Лечение стриктур желчных протоков

26.07.2016
Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение стриктур желчных протоков могут привести к опасным осложнениям — рецидивирующему холангиту, вторичному билиарному циррозу печени, септическим осложнениям.

Ранее при билиарных стриктурах традиционно выполнялись реконструктивные операции, которые были связаны с частыми осложнениями и высокой летальностью. Развитие эндоскопической техники позволило успешно проводить различные вмешательства при стриктурах, билиарного тракта с сопоставимым успехом, но с меньшими осложнениями. Тактика ведения больных с доброкачественными стриктурами билиарного тракта приведена на рис. 20.5.
Лечение стриктур желчных протоков

Эндоскопическое лечение


Как упомянуто выше, хирургическое лечение было привилегированным методом в коррекции доброкачественных билиарных стриктур. Однако начиная с 70-х годов прошлого века в клиническую практику стали внедряться менее агрессивные методы лечения стриктур билиарного тракта. Постепенно накапливался опыт эндоскопического лечения, анализировались результаты отдаленных наблюдений.

Баллонная дилатация суженного участка желчного протока была первой попыткой обойтись без полостной операции. В первом сообщении, включавшем 42 больных, было проведено сравнение эффективности перкутанной баллонной дилатации и традиционного хирургического лечения. Наблюдение в течение 5 лет показало, ч то частота рецидивов желтухи и обострения холангита были выше в группе больных после баллонной дилагации по сравнению с больными, которым стриктура была устранена с помощью билиодигестивного анастомоза (45 против 12%).

В более позднем исследовании, опубликованном в 2008 г., проанализирован 30-летний опыт наблюдения за 85 больными после баллонной дилатации желчных протоков, выполненной по поводу доброкачественных стриктур билиарного тракта. Билиарная дилатация повторялась с 2-14-дневными интервалами до тех пор. пока на холангиограмме не отмечалось свободного поступления контрастного препарата в кишку, и отсутствовали признаки стеноза (рис. 20.6). Всего выполнено 184 успешных процедуры (52, 11, 10 и 2 больных подверглись соответственно 1, 2, 3 и 4 баллонным дилатациям). Осложнения после процедуры отмечены в 4 случаях (2 поддиафрагмальных абсцесса, одна псевдоаневризма печеночной артерии и один случай гемобилии). Шесть больных умерли от причин, не связанных с билиарными стриктурами, и 3 — от осложнений вирусного гепатита С. Эффективность лечения в отдаленном периоде наблюдения расценена как успешная у 75% больных. У остальных больных в различные сроки наступил рецидив стриктур.
Лечение стриктур желчных протоков

В связи с возможностью рестенозов после баллонной дилатации было предложено эту процедуру дополнять введением стента в желчные протоки выше стриктуры.

В 1986 г. впервые описан хорошо запротоколированный 21 случай доброкачественных билиарных стриктур, при лечении которых после баллонной дилатации протока применялись билиарные стенты. Больным вводили один или два стента диаметром 10F. Наблюдение в течение 6 мес. показало, что у 19 из 21 пациента (90%) были отличные (14%) и хорошие (76%) результаты.

В другом сообщении, опубликованном в 1989 г., описаны 29 пациентов с доброкачественными послеоперационными стриктурами, которые подверглись эндоскопическому стентированию с диаметром стентов 7F, 9,5F или 11,5F. Средний срок стентирования составил 162 дня. Последующее наблюдение на протяжении 19 мес. показало успешный ответ па лечение у 74% больных, из них 48% имели отличные и 26% хорошие результаты,

Успех эндоскопического лечения доброкачественных постоперационных стриктур был подтвержден исследованиями с более долгосрочным наблюдением. В 1989 г. сообщалось, что 25 больных подверглись эндоскопической баллонной дилатации со стентированием или без него. Наблюдение за больными и течение 4 лет после эндоскопического лечения показало, что у 88% пациентов отмечен положительный эффект. Ни у одного из них не было рецидива клинических симптомов, рестеноза или нарушения функциональных проб печени.

По данным исследования, включающего 70 больных, им было проведено эндоскопическое стентирование билиарных протоков по поводу послеоперационных стриктур. Больные наблюдались на протяжении до 42 мес., 83% из них имели отличные (отсутствовали клинические симптомы, сохранялись нормальные показатели функциональных проб печени) или хорошие результаты (наличие только одного эпизода холангита).

Первое сообщение о 45 больных, у которых в области стриктуры общего желчного протока было размещено несколько пластмассовых стентов, появилось в 2001 г. После баллонной дилатации стриктуры в желчном протоке было размещено максимально возможное количество стентов диаметром 10F. Каждые 3 мес. стенты заменялись с добавлением новых до тех нор, пока сужение не исчезало на холангиограмме. 40 больных смогли закончить протокол и наблюдались на протяжении 49 мес. У 39 из них (97,5%) не было повторения клинических симптомов, связанных с рецидивом стриктуры, и изменений в функциональных пробах печени, а ультразвуковое исследование показало норму. Только у 1 больного развились 2 эпизода обострения холангита, но не было рецидива стриктуры.

Таким образом, этот более агрессивный подход к лечению доброкачественных билиарных стриктур с размещением увеличенного числа стентов показал наиболее хорошие отдаленные результаты. Дальнейшие наблюдения подтвердили эти результаты.

В 2002 г. опубликованы результаты лечения 29 больных с доброкачественными билиарными стриктурами, у которых в протоках было размещено несколько стентов. Больным после баллонной дилатации был установлен сначала один стент с максимально возможным диаметром. Через 3-месячные интервалы пациентам по возможности размещали дополнительные стенты без удаления ранее установленного. При необходимости проводилась повторная баллонная дилатация. Через 12 мес. удалены все стенты и пациенты наблюдались на протяжении 48 мес. Лечение было успешным у 64% пациентов (отсутствие клинических симптомов, нормальные показатели ЩФ и билирубина, а также отсутствие стриктуры по данным методов визуализации). Только у 2 больных отмечены эпизоды обострения умеренно выраженного холангита, причем это были пациенты, у которых в желчном протоке размещался только один стент. Дополнительный анализ показал, что дистальные послеоперационные стриктуры (Bismuth I и II) связаны с лучшими результатами по сравнению с проксимальными стриктурами в области ворог печени (Bismuth III) (80% против 25%).

В 2005 г. опубликовано сообщение из Венгрии об эндоскопическом лечении 20 больных с дистальными доброкачественными билиарными стриктурами, обусловленными эндоскопической сфинктеротомией, выполненной по поводу холедохолитиаза. Больным через каждые 3 мес. размещали увеличивающееся число стентов с более широким диаметром до тех пор, пока сужение перестало определяться на холангиограмме. Стенты находились в общем желчном протоке в среднем 9 мес. Динамическое наблюдение осуществлялось в среднем 14,5 мес., но время которого у 18 из 20 больных (90%) не было никаких признаков рецидива стриктуры. Это исследование стало дополнительным обоснованием пользы последовательного увеличения количества стентов при лечении больных с доброкачественными дистальными билиарными стриктурами.

В 2006 г. французские исследователи опубликовали результаты эндоскопического лечения билиарных стриктур, развившихся после лапароскопических холецистэктомий; 65 больным после баллонной дилатацbи размещали стенты (1-4, в среднем 1,6 стента за процедуру, которые заменялись через 3 мес.). Стенты оставались в протоках в среднем до 14 мес. После удаления стентов больные наблюдались еще 28 мес. Эффективность эндоскопического лечения составила 69%.

При развитии стриктур после трансплантации печени (как связанных, nак и не связанных с анастомозом) также применяют баллонную дилатацию и установку стентов (см. рис. 20.4, Б и В). Размер баллона определяется степенью сужения просвета анастомоза. Обычно баллон раздувают до диаметра 6-8 мм. При необходимости баллонную дилатацию повторяют. После эндоскопической баллонной дилатации для уменьшения риска рестеноза устанавливают один или несколько стентов на срок до 1 года.

В 2000 г. появилось сообщение об эндоскопическом лечении 15 больных с посттрансплантационными стриктурами. Для получения доступа к стриктуре применяли ЭРХПГ, которое было успешным у 12 больных. В этих наблюдениях лечение oгpaничивалось только баллонной дилатацией протоков, стенты не размещались. Результаты лечения были расценены как хорошие у 4 (27%). удовлетворительные у 3 (20%) и плохие у 5 (33%) больных.

Таким образом, это исследование также показало, что изолированно баллонная дилатания стриктуры анастомоза у больных после трансплантации печени без размещения стентов не является надежным методом лечения. Больший успех наблюдается, когда баллонная дилатация стриктуры дополняется размещением билиарных стентов. Например, в исследовании, опубликованном в 2003 г., 22 больным с посттрансплантационной стриктурой анастомоза применялась баллонная дилатация в сочетании с установкой билиарных стентов. Наблюдение за больными влечение 54 мес. показало успешное разрешение стриктуры у 20 из 22 (90%) больных. Только у 2 больных (10%) был достигнут частичный успеx.

Дальнейшие наблюдения подтвердили целесообразность комбинации баллонной дилатации стриктуры с последующим размещением нескольких билиарных стентов. Так. в 2006 г. опубликованы результаты эндоскопического лечения 24 больных с посттрансплантационными стриктурами анастомоза. Отдаленные результаты прослежены в среднем на протяжении 6 мес. 9 пациентов лечились только с применением баллонной дилатации. Ближайшие результаты были успешными у 8 из 9 (89%) больных этой группы. Однако рецидивы стриктур развились в 5 случаях (62%). У 15 пациентов баллонная дилатации комбинировалась с размещением стентов. Увеличивающееся количество стентов размещали в 4 этапа с 2-месячными интервалами. В этой группе больных ближайшие результаты были успешными у 13 из 15 (87%) человек и только у 4 из 15 (27%) были рецидивы стриктур. Эти результаты еще раз подтвердили преимущество комбинации баллонной дилатации с размещением увеличивающихся по числу и диаметру билиарных стентов.

Хронический панкреатит является одной из частых причин дистальных доброкачественных билиарных стриктур. Традиционно этим больным рекомендуется оперативное лечение. Однако не все из них идеальные кандидаты на операцию из-за потери массы чела, сопутствующей хронической болезни печени, тромбоза селезеночных или портальных вен или другой коморбидной патологии. Эндоскопическое лечение дистальных билиарных стриктур, обусловленных хроническим панкреатитом. — технически трудная задача из-за развития плотной фиброзной ткани, окружающей дистальную часть общего желчною протока. Эндоскопическое лечение с баллонной дилатацией и использованием единственного билиарного стента показали хорошие ближайшие результаты. Однако анализ отдаленных результатов подверг сомнению эффективность эндоскопической терапии, поскольку только у 10-28% больных после удаления единственного пластмассовою стента исчезают клинические признаки стриктуры. Исключением является исследование, в котором размещение единственного билиарного стента не сопровождалось рецидивом стриктур у 80% больных за период 32 мес. Однако в других исследованиях показано, что увеличение количества установленных стентов сопровождается большим успехом по сравнению с размещением в общем желчном протоке единственного пластмассового стента.

Результаты эндоскопического лечения при установке единственного или нескольких стентов влечении стриктур общего желчного протока, обусловленных хроническим панкреатитом, анализировали MT. Catalano и соавт.: 12 больным с дистальными стриктурами общего желчного протока устанавливали увеличивающееся число стентов через 3-месячпые интервалы на протяжении 14 мес. (в среднем 4.3 стента на одного больного). Контрольную группу составили 31 пациента — им устанавливали единственный стент, который заменяли па новый с интервалом 3-6 мес. Обе группы наблюдались в течение 4 лет. В конце периода наблюдения у 92% больных, которым устанавливали несколько стентов, отсутствовали жалобы и сохранялись нормальные функциональные пробы печени. Кроме того, диаметр общего желчного протока в этой группе больных увеличился в среднем с 1 до 3 мм. В группе больных, которым устанавливали один стент, не было изменений в диаметре стенозированного участка общего желчного протока, 38% больных имели постоянные изменения в функциональных пробах печени, а у 41% больных потребовалось наложение холедоходуоденостомии и 9% умерли от осложнений, связанных с заболеваниями печени.

В венгерском исследовании была оценена эффективность эндоскопического лечения 29 больных со стриктурой общего желчного протока, также развившейся вследствие хронического индуративного панкреатита. У этих пациентов при замене стентов всякий раз устанавливали их максимальное количество (в среднем на больного установлено 2.4 стента), на средний срок 21 мес. В течение 1 года после стентирования у 18 больных (60%) полностью восстановился желчеотток и функциональные пробы печени, 5 больным (16%) потребовалось продолжение стентирования желчного протока, а 3 пациентам (10%) - хирургическое вмешательство; 3 больных умерли (один от причин, не связанных со стентированием, двое в связи с билиарным сепсисом). Это исследование дополнительно подтвердило более высокую клиническую эффективность установки нескольких стентов при билиарных стриктурах, обусловленных хроническим панкреатитом.

Исследования также показали, что у больных с индуративным панкреатитом эффективность эндоскопического лечения даже при применении модифицированных методик существенно ниже по сравнению с таковым при других формах хронического панкреатита, что создает терапевтическую проблему, требующую своего решения.

Баллонная дилатация и размещение стентов в желчных протоках могут сопровождаться осложнениями, которые снижают эффективность эндоскопической терапии. Чрескожный чреспеченочный подход, как и другие чреспеченочные процедуры, сопровождается риском осложнений: сепсис, гемобилия, перфорация желчного протока и др. При трансдуоденальном доступе перед баллонной дилатацией часто возникает необходимость в эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая также в ряде случаев осложняется кровотечением, перфорацией, холангитом, острым панкреатитом.

Билиарный дренаж может нарушаться в результате окклюзии стента, что повышает риск холангита. Наблюдения показывают, что при длительном стентировании вокруг стентов в стенке желчных протоков развивается фиброз, создающий условия для рестеноза. Размещение в области стриктуры одновременно нескольких стентов позволяет в определенной степени избежать этих проблем. Это объясняется тем. что постепенное увеличение количества устанавливаемых стентов дает большее расширение стриктуры, предотвращая таким образом риск рестеноза после их удаления. Кроме того, степень желтухи и воспаления желчных путей уменьшаются, когда размещено несколько стентов, так как даже в ситуациях, когда происходит окклюзия всех стентов, некоторый поток желчи все же сохраняется.

В настоящее время существует много разновидностей стентов, однако имеющихся данных еще недостаточно, чтобы можно было отдать предпочтение какому-то одному из них. Обсуждаются преимущества и недостатки металлических, пластмассовых, различных вариантов саморасширяющихся стентов и стентов со специальными нанопокрытиями, снижающими адгезию сладжа, белков и других веществ на их поверхности. В опубликованном в 2009 г. обзоре литературы, включающем 47 источников и анализ результатов эндоскопического лечения 1116 больных с билиарными стриктурами, показано, что наилучший клинический эффект достигается при размещении в желчных протоках нескольких пластмассовых стентов.

В последние годы для лечения больных с билиарными стриктурами стали применяться саморасширяющиеся стенты, изготовленные из биологического рассасывающегося материала. Исследования на свиных моделях показали, что эти стенты имеют улучшенные характеристики из-за их большого диаметра, пониженного отложения на них биоматериала и уменьшенного влияния па пролиферативные процессы в стенке желчных протоков. Кроме того, больные не подвергаются дополнительным процедурам, связанным с удалением стентов. Эти стенты могут быть пропитаны различным лекарственным составом, включая антибактериальные и противоопухолевые средства. Биологический стент может служить основой для культивирования ткани с помощью биоинженерной технологии. Однако возможности применения таких стентов в клинике требуют дальнейших исследований.

Таким образом, анализируя данные многочисленных исследовании, проведенных в последние 30 лет, можно заключить, что эндоскопический метод лечения билиарных стриктур является безопасной и эффективной альтернативой традиционной хирургии.

Хирургическое лечение


Подробно изложено в специальных руководствах по хирургии. Однако возможности и исходы хирургического лечения полезно знать и врачам терапевтического профиля. Хирургическая коррекция доброкачественных билиарных стриктур проводится после купирования воспалительного процесса в протоках. Методом выбора является наложение анастомоза конец в конец по Py-Y. Чем более дистально расположена стриктура, тем лучше результаты лечения. Частота осложнений составляет 20-30%, а послеоперационная детальность колеблется от 0 до 8%.

Внедрение в широкую практику лапароскопической холецистэктомии резко увеличило хирургическую активность но поводу холецистолитиаза, и, как следствие, возросло число повреждений и рубцовых стриктур после операций, О связи с этим в настоящее время реконструктивные операции при стриктурах желчных путей после ранее выполненных операций становятся приоритетным направлением хирургической гепатологии.

По данным В.И. Оноприева и соавт., доля восстановительных операций на внепеченочных желчных протоках при последствиях их ятрогенных повреждений достаточно велика и за последние 10 лет среди всех операций по восстановлению желчеоттока в кишечник составила 82%.

Оперативное лечение следует проводить под прикрытием антибиотиков как можно раньше до развития облитерирующего холангита, спаек и вторичных изменений в печени, которые увеличивают риск операции и создают технические трудности. Реконструктивные операции проводят в специализированных хирургических центрах, так как от качества первой реконструктивной операции зависят отдаленные результаты лечения. Неудачный результат значительно уменьшает вероятность последующего излечения.

Выбор операции зависит в основном от 2 факторов: расположения и длины стриктуры; длины протока, который можно использовать для реконструкции, Во всех случаях стриктуру иссекают и тщательно сопоставляют слизистую оболочку протока и кишки. Анастомоз должен быть максимально широким и не испытывать натяжения. Обычно накладывается анастомоз проксимального конца желчного протока с кишкой. Дополнительно накладывают межкишечный анастомоз, чтобы уменьшить до минимума рефлюкс содержимого кишечника, который может привести к холангиту.

Стандартной операцией является наложение анастомоза между проксимальным концом общего желчного протока и выключенной по Py петлей тощей кишки — холедохоеюностомия. При высоком расположении стриктуры используют печеночный проток — гепатикосюностомию (рис. 20.7).
Лечение стриктур желчных протоков

После оперативной коррекции билиарных стриктур положительные результаты (восстановление желчеоттока и купирование клинических симптомов поражения желчных путей) отмечены у 70-90% больных. Менее благоприятный исход наблюдается при нарушении целостности правого или левого внутри-печеночных протоков во время устранения стриктуры, при наличии в анамнезе повторных попыток оперативной коррекции, сопутствующей гипоальбуминемии, гипербилирубинемии и выраженных изменениях функциональных проб печени.

Имеются сообщения об успешной пластике внепеченочных желчных протоков при их повреждениях и стриктурах с помощью аутотрансплантата из червеобразного отростка. Осложнений, связанных с перемещением аппендикса в подпеченочное пространство и включением его в пассаж желчи, при наблюдении от 1 до 4 лет не отмечено.

Сравнение результатов эндоскопического и хирургического методов лечения билиарных стриктур показало примерно одинаковую клиническую эффективность. Так, в исследовании, проведенном в 1993 г. сравнивались результаты лечения билиарных стриктур у 66 больных с помощью эндоскопии и у 35 больных. которым было применено хирургическое лечение. Эндоскопическое лечение заключалось в установке в общем желчном протоке после предварительно проведенной сфинктеротомии пластмассового стента диаметром 10F с последующей заменой через 6 нед. на 2 стента, диаметром 10F. В последующем эти стенты сменялись каждые 3 мес. на протяжении 1 года. Хирургическое лечение заключалось в наложении анастомоза между желчным протоком и петлей тонкой кишкой (обычно выполнялась гепатикоеюностомия). Средняя продолжительность наблюдения составила 42 мес. в первой и 50 мес. во второй группе. Ранние осложнения чаще отмечались после хирургического лечения (26% против 8%), в то время как поздние — среди пациентов, получавших эндоскопическое лечение (27% против 0%), главным образом в связи с окклюзией стента и присоединившимся холангитом. Частота рецидивов стриктур была одинакова и составила 17% в обеих группах.

Таким образом, это исследование показало одинаковые отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения билиарных стриктур.

Аналогичные данные были получены в более позднем исследовании. Ретроспективное исследование включало 42 больных с постхолецистэктомическими стриктурами; 20 больных получали эндоскопическое лечение (один — 3 стента диаметром 10F-12F), а 22 пациента — хирургическое лечение (наложение гепатикоеюностомии, холедохосюностомии или холангиоеюностомии). Больные наблюдались в течение 60 мес. Отличные и хорошие результаты были получены при хирургическом лечении в 77%, при эндоскопическим — в 80% случаев. Среднее время пребывания в больнице было короче в группе больных, которым применяли эндоскопическое лечение, по сравнению с больными, которым применяли хирургическое лечение (5,8 и 10,8 дней соответственно).

Хирург, выполняющий первую реконструктивную операцию, несет большую ответственность, поскольку неудачный результат значительно уменьшает вероятность последующего излечения. Желательно, чтобы первую реконструктивную операцию выполнял наиболее опытный хирург.

Выбор операции зависит в основном от 2 факторов: расположения и длины стриктуры и длины протока, который можно использовать для реконструкции. Во всех случаях стриктуру иссекают и тщательно сопоставляют слизистую оболочку протока и кишки. Анастомоз должен быть максимально широким и не испытывать натяжения.

Эффективность оперативного лечения снижают неудачные попытки предыдущих реконструктивных операций, промедление с оперативным вмешательством, а также цирроз печени и портальная гипертензия.