Вопросы онкологии и старение

19.03.2018
В XX веке, особенно во второй его половине, злокачественные новообразования стали одной из важнейших медицинских и социальных проблем человечества. Это связано с постоянным ростом заболеваемости раком и смертности от него. За последние 15 лет (1980 1994 гг.) число первичных онкологических больных в России увеличилось на 28,5%, а количество умерших от злокачественных новообразований — на 21,1%. В 1994 году онкологическая патология была выявлена у 411,8 тысячи жителей нашей страны.

У мужчин наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены при опухолях легкого, желудка, кожи. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения эти локализации составляют половину всех злокачественных новообразований (табл. 12). У женщин России чаще всего развиваются опухоли молочной железы, кожи и желудка (табл. 13). В структуре онкологической заболеваемости женского населения эти локализации составляют 40,9% от всех новообразований.



Онкологическая патология развивается преимущественно у пожилых людей. У мужчин и женщин, достигших шестидесятилетия, вероятность развития злокачественной опухоли в течение последующих 10 лет составляет соответственно 10,7 и 6,1%. Аналогичные показатели у сорокалетних жителей значительно ниже — 2,0 и 2,4%. Средний возраст заболевших превышает 60 лет, а самая высокая заболеваемость регистрируется в возрастной группе 70—74 лет: 1977 — на 100 тыс. мужчин и 943 — на 100 тыс. женщин (рис. 12). В тридцатилетием возрасте эти показатели составляют соответственно 33,3 и 61,2%. Возрастные различия наиболее выражены при раке предстательной железы, пищевода, кожи, легкого, поджелудочной железы.


Причинные факторы. Современной наукой установлено, что опухоли могут вызываться химическими, физическими и биологическими агентами. К химическим канцерогенным веществам относятся полициклические ароматические углеводороды, аминоазосоединения, тяжелые металлы, неорганические соли, полимерные материалы, природные и эндогенные канцерогены. Всемирной организацией здравоохранения зарегистрировано 52 химических вещества, канцерогенных для человека. Физическими агентами являются ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи, механические травмы тканей; биологическими — вирусы.

Среди факторов окружающей среды выделяют бытовые, профессиональные и ятрогенные. Самый типичный пример бытового фактора — возникновение опухолей легкого, слизистой оболочки полости рта, нижней губы, гортани, пищевода, желудка, поджелудочной железы, мочевого пузыря, шейки матки, связанные с табакокурением. Свыше 90% больных раком легкого — злостные курильщики. По оценке Комитета экспертов ВОЗ, табачный дым представляет одну из наибольших опасностей для здоровья людей. В сигаретном дыме обнаружены бензпирен, соединения мышьяка и никеля, радиоактивные нуклиды. Отказ от курения привел бы к снижению онкологической заболеваемости на 40%. He вызывает сомнения роль алкоголя, особенно крепких спиртных напитков, в развитии рака желудка, пищевода, слизистой оболочки полости рта. Доказано, что длительное и прямое воздействие ультрафиолетовых лучей приводит к развитию злокачественных новообразований кожи.

Профессиональный рак связан с непосредственным контактом рабочих при производстве и применении сажи, каменноугольных смол, минеральных масел, ароматических аминосоединений, асбеста, группы металлов (мышьяк, хром, никель), бактерицидов, растворителей. Для опухолей, возникших в результате профессионального контакта рабочих с канцерогенами, характерен длительный латентный период. Так, новообразования легких, вызванные контактом с асбестом, могут появиться лишь через 7—20 лет и более у лиц, сменивших профессию, или у пенсионеров. С профессиональным фактором связывают развитие рака мочевого пузыря, ангиосарком печени, новообразований лимфатической и кроветворной систем, полости носа.

В последнее время в медицинской науке возникло новое направление, которое определяется как «ятрогенный» канцерогенез. Известно, что некоторые медикаменты (препараты мышьяка, цитостатики, синэстрол, контрацептивные средства и др.), а также ионизирующее излучение, применяемое для диагностики и терапии, могут приводить к развитию рака кожи, мочевого пузыря, эндометрия, шейки матки, молочной железы, лейкозов, фибросарком, остеосарком и гепатоцеллюлярных опухолей.

Считается, что появление большинства новообразований связано не с определенным канцерогеном, а с так называемым «стилем жизни» (Хиггинсон Дж., 1977 г.). «Стиль жизни» подразумевает взаимодействие всех возможных причинных факторов (природные и географические условия, культурный и социальный уклады жизни, экология жилища, характер питания, поведение в быту, вредные привычки, стресс).

На возникновение опухолей важное влияние оказывает состояние внутренней среды организма. Различные изменения в системе гомеостаза способствуют развитию канкрофилии — состояния, при котором повышается вероятность злокачественной трансформации клеток. Канкрофилия закономерно появляется в процессе старения человеческого организма. Признана также роль гормонов в развитии рака: например, преобладание эстрогенов над прогестероном в пременопаузальный период способствует развитию рака молочной железы и эндометрия. Конституционные особенности организма, и прежде всего ожирение, увеличивают риск развития опухолей толстой кишки, печени, желчного пузыря, молочной железы, тела матки, предстательной железы. Атеросклероз и сахарный диабет во многих странах коррелируют с раком толстой кишки и молочной железы. Важное значение придается также гиподинамии, функционированию системы свертывания крови, иммунитету, психосоматическим особенностям и половым различиям. Известно, что рак имеет генетическую природу возникновения: опухоль появляется в результате мутации ДНК-клетки. Однако в большинстве случаев эти мутации не передаются по наследству. Доля собственно наследственных форм рака составляет лишь около 7%.

Широкое распространение получило понятие предрака — состояния, при котором в тканях различных органов появляются очаги избыточной клеточной пролиферации. Этот процесс предшествует раку. В литературе описаны многие заболевания, которые можно расценивать как предопухолевые (табл. 14). Наиболее высокая частота малигнизации характерна для пигментной ксеродермы, меланоз Дюбрея, «семейного» полипоза толстой кишки, папиллом мочевого пузыря.


Профилактика. Накопленные знания в области канцерогенеза являются основой для профилактики онкологических заболеваний. К первичной или санитарно-гигиенической профилактике относятся мероприятия, направленные на коррекцию «стиля жизни» и устранение внешних факторов риска.

По данным экспертов ВОЗ 35% всех причин рака связаны с особенностями питания. Для людей пожилого и старческого возрастов, безусловно, необходим регулярный четырехразовый прием пищи в определенные часы. В основе правильного питания лежит принцип обеспечения физиологических потребностей организма в пищевых веществах. Рацион должен быть сбалансированным по своему составу и энергетической ценности. Неблагоприятное воздействие оказывает излишнее употребление мяса и жиров животного происхождения, крепких спиртных напитков. Полезны молочно-кислые продукты, пища, содержащая витамины в естественном виде, фрукты и ягоды, а также зелень, овощи, богатые клетчаткой, грецкие и лесные орехи. Отмечено профилактическое значение таких микроэлементов, как кальций и магний. Следует ограничивать прием жареных, копченых и маринованных продуктов. Большой вред приносят экологически «грязные» продукты, в которых содержатся нитраты и нитриты, консерванты и различные красители. Кроме того, пищевой рацион должен быть приспособлен к обменным процессам стареющего организма или нарушенным при болезни, или в условиях особых воздействий окружающей среды необходимо предусматривать щажение поврежденного органа и расстроенных функций организма.

Тридцать процентов всех причинных факторов в возникновении онкологических заболеваний связано с табакокурением, 5% — с инсоляцией и 3,5% — с загрязнением окружающей среды. Поэтому при профилактике раковых заболеваний необходимы отказ от курения, борьба с запылением воздуха и особенно с пассивным курением, частое пребывание и прогулки на чистом воздухе, защита кожи от прямого и длительного воздействия солнечных лучей.

Вторичная или клиническая профилактика рака подразумевает своевременную диагностику и лечение предопухолевых заболеваний. Необходимо учитывать, что в организме пожилых людей часто наблюдается множественность патологии как неопухолевого, так и предопухолевого характеров. Лечение предрака, например, удаление полипов толстой кишки или папиллом мочевого пузыря, ликвидирует источник вероятной малигнизации. Общее оздоровление в местных санаториях и профилакториях, лечение сахарного диабета, борьба с гиподинамией, ожирением и гормональными нарушениями, коррекция гипертонии, иммунитета, психической депрессии и т. д. замедляют развитие синдрома канкрофилии в стареющем организме и, таким образом, уменьшают риск развития новообразования.

Клиника. Для клинической картины онкологических заболеваний характерны симптомы и проявления, которые зависят от локализации, распространенности и формы роста новообразования, наличия других патологических процессов в органе, а также от возраста пациентов.

В процессе старения организма развивается вторичная иммунная недостаточность. Снижение защитных сил приводит к тому, что заболевание длительное время носит скрытый (бессимптомный) характер. В дальнейшем отмечаются сглаженность и атипичность клинических проявлений. Опухоль «маскируется» под другие болезни пораженного органа. Между тем, в пожилом и старческом возрастах действительно часто встречаются хронические заболевания, на фоне которых и развивается опухоль. Поэтому усиление клинической картины в такой ситуации может ошибочно оцениваться как обострение хронического неопухолевого процесса.

Злокачественная опухоль — плотное, но достаточно хрупкое образование, которое постепенно увеличивается в размерах, легко травмируется, изъязвляется или распадается. Поэтому наиболее достоверным, а иногда первым и единственным проявлением онкологической патологии является сам факт наличия опухолевидного образования.

Папиллярные формы злокачественных новообразований кожных покровов и видимых слизистых оболочек представляют собой белесоватые, желтовато-серые, пигментированные узелки, вокруг них имеется красноватый венчик из мелких сосудов. Симптомами злокачественности являются быстрый рост опухоли, изменение ее цвета. Больных начинает беспокоить кожный зуд или боль в области новообразования. При язвенно-инфильтративном росте имеется кратерообразная язва с плотным дном, покрытым корками, при снятии которых появляются капельки крови.

Иная картина наблюдается в паренхиматозных и полых органах. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение инородного тела, например, в глотке или анальном канале. При пальпации щитовидной или молочной желез, органов брюшной полости, женских половых органов (бимануальное исследование), прямой кишки (пальцевое исследование) определяется плотное узловатое образование, иногда малоподвижное. Для гематосарком характерны увеличенные и плотные периферические лимфоузлы. Опухоли внутренней локализации: головного мозга, легких, печени, фаттерова сосочка, поджелудочной железы часто обнаруживаются лишь при помощи дополнительных методов диагностики. В некоторых атипических случаях бывает чрезвычайно трудно, а иногда и невозможно выявить первичную опухоль.

Следует учитывать и косвенные признаки наличия злокачественной опухоли. При раке молочной железы можно заметить деформацию и изменение размеров молочной железы, втянутый сосок, симптом «площадки» (уплощение кожи над опухолью), своеобразную пористость кожи, напоминающую лимонную корку, а при опухолях щитовидной железы — утолщение или деформацию шеи. При язвенно-инфильтративном раке нижней губы появляются значительные дефекты тканей, а при новообразованиях костей — патологические переломы. Желудок может резко увеличиваться в объеме при раке выходного отдела и, наоборот, принимать вид кишечной трубки при диффузном поражении. При обтурационной кишечной непроходимости проксимальное опухоли определяются баллонообразные раздутые петли кишечника.

Растущая опухоль постепенно обтурирует просвет трубчатого органа. Поэтому поражение крупных бронхов при центральном раке легкого сопровождается клинической картиной ателектаза, а патология пищевода и кардиального отдела желудка — дисфагией. Опухоли выходного отдела желудка проявляются признаками стеноза привратника, левой половины ободочной кишки — обтурационной кишечной непроходимостью, фаттерова сосочка — механической желтухой. Симптомы, связанные с явлением обтурации, могут развиваться постепенно или появиться внезапно.

Co временем злокачественная опухоль подвергается распаду, при этом присоединяются симптомы, обусловленные деструкцией ткани. Главный из них — наличие кровянистых выделений. Эрозия мелких сосудов приводит к скрытым выделениям крови. Так, становится положительным гемокульттест при новообразованиях желудочно-кишечного тракта, выявляется микрогематурия при раке почки. Постепенно появляются такие симптомы, как кровохарканье — при раке легкого, мелена — при раке желудка, выделение крови из прямой кишки — при опухолях дистальных отделов толстой кишки. Легко кровоточат злокачественные новообразования кожи. Потеря крови может привести к развитию ностгеморрагической анемии, а эрозия средних и крупных сосудов — к профузному кровотечению. Распадающаяся опухоль является источником зловонных выделений гнойно-некротического характера, а также служит причиной общей интоксикации.

При раке пищевода, осложненного перфорацией его стенки, развивается клиника острого медиастинита, а при прободении желудка и ободочной кишки — картина острого живота. Эти грозные осложнения у пациентов пожилого и старческого возрастов часто носят стертый характер.

