Гериатрия в практике семейного врача (врача общей практики)

19.03.2018
Врач общей практики — ведущая фигура здравоохранения развитых стран. Он наблюдает и лечит семью с новорожденных до людей пожилого возраста. В 93% случаев обращения пациента за медицинской помощью врач общей практики способен самостоятельно решить многие его проблемы, связанные со здоровьем. Ведь именно он лучше других врачей знает своих пациентов и видит те изменения в состоянии их здоровья, на которые врач-консультант не обратил бы внимания. Врач общей практики координирует все виды медицинской помощи членам семьи, привносит в медицину ту меру индивидуальной ответственности за больного и гармонию, которые были утрачены в последние 50 лет. Секрет излечения больного заключается в непритворной заботе о нем, поэтому именно врач общей практики является связующим звеном между пациентом и реальным миром, лишенным гуманизма, неспособным окружить своего нездорового собрата заботой, уважением и состраданием.

Академик А. Ф. Краснов считает, что врач общей практики — семейный врач — это высокопрофессиональный интернист: терапевт—педиатр—гериатр с глубоким генетико-иммунологическим подходом к профилактике и лечению болезней; специалист, владеющий нужным объемом знаний и навыков в области специализированных видов медицинской помощи; личность, способная решать медико-социальные и психологические проблемы семьи на базе прочной гуманитарной подготовки.

Профессиональная деятельность врача общей практики в России регламентируется приказом Министерства здравоохранения РФ № 237 от 26 августа 1992 года «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Этим приказом определены основные виды его деятельности, дана его квалификационная характеристика.

Гериатрические аспекты в первом виде деятельности врача общей практики. Профилактика, диагностика, лечение заболеваний, реабилитация пациентов

Интернологический блок знаний и умений — основной принцип в работе врача общей практики. Интернология, кроме традиционных разделов внутренней медицины (пульмонология, кардиология, гастроэнтерология и др.) включает эндокринологию, фтизиологию, инфекционные и профессиональные болезни, элементы аллергологии. В вариант деятельности врача общей практики переходного периода, работающего в структурах акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса не входит акушерско-гинекологическая помощь в полном объеме. Он должен заниматься в основном экстрагенитальной патологией. В лечении детей сохраняется ведущая роль педиатра, а врач общей практики выполняет функции «подросткового врача».

По-прежнему в лечении пациентов врач общей практики должен дифференцированно и очень ответственно подходить к степени своего участия в диагностике и лечении болезней. Ряд заболеваний он должен, конечно же, диагностировать и лечить самостоятельно до выздоровления своего пациента или наступления ремиссии. В пульмонологии это вирусные болезни респираторного тракта (кроме тяжелых форм), острый бронхит, острая пневмония (кроме тяжелых форм), хронический бронхит, бронхиальная астма (кроме тяжелых форм); в кардиологии — гипертоническая, а также ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения стабильная, мерцательная аритмия, постоянная форма, хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста. Болезни неврологического профиля: хронические сосудистые заболевания головного мозга, включая вертебробазилярный синдром, в пожилом и старческом возрасте; неврологические синдромы остеохондроза позвоночника, кроме тяжелых форм; в психиатрии: астенические, астеновегетативные синдромы соматических болезней; мягкие формы личностных изменений в пожилом и старческом возрасте; в офтальмологии: гиперметропия, пресбиопия, кроме тяжелых форм; конъюнктивит, блефарит, ячмень; в хирургии — варикозное расширение вен нижних конечностей, неосложненные формы; пролежни; геморрой, кроме осложненных форм. Врач общей практики нередко диагностирует и лечит болезни при консультации специалиста. В пульмонологии это тяжелые формы бронхиальной астмы, плевриты, альвеолиты, в кардиологии — вторичные артериальные гипертензии, пароксизмальные тахиаритмии и, столь частые у пожилых, брадиаритмии без синкопальных состояний, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, рефрактерные формы хронической сердечной недостаточности у пожилых и старых людей. В неврологии: болезни периферической нервной системы, последствия травм головного мозга, эпилепсия, мигрень, рассеянный склероз, тяжелые формы остеохондроза позвоночника. В психиатрии: неврозы, психопатии, психосоматические болезни, психоорганические синдромы у пожилых и старых людей. В офтальмологии: катаракта, неосложненные формы глаукомы. В хирургической патологии: флебиты, тромбофлебиты, панариций, вросший ноготь, трещины ануса, выпадение прямой кишки. Урологическая патология: хронические простатиты, аденома простаты, недержание мочи. Третий круг болезней и синдромов определяется ситуациями, когда врач общей практики устанавливая предварительный диагноз, немедленно направляет больного к специалисту, принимает участие в реабилитационных мероприятиях. Для работы с пожилыми и старыми людьми особенно важно знать, что такая тактика необходима при обоснованном подозрении на злокачественные опухоли любой локализации, туберкулез, острые жизненно опасные болезни (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, психозы и др.). По аналогичному принципу определяется круг заболеваний и синдромов, относящихся к другим разделам медицины.

Важный этап работы врача и медицинской сестры общей практики — раннее активное выявление наиболее распространенных болезней у населения участка (скрининг первого уровня), лиц с факторами риска болезни. Врач, медицинская сестра, иногда социальный работник составляют команду первичной медико-санитарной помощи населению. Основная цель работы команды, по Европейскому стандарту «Диагностика населения», — выявление ранних и легких форм заболеваний.

В гериатрической практике весьма актуально своевременное активное выявление распространенных заболеваний с неблагоприятным прогнозом и их предикторов. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): первичная остановка кровообращения. Группы риска первичной остановки кровообращения и ее рецидива: пациенты с ЭКГ-признаками угрожающей фибрилляции (желудочковые экстрасистолы, особенно частые, политопные, ритмированные; «ранние» желудочковые экстрасистолы; уширение желудочкового комплекса ЭКГ; увеличение амплитуды зубца T (как положительного, так и отрицательного), гигантский зубец Т; брадикардия; поздние желудочковые потенциалы). Перечисленные предикторы выявляются при массовом ЭКГ-исследовании.

ИБС: аритмии и блокады сердца, сердечная недостаточность. Используются опросники («перебои», «сердцебиение» и «замирание сердца»), запись ЭКГ в покое. Скринингу подлежат мужчины старше 40 лет; женщины старше 50 лет; лица, имеющие факторы риска внезапной смерти, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, ожирение.

ИБС: стенокардия. Команда первой медико-санитарной помощи населению (ПМСПН) обеспечивает проведение скрининга 1-го уровня (опросники, ЭКГ в покое) в группах риска (мужчины старше 40 лет, женщины старше 50 лет, лица с артериальной гипертензией, ожирением, подагрой, гиперхолестеринемией, «атипичными» кардиалгиями). При выявлении «вероятной» стенокардии следует провести скрининг 2-го уровня с использованием нагрузочных тестов, частой предсердной электростимуляции, стресс-эхокардиографии.

Тромбоэмболия легочной артерии. Обследуются пациенты следующих групп риска: женщины с варикозным расширением вен нижних конечностей, тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей; малого таза, при переломах нижних конечностей (особенно часто — шейки бедра); пациенты, находящиеся на постельном режиме (тяжелая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульты, злокачественные новообразования); беременные.

Хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма. Обследуются группы населения с подозрением на хронический бронхит по эпидемиологическим критериям: кашляющие в течение 2—3 месяцев в году, работавшие или работающие в запыленных, загазованных помещениях, на холоде, с пневмотропными агентами в химической промышленности. Для скрининга 1-го уровня бронхиальной астмы и хронического бронхита используются портативные вентилометры. Факторы риска бронхиальной астмы: частые (2—3 раза в год) ОРВИ; острые бронхолегочные заболевания с затяжным разрешением воспалительного процесса; хронические бронхолегочные заболевания; бронхиальная астма и (или) аллергические болезни в семье; неблагоприятные экологические условия в районе проживания. Вентилометрия помогает в выявлении не только циклических, но и ациклических форм бронхиальной астмы.

Сахарный диабет. Команда ПМСПН проводит скрининг первого уровня (опросники, глюкотест). Уточнение диагноза — задача врача общей практики, при необходимости он должен получить консультацию у эндокринолога. Достоверные классы риска: лица с избыточной массой тела в возрасте старше 40 лет, страдающие ИБС, артериальной гипертензией; пациенты с рецидивирующими стрепто- и стафилодермиями; женщины с зудом наружных половых органов.

Злокачественные новообразования. Команда ПМСПН проводит скрининг 1-го уровня по раку наружных локализаций среди лиