Клинические проявления тромбофилии

Клиника тромбофилий проявляется по-разному. Комплекс симптомов, их содержание и тяжесть зависят от стадии развития тромбофилии и характера изменений в системе регуляции агрегатного состояния крови больного.

Различают несколько стадий развития тромбофилии: 1) предтромботическая; 2) стадия единичных тромбозов в венозном или артериальном сосудистом русле; 3) тромбоэмболическая; 4) тромбогеморрагическая.

Предтромботическая стадия тромбофилии. На этой стадии заболевание протекает скрытно, выявляется, как правило, лабораторно. Обнаруживаются нарушения в различных звеньях системы регуляции агрегатного состояния крови и повышенные гемостатические потенциалы ее (дефицит или молекулярные дефекты антикоагулянтов, высокие концентрации факторов свертывания крови, изменение интегральных показателей свертываемости крови и др.).

Предтромботическая тромбофилия, как и все последующие стадии тромбофилии, чревата смертельными осложнениями вплоть до внезапной смерти больного. Тромбофилия является предвестником этих осложнений. Врач должен помнить о них, постоянно быть готовым к радикальным лечебным воздействиям для устранения возможных тяжелых последствий.

Следует иметь в виду также, что предтромботическая тромбофилия развивается обычно при наличии определенных факторов риска, в том числе: пожилой возраст, артериальная гипертония, варикозное расширение вен, ожирение, гиподинамия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, гиперхолестеринемия, злокачественные опухолевые заболевания, травматические повреждения тканей, эмоциональное напряжение, стресс, инфекционные заболевания, аллергии, кровопотери, гормональные контрацептивы, повышенная солнечная активность, геомагнитные возмущения.

Старческая тромбофилия формируется с 50—60 лет. В агрегатном состоянии крови пожилых людей наступают характерные изменения: повышается содержание фибриногена до 500 600 мг% и более; растет концентрация антигемофильного глобулина (фактора VIII). У 50% пожилых людей увеличивается концентрация факторов V и VII. Одновременно повышается фибринолитическая активность. Возрастает содержание гепарина, но при этом резко снижается концентрация антитромбина III. Поэтому у лиц этой возрастной группы в крови постоянно появляется фибрин в виде микротромбов, чему способствуют изменения эндотелия сосудистой стенки и гемодинамические нарушения. Несмотря на то что микротромбы быстро лизируются, этот процесс отрицательно влияет на кислородно-транспортную функцию кропи, ухудшает диффузию кислорода через стенку капилляра, способствует развитию старческой гипоксии. Гипоксия сама по себе является фактором, влияющим на формирование патологической системы регуляции агрегатного состояния крови по типу тромбофилии. Органы отвечают на гипоксию комплексом реакций, аналогичных ответу на кровопотерю: прежде всего повышаются гемостатические потенциалы периферической крови, меняется агрегатное состояние крови, ухудшаются ее реологические свойства. Увеличивается число тромбоцитов.

Таким образом, тромбофилия старческого возраста, как правило, обусловлена рядом факторов. К ним относятся не только формирование патологической системы регуляции агрегатного состояния крови с высоким уровнем гемостатических потенциалов, но и нарушения гемодинамики и замедление тока крови, старческая гипоксия, изменение реологических свойств крови в сторону увеличения ее вязкости, гиперлипидемия, ослабление инсулярного аппарата поджелудочной железы. Гипертонус симпатической нервной системы у лиц пожилого и старческого возраста также способствует развитию тромбофилии.

Диагностика предтромботической стадии тромбофилии проводится на основе анализа анамнестических данных, учета факторов риска, анализа лабораторных показателей и объективного обследования больного. Лабораторная диагностика должна включать несколько простых методов определения параметров гемостатических потенциалов крови: 1) определение антитромбогенной активности стенки сосудов (манжеточная проба); 2) общие коагуляционные тесты;

3) количество и агрегационные свойства тромбоцитов; 4) концентрация фибриногена, антитромбина III, плазминогена; 5) фибринолитическая функция плазмы; 6) содержание продуктов деградации фибриногена (фибрина); 7) паракоагуляционные тесты (этаноловый, протамин сульфатный).

Общие закономерности изменений лабораторных показателей функционального состояния системы регуляции агрегатного состояния крови при первой стадии тромбофилии могут быть сформулированы следующим образом:

1. Общекоагуляционные тесты свидетельствуют о повышении способности крови к свертыванию.

2. Агрегационная способность тромбоцитов резко активирована.

3. Антитромбогенная способность сосудистого эндотелия (стенки сосудов) снижена.

4. Фибринолитическая активность крови снижена.

Восстановление нормальных параметров системы регуляции агрегатного состояния крови при перечисленных выше изменениях ее функционального состояния возможно только при условии радикальной терапии, направленной на неспецифическую и специфическую профилактику тромбозов с целью предупреждения перехода тромбофилии во вторую стадию заболевания.

Вторая стадия тромбофилии — единичные тромбозы в венозном или артериальном сосудистом русле. Возникновение тромбозов в сосудистом русле знаменует переход тромбофилии во вторую стадию заболевания. Венозные тромбозы, как правило, обусловлены дефицитом физиологических антикоагулянтов у больных в возрасте до 50 лет. При старческой тромбофилии венозные тромбозы появляются на фоне злокачественных опухолей (синдром Труссо), а также при периферической венозной недостаточности и других факторах, замедляющих ток крови (гипокинез, сердечная недостаточность). Венозный тромбоз часто сопровождает системные иммунные заболевания.

Артериальные тромбозы формируются при наличии общих изменений в системе регуляции агрегатного состояния крови, свойственных тромбофилиям, и появлении провоцирующих факторов: гипоксии, гиперлипедемии, сахарного диабета, ожирения, гиподинамии. При таком сочетании факторов болезни и факторов риска тромбоопасность резко возрастает, одновременно повышается риск смерти от острого тромбоза коронарных артерий и артерий мозга.

Третья стадия тромбофилии — тромбоэмболическая. В третьей стадии заболевания отдельные тромбозы в венах и артериях дополняются эмблизацией сосудов легких и артерий большого круга кровообращения (мозга, миокарда, мезентериальных, почек, печени, конечностей). Клинические проявления третьей стадии тромбофилии формируются в виде смертельно опасных состояний: тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, инфаркт легких, инфаркт миокарда, инсульт, инфаркт кишечных сегментов, острая эмболия почечных артерий, гангрена конечностей. Эмболия сосудов различных органов требует проведения неотложных радикальных лечебных мероприятий, содержание которых включает не только общие реанимационные воздействия, но и хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Диагностика тромбоэмболической стадии тромбофилии определяется локализацией и функцией органа, в котором произошла эмболизация сосудов, а также размером зоны, выключенной из кровотока.

Четвертая стадия тромбофилии тромбогеморрагическая. Тромбогеморрагическая стадия тромбофилии — особое состояние патологической системы регуляции агрегатного состояния крови, впервые описанное в 1962 году М.С. Мачабели. Видный канадский патфизиолог Г. Селье в своих работах признал приоритет открытия и описания тромбогеморрагического синдрома за М.С. Мачабели. Тромбогеморрагическая стадия тромбофилии характеризуется расслоением жидких сред организма на компоненты различного агрегатного состояния, блокадой зоны микроциркуляции, микротромбами, тромбозом крупных сосудов и кровоточивости. При этом развиваются полиорганная недостаточность, дистрофии и некрозы клеток органов. Причины становления тромбогеморрагической стадии тромбофилии связаны с массивным поступлением в кровеносное русло тромбопластиноактивных веществ, снижением уровня отрицательного заряда мембран клеток, в том числе клеток крови и эндотелия сосудов.

Вероятность возникновения тромбогеморрагической стадии тромбофилии во много раз возрастает при экстремальных ситуациях. Как правило, эта форма тромбофилии сопровождает различные виды шока, патологические роды, массивные кровопотери, септические заболевания, вирусные инфекции, ожоги, электротравмы, длительное сдавление тканей, хирургические операции.

Диагностика тромбогеморрагической стадии тромбофилии проводится на основе всестороннего обследования больного. Обращают внимание на разнонаправленные сдвиги в коагулограмме (симптом расщепления признаков коагулограммы — «крейк» синдром), снижение числа тромбоцитов, уменьшение концентрации антитромбина III, плазминогена, фибриногена, повышение агрегационной способности тромбоцитов, положительные реакции на ПДФ и РФМ комплексы (продукты деградации фибриногена, растворимые комплексы фибринмономера). Распознавать тромбогеморрагическую стадию тромбофилии необходимо быстро. По образному выражению профессора В.П. Скипетрова, тромбогеморрагический синдром — это «похоронные колокола для всего живого на Земле». Лечебные мероприятия должны проводиться энергично, настойчиво, непрерывно до полного выведения пациента из терминальной стадии тромбофилии.