По мере прорастания опухоли в глубину тканей появляются симптомы, связанные со сдавлением подлежащих анатомических структур. Компрессия нервных стволов приводит к развитию постоянного, постепенно усиливающегося болевого синдрома. При локализации новообразований в теле поджелудочной железы, желудке, почке, в костях боль становится одним из ведущих симптомов. В качестве классических примеров явления компрессии можно привести триаду Горнера (птоз, миоз и энофтальм), возникающую в результате сдавления нижнего шейного симпатического сплетения раком Пенкоста (верхушки легкого), механическую желтуху — при опухолях головки поджелудочной железы, а также синдром сдавления верхней полой вены — при злокачественных лимфомах средостения.

Новообразования внутренней локализации, в первую очередь желудка и правой половины ободочной кишки, часто проявляются симптомами общей интоксикации. Это связано с тем, что токсические продукты распада опухоли всасываются в кровь, В результате страдает самочувствие пациентов, нарастают общая слабость, недомогание, похудание, снижаются работоспособность, аппетит, повышается температура тела, легкая раздражительность чередуется с подавленным настроением. Подобные нарушения при раке желудка были описаны еще в 1947 году А.И. Савицким и получили название «синдром малых признаков». Симптомы интоксикации, а также воспаления усиливаются, когда присоединяется инфекция. Обычно это происходит при распаде опухоли, а также при различных застойных явлениях. В результате нарушения проходимости крупного бронха при центральном раке легкого развивается гиповентиляционная или застойная пневмония. При опухолях головки поджелудочной железы, сопровождающихся холестазом, присоединяются явления холангита и холецистита.

Большинство новообразований приводит к нарушению функций органа. Так, при опухолях языка страдает речь, для рака гортани характерен осиплый голос, новообразования легких сопровождаются хронической дыхательной недостаточностью, а при опухолях желудка, поджелудочной железы, печени, слепой кишки отмечаются диспептические расстройства. Ho наиболее ярко эти нарушения проявляются при опухолях желез внутренней секреции и органов кроветворения. При лейкозах увеличивается количество форменных элементов крови. Гормонально активные опухоли яичников сопровождаются симптомами вирилизации, новообразования надпочечников — артериальной гипертензией, гипофиза — признаками ожирения, инволюцией половых органов и молочных желез.

В клинической картине онкологических заболеваний встречаются паранеопластические синдромы, развитие которых трудно объяснить прямым действием первичной опухоли или ее метастазов. К кожным проявлениям относятся зуд, кератоз, эритема, к неврологическим — мионейропатия и полиневриты, а к сосудистым — тромбоэмболии, тромбофлебиты, геморрагии. Среди гематологических нарушений выделяют анемию, эритроцитоз, эозинофилию, моно-, тром-бо- и лейкоцитозы, ускорение СОЭ. Описаны почечные (синдром задержки воды) и костные (гипертрофическая остеоартропатия) паранеопластические синдромы.

Диагностика. Своевременное выявление злокачественных новообразований у лиц пожилого и старческого возрастов является трудной, но вполне реальной задачей. Следует помнить, что у старых людей соматические заболевания тесно связаны с изменением их психики. Обычная у таких пациентов множественная соматическая патология с атипизмом и стертостью клинической картины очень часто сопровождается тревожно-депрессивными состояниями, забывчивостью, повреждением памяти, трудностью состредоточения, снижением интеллектуальной способности, поэтому обследование в гериатрической практике должно проводиться более тщательно.

Общепризнано, что основой для избежания диагностических ошибок является строгое соблюдение принципа онкологической настороженности.

Пожилые люди нередко не придают значения важным симптомам болезни, так как считают их проявлением старости. Поэтому опрос таких пациентов требует большего времени и внимания, а если у больного имеются еще и признаки деменции, то обязательна беседа и с родственниками. Такие «малые» жалобы, как прогрессирующая слабость, диспептические расстройства, запоры, чередующиеся с поносами, наличие патологических выделений, появление узловых образований в различных частях тела, несомненно, должны усилить подозрение на онкологическую патологию. После методичного опроса, уточнения жалоб, динамики развития заболевания необходимо выяснить особенности жизни, профессиональной и трудовой деятельности, условия и места проживания, медицинский, семейный и сексуальный анамнезы, распорядок дня и режим питания, наследственность и вредные привычки. В совокупности такая информация может быть весьма ценной и укрепит мысли врача о возможном новообразовании.

Физикальное обследование по системам необходимо направить на поиск опухоли и ее метастазов. При осмотре и пальпации можно выявить большинство онкологических заболеваний кожи, нижней губы, полости рта, молочной и щитовидной желез, прямой кишки, шейки матки, наружных половых органов. Опухоль внутренних органов не всегда удается обнаружить в ходе физикального обследования. Поэтому среди дополнительных методов диагностики следует выделить те, которые позволяют визуализировать новообразование. Для выявления опухолей легкого, средостения, пищевода, желудочно-кишечного тракта, костей используют рентгенологические методы. Эндоскопия высокоэффективна для осмотра слизистой оболочки полых органов. Молочная железа, гениталии у женщин, щитовидная железа, печень, внепеченочные протоки и поджелудочная железа осматриваются при проведении ультразвукового исследования. Радионуклидные методы нашли применение в диагностике меланомы кожи, а также злокачественного процесса в щитовидной железе, печени, костях скелета. Компьютерная томография и использование ядерно-магнитного резонанса позволяют увидеть небольшие, размером около 1 сантиметра, опухоли. Эти современные методы бывают необходимы при патологии головного мозга, почек, печени, поджелудочной железы.

Диагностический процесс у онкологического больного, как правило, не завершается выявлением новообразования. Необходимо морфологическое подтверждение злокачественного процесса. Для этого используются гистологический и цитологический методы. При гистологическом методе исследуется биоптат ткани, который берется во время эндоскопии или операции. Цитологическое исследование заключается в микроскопии клеточного материала из соскобов, мазков отпечатков, выделений, смывов, мокроты, экссудатов и аспиратов. У некоторых пациентов заключительным этапом диагностики является хирургическая операция, в том числе с использованием современной эндоскопической техники.

Лечение. В онкологической практике применяют хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормональный методы лечения. Часто радикальную операцию и лучевую терапию сочетают друг с другом (комбинированный метод) или дополняют назначением лекарственных препаратов (комплексное лечение). Поэтому большинство онкологических больных получают специализированную медицинскую помощь в условиях онкологических диспансеров.

Для рака многих локализаций единственным радикальным методом лечения является хирургический. Достижения современной анестезиологии, интенсивной терапии и хирургической техники позволяют успешно выполнять радикальные операции у пациентов преклонного возраста. На решение об отказе от операции или в выборе объема хирургического вмешательства должны принимать только специалисты-онкологи.

Лучевая терапия у пожилых людей используется самостоятельно или в комбинации с операцией при раке легкого, молочной железы, прямой кишки, кожи, злокачественных лимфомах и некоторых других локализациях.

Химиотерапевтическое лечение в преклонном возрасте применяется реже, чем в молодом или зрелом, однако позволяет получить удовлетворительный эффект при заболеваниях лимфатической и кроветворной тканей, саркоме Калоши, раке молочной железы и яичников. Некоторые злокачественные новообразования имеют гормональную зависимость. Это обосновывает назначение гормональных препаратов, которые наиболее эффективны при опухолях молочной железы (в том числе у мужчин), раке предстательной железы, лимфолейкозах и злокачественных лимфомах, раке тела матки.

Достижения клинической онкологии, основанные на разработке методов ранней диагностики, совершенствовании методики и техники хирургических вмешательств, внедрении комбинированной и комплексной терапии опухолей, привели к значительному улучшению результатов и позволили продлить жизнь многих пациентов пожилого и старческого возрастов. Так, средняя продолжительность предстоящей жизни шестидесятилетних женщин, заболевших злокачественными новообразованиями, достигла 10,2 года (у всего женского населения этого возраста России — 18,6 года). В наибольшей мере современное противоопухолевое лечение позволяет продлить жизнь женщин при раке кожи, раке молочной железы, раке шейки матки, гемобластозах, опухолях костей, мягких тканей, гортани, прямой и ободочной кишок. У шестидесятилетних мужчин, больных злокачественными новообразованиями, продолжительность предстоящей жизни составляет в среднем 4,6 года (среди всего мужского населения страны в этом возрасте — 13,2 года). Лучшие результаты лечения достигнуты при раке кожи, опухолях костей и мягких тканей, раке предстательной железы, гемобластозах и колоректальном раке. После радикального противоопухолевого лечения онкологические больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении районного онколога.