и даже прогрессирует.

В раннем послеоперационном периоде важное значение имеет лечебное питание; частое (до в раз вдень) и дробное. Необходимо ограничение жиров до 60-70 г/сут. При сохраненной функции поджелудочной железы в рацион питания можно включать до 400-500 г углеводов в сутки. В целях адекватной функциональной адаптации органов пищеварения к выпадению функций желчного пузыря целесообразно как можно ранее (в зависимости от сопутствующих заболеваний) расширять диету.

Тестирование больных по шкалам психосоматических жалоб указывает па их усиление после холецистэктомии, что обосновывает психосоматическую коррекцию (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики).

При наличии билиарной недостаточности показана урсотерапия (урсосан) и суточной дозе 10-15 мг/кг 3-месячными курсами под контролем функциональных проб печени и биохимических показателей печеночной желчи.

Дополнительная лекарственная терапия при постхолецистэктомическом синдроме включает назначение спазмолитиков: гимекромон (одестон) — по 200-400 мг 3 раза в день, или мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день, или дицетел по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 нед.

По нашим данным, дюспаталин кроме спазмолитического эффекта нормализует моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны, а эффективность препарата в купировании билиарной боли может быть использована в качестве теста при дифференциальной диагностике функциональных расстройств и структурных нарушений билиарного тракта. Так, на фоне лечения дюспаталином по 200 мг 2 раза в сутки 33 больных с ПХЭС в течение 1-й недели интенсивность боли в правом подреберье снизилась у 13, а через 14 дней у 8 они исчезли полностью. Еще у 10 больных боль значительно уменьшилась. Только у 2 больных после 2-недельного курса лечения не отмечено купирования боли. При дополнительном обследовании у этих больных был выявлен стеноз терминального отдела общего желчного протока.

По данным ЭГДС и компьютерной внутрижелудочной рН-метрии на фоне лечения дюспаталином в 70% случаев исчезал диагностированный до начала исследования дуоденогастральный рефлюкс, что явилось причиной исчезновения диспептических расстройств у этой группы больных. Данный эффект, вероятно, аналогичен полученному ранее при исследовании моторики тонкой кишки у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. В плацебо-контролируемом исследовании установлено, что у здоровых добровольцев мебеверин не влиял па показатели двигательной активности кишечника, в то время как у больных препарат оказывал нормализующее действие на моторную функцию кишки и давал как антиспастический, так и прокинетический эффект.

На фоне терапии у 3 из 5 пациентов с ПХЭС и гипераминотрансфераземией отмечена нормализация показателей AcAT и АлАТ. У 2 больных было зафиксировано лишь незначительное снижение этих показателей по сравнению с исходными. У них же отсутствовала положительная ультразвуковая динамика (уменьшение ширины просвета общего желчного протока). В последующем при дополнительном исследовании (эндоскопическая ультрасонография, ЭРХПГ) у этих пациентов диагностирован стеноз герминального отдела общего желчного протока.

По данным ультразвукового исследования из 11 пациентов, исходно имевших расширенный (9-14 мм) общий желчный проток, у 5 по истечении 11-дневной терапии дюспаталином зарегистрирован а нормальная его ширина, а у 4 наметилась тенденция к ее уменьшению.

Антибактериальные препараты назначают при дуодените, папиллите, избыточном бактериальном обсеменении кишечника, при наличии в посевах кишечного содержимого условнопатогенной микрофлоры. Препаратами выбора являются котримоксазол (септрин, бисептол и др.), интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид (эрсефурил), ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромицин в общепринятых дозах. Курс лечения — 7 дней. При необходимости проводятся несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе. Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при холагенной диарее, показано применение алюминийсодержащих антацидов (маалокс, фосфалюгель, гелюсил, альмагель и лр.) по 10-15 мл (1 пакетик) 3-4 раза вдень через 1-2 ч после еды и течение 7—14 дней. По показаниям возможно применение ферментных препаратов (креоп, панцитрат, мезим-форте, фестал и др.). Курсовая терапия по требованию обычно обеспечивает наступление ремиссии.

В настоящее время в России появился новый антибиотик для санации кишечника — рифаксимин — полусинтетическое производное рифамицина SV. Разработан компанией Alfa Wasserman (Италия ), обладает широким спектром противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных и грамположительных, аэробных и анаэробных бактерий, вызывающих желудочно-кишечные инфекции и СИБР,

Основное преимущество препарата — он практически не абсорбируется в кишечнике, что обусловливает его хорошую переносимость и редкие побочные эффекты.

Мы располагаем опытом лечения рифаксимином (Альфа Нормикс) 40 больных с постхолецистэктомическим синдромом и СИБР в тонкой кишке; из них 20 больных получали Альфа Нормикс по 800 мг/сут (19 женщин, 1 мужчина, средний возраст 62 ± 8 лет) и 20 больных по 1200 мг/сут в течение 7 дней (18 женщин, 2 мужчин, средний возраст 59 ± 8 лет). Эффективность терапии определялась по динамике клинических симптомов (боль в животе, метеоризм, диарея) с помощью аналоговой шкалы и динамики показателей водородного дыхательного теста на 8-й и 30-й день наблюдения.

На фоне лечения рифаксимином но 800 мг/сут на 8-й день снижалась интенсивность клинических симптомов, коррелирующая с динамикой показателей водородного дыхательного теста. На 30-й день у большинства больных исчезала клиническая картина синдрома избыточного бактериального роста, однако в части случаев она сохранялась.

При терапии рифаксимином по 1200 мг/сут на 8-й день жалобы отсутствовали у большинства больных, что также коррелировало с динамикой показателей водородного теста. Нa 30-й день наблюдения клиника отсутствовала у большинства больных (от 85 до 95% в зависимости от симптомов), показатели водородного дыхательного теста нормализовались у 90% больных.

Таким образом, у больных с ПХЭС, ассоциированным с СИБР тонкой кишки, рифаксимин дает хороший клинический эффект, более выраженный при недельном курсе лечения в суточной дозе 1200 мг.

В позднем послеоперационном периоде могут возникать осложнения, требующие повторных операций, основные из них — рецидивы камней общего желчного протока и послеоперационных стриктур.

Рецидив камней общего желчного протока встречается достаточно редко при условии существования причин, способствующих их формированию (нарушение оттока желчи и секреция литогенной желчи). Камни общего желчного протока удаляют с помощью баллонной дилатации или папиллосфинктеротомии. При невозможности их удаления с помощью малоинвазивных эндоскопических вмешательств показана повторная операция в условиях специализированного хирургического отделения.

Рецидив стриктур. По данным Э.И. Гальперина, является наиболее частым осложнением и возникает в 10-30% случаев после операций на рубцово-измененных желчных протоках. Рестеноз большого дуоденального сосочка развивается и после папиллосфинктеротомии, в связи с чем может возникать вопрос о целесообразности наложения холедоходуоденоанастомоза.