Организация медико-социальной помощи в лечебных учреждениях

19.03.2018
Прогноз социально-демографического развития подтверждает, что постарение касается практически всех стран мира, и этот фактор является объективной причиной для планирования и выделения все больших ресурсов на организацию медицинской и социальной помощи престарелым людям.

В США люди в возрасте старше 65 лет составляют 11% населения, но на них расходуется 29% от всех ресурсов медицинского обслуживания. В Швеции в структуре населения пожилые люди составляют 16%, однако на их нужды используется 50% всех ресурсов, выделенных на стационары. В Японии на пожилых граждан старше 65 лет стоимость медицинских расходов в 5 раз превышает затраты на медицинские услуги людям более молодого возраста.

В России в 1970 году население в возрасте 60 лет и старше составляло 11,9%, а их доля в потреблении услуг здравоохранения была 25,4%. В 1994 году эта же возрастная группа составила уже 16,7% населения страны, а доля потребления ресурсов возросла до 33,2%. Подсчитано, что в ближайшие десятилетия можно ожидать дальнейшего увеличения доли пожилых людей (до 30%). Тогда потребность в услугах и ресурсах здравоохранения страны увеличится на 16% при прочих равных условиях. Таким образом, постарение населения обязательно ведет к дополнительным расходам на организацию людям старших возрастных групп медицинской и социальной помощи.

Надо признать, что есть ученые, которые считают, что безудержное постарение населения приведет к ухудшению качества жизни остальных членов общества и нужно сдерживать оказание социальной и медицинской помощи этому контингенту. Так, директор Гастингс-центра в Нью-Йорке Д. Кэллахэн рекомендует ограничить исследования и разработку методов по пролонгированию человеческой жизни. Он считает, что следует намного сократить оказание медицинской помощи людям старше 75 лет. Конечно, мы не можем с этим согласиться, но вопросы рационального расходования средств, выделяемых на социальную и медицинскую помощь, должны волновать всех, кто занимается проблемами постарения.

В настоящее время по месту жительства основные необходимые социальные услуги оказываются престарелым людям центрами социального обслуживания, которых в стране открыто более 1000. Свыше 900 тысяч одиноких пожилых и старых людей обслуживаются социальными работниками на дому. На 10 тысяч пожилого населения надомным обслуживанием охвачено 260 человек, причем, 39% от всех обслуживаемых на дому составляют сельские жители. Именно эта статистика подтверждает тот факт, что на селе более тяжелые условия для самообслуживания одиноких пожилых и старых людей, В стационарных социальных учреждениях проживают 232 тысячи граждан, нуждающихся в постоянной посторонней помощи.

Проведенный нами опрос одиноко живущих в сельской местности пожилых и старых людей показал, что четкая установка на помещение в дома-интернаты для престарелых есть лишь у 4,5% респондентов, как правило, не имеющих детей и родственников. В то же время опубликованы данные, из которых видно, что в очереди на помещение в дома-интернаты состоят в России более 14 тысяч человек. Настораживает тот факт, что среди поступающих в дома-интернаты для престарелых (9,1%) каждый десятый проживал вместе с детьми. Основной же контингент домов-интернатов формируется из пожилых одиноко живущих людей (68,3%). Главной причиной поступления в дома-интернаты является отсутствие ухода за пожилыми и старыми людьми. Среди всех поступающих в эти стационарные социальные заведения 30,5% являются сельскими жителями, большинство из которых при обеспечении им необходимого ухода, небольшой материальной помощи вполне могли бы проживать у себя дома.

В то же время следует признать, что в России недостаточно используются возможности лечебных учреждений пожилыми людьми. И дело не только в снижении мобильности, отсутствии необходимости в получении больничных листков с прекращением трудовой деятельности, играет роль неверная установка наших пенсионеров на то, что их болезни и недомогания — это неизбежный атрибут пожилого возраста. Интересные данные приводит Н.П. Лушкина: 32% американцев в возрасте 75 лет и старше при опросе заявили о своем плохом самочувствии, из них 89% обратились к врачам в течение года в среднем каждый 10,1 раза, при аналогичном опросе в Москве о своем неважном или плохом самочувствии заявили 80% опрошенных, но за год к врачам обратились только 38%.

Исследования в сельской местности показали, что с возрастом уменьшается обращаемость к врачам одиноко живущих сельских пенсионеров: от 42% — в селах, где есть больницы, до 61% в селах, где нет больниц, к врачам в течение 3-х лет не обращались. А ведь эти люди составляют группу особого социального и медицинского риска.

Именно поэтому организация медико-социальной помощи при лечебных учреждениях в основном и ориентирована на одиноких пожилых и старых людей. По данным последней переписи, в возрасте 60 лет и старше в стране насчитывается 4,6 млн. одиноких человек, из которых 4 млн — одинокие женщины (в 7,2 раза больше, чем мужчин). «Феминизация» пожилого населения должна несомненно учитываться при организации медико-социальной помощи, тем более, что нарастает с каждым годом различие показателей смертности среди мужчин и женщин в трудоспособном возрасте.

В последнее время социальная защита пожилых людей становится делом многих отраслевых систем. Одним из примеров эффективного межведомственного взаимодействия может служить организация отделений медико-социальной помощи пожилым людям на базах лечебно-профилактических учреждений, которая демонстрирует взаимополезное сотрудничество служб социальной защиты и здравоохранения.

Организация медико-социальной помощи при лечебных учреждениях — дело довольно сложное, основанное на глубоком анализе демографической ситуации, изучении потребности пожилых людей в различных видах помощи. По данным Э.Н. Матвеева с соавт., 80% престарелых людей страдают множественными хроническими заболеваниями, 10% имеют ограниченную мобильность и передвигаются в пределах своей квартиры, а 2% нуждаются в постоянном постороннем уходе. По данным зарубежных исследователей, около 5% пожилых людей нуждаются в постоянном пребывании в домах сестринского ухода.

Если рассмотреть возможные источники для финансирования медико-социальной помощи престарелым гражданам, то видно, что при консолидации усилий можно добиться достаточно серьезного ресурсного обеспечения специализированных отделений при больницах. Какие же это источники? Прежде всего, бюджетные средства здравоохранения; бюджетные средства органов социальной защиты; средства пенсионного фонда и фонда социального страхования; благотворительные фонды; средства, получаемые от оказания платных услуг и договорной деятельности, а также средства Общества Красного Креста и т. д.

Пока опыт показывает, что при создании и использовании отделений медикосоциальной помощи пожилым используются только средства бюджетные — здравоохранения и органов социальной защиты. Первые отделения возникли в Самарской области в 1989 году, но их открытию предшествовала довольно кропотливая работа. В течение нескольких лет в области изучалась демографическая ситуация, были проведены репрезентативные медико-социологические исследования состояния здоровья одиноких престарелых людей, определены их потребности в медицинской и социальной помощи.

Были изучены обращаемость пожилых и старых людей в различные лечебные учреждения и доступность специализированных видов врачебной помощи, Приняты во внимание наличие социальных связей пожилых людей, степень сохранения способности к самообслуживанию, их установки на совместное проживание с детьми, родственниками, продолжение трудовой деятельности, переезд в дома-интернаты и т. д. Комплексная оценка состояния здоровья одиноких престарелых людей включала не только данные о заболеваемости по обращаемости, но и сведения о физической и социальной активности пенсионеров, степени сохраненной способности к самообслуживанию.

Открытие отделений проводилось на фоне внедрения в лечебных учреждениях области нового хозяйственного механизма, который предусматривал полную самостоятельность руководителей лечебных учреждений в формировании штатного расписания, коечного фонда, в расходовании денежных средств. Новый хозяйственный механизм заставил руководителей органов и учреждений здравоохранения совсем по-иному посмотреть на проблемы эффективного использования имеющихся ресурсов. Это позволило выявить, что большое количество дорогостоящих больничных коек как бы «блокируется» пожилыми пациентами, которых часто госпитализируют не столько по медицинским, сколько по социальным показаниям. Этот факт отмечается многими исследователями.

В отделениях медико-социальной помощи для престарелых рекомендуется следующий штат; 1 врач на 15—20 коек, 6 средних медработников, 5 санитарок. Все работающие в отделениях должны быть хорошо ориентированы по вопросам геронтологии и гериатрии, уходу за престарелыми пациентами, знать правила гериатрической фармакологии и т. д. Необходимо предусмотреть в отделениях для престарелых достаточное количество белья (в 2 раза больше, чем полагается по нормативам в терапевтическом отделении), удобную мебель, кровати, кресла-каталки, носилки-каталки, простейшие физиотерапевтические аппараты, электрокардиограф, а также готовые наборы по синдромной терапии для оказания неотложной помощи.

При работе в условиях нового хозяйственного механизма врачи заинтересованы в сокращении средних сроков пребывания больных в стационаре. Пожилые же пациенты, страдая сразу несколькими хроническими заболеваниями, теряя способность к самообслуживанию, проводят в стационарах намного больше дней, чем более молодые пациенты, тем самым ухудшая показатели оборота коек и нанося больнице экономический ущерб. В среднем стоимость пребывания пожилого пациента в отделении медико-социальной помощи обходится на 70% дороже, чем других больных. Практически это удорожание связано не с медицинскими, а с социальными причинами, В связи с этим интересен опыт работы с пожилыми и престарелыми гражданами в Самарском регионе. Управление здравоохранения Самарской области предложило переложить эти расходы на органы социальной защиты, где было найдено полное понимание. Была достигнута договоренность о совместном финансировании медицинской и социальной помощи, которую получают одинокие пенсионеры, госпитализированные в отделения медико-социальной помощи при больницах. Госпитализация в эти отделения осуществляется при обязательном участии органов социальной защиты, которые совместно с медиками определяют показания. После выписки из стационара пациентов органы социальной защиты, согласно заключенному с медицинским учреждением договору, оплачивают расходы за оказанные услуги по выставленным счетам. Тарифы на услуги в стационаре согласованы и утверждены. В 1996 году в среднем за одного пролеченного в отделении медико-социальной помощи больного лечебные учреждения получали сумму, равную 14 минимальным окладам.

Положительные стороны, выявленные при анализе работы отделений и палат медико-социальной помощи для престарелых:

— одинокие пенсионеры получают действенную медицинскую помощь по профилю своего заболевания, при необходимости переводятся в другие лечебные учреждения, консультируются у других специалистов;

— им обеспечен полноценный уход со стороны медицинских и социальных работников;

— пациенты получают не только медико-социальную помощь и моральную поддержку, но и весьма ощутимую материальную — плата за пребывание в отделении с них не берется, при этом экономится пенсия;

— лечебные учреждения получили возможность более рационально использовать коечный фонд и значительно сократить число больничных коек;

— создание отделений позволило (в сельской местности особенно) сохранить рабочие места для медицинского персонала;

— открытие отделений уменьшило очереди для направления одиноких старых людей в дома-интернаты;

— организация медико-социальной помощи при лечебных учреждениях в значительной степени стимулировало изучение врачами и средним медицинским персоналом вопросов геронтологии и гериатрии;

— значительно упростилась и ускорилась процедура оформления пациентов при необходимости их помещения в дома-интернаты и на ВТЭК.

Отделения медико-социальной помощи в различных учреждениях отличаются друг от друга. Это связано как с необычным контингентом пациентов, так и с возможностями лечебных учреждений. В некоторых отделениях больные пожилого возраста находятся в течение 3—4 недель, в других — несколько месяцев, такие отделения предназначены для долговременного пребывания пожилых и престарелых больных — по типу отделений сестринского ухода.

На базе больницы № 49 в Москве существует отделение медико-социальной помощи для престарелых, где большинство пациентов старше 80 лет, страдающие заболеваниями в тяжелой степени с осложнениями, в стадии декомпенсации (параличи, парезы, нарушение речи, функции тазовых органов и т. д.). Такие отделения по определению финансирования требуют особого подхода и более дорого обходятся здравоохранению.

По некоторым расчетам 51% пожилых и старых людей нуждаются в различных видах стационарной помощи. При этом в многопрофильных и специализированных больницах содержится 16%, в местных больницах, стационарах на дому, дневных стационарах — 15%, 11% — в пансионатах и 9% престарелых пациентов — в отделениях сестринского ухода.

Разработаны возрастные показатели потребностей пожилых людей в различных видах стационарного обслуживания (случаи госпитализации на 1000 человек соответствующего населения) (табл. 17).


Медико-социальную помощь предлагается финансировать по принципу «расчлененного» бюджета, что предусматривает финансирование короткого лечения пожилых пациентов (до 3 месяцев) за счет бюджета здравоохранения, то есть собственных средств лечебного учреждения. При более длительном пребывании пациентов предлагается за счет больничных средств оплачивать только медицинские услуги, то есть лечебные мероприятия, а все остальные расходы, и прежде всего «гостиничные», возложить на другие источники, в частности, использовать средства социальной защиты.

В принципе такой подход к финансированию правомерен, но дело в том, что в настоящее время чрезвычайно сложно определить отдельные тарифы на гостиничные услуги и лечебные мероприятия, так как младший медицинский персонал нередко совмещает должность уборщиц, а также осуществляет уход за пожилыми больными. Очень трудно разделить расход электроэнергии на «гостиничный» и лечебный и так далее, тем более, что в течение года несколько раз изменяются тарифы на тепло, электроэнергию, воду и т. д.

Поэтому вариант, по которому на договорной основе органы социальной защиты компенсируют часть затрат лечебному учреждению, занимающемуся оказанием медико-социальной помощи, кажется в настоящее время более предпочтительным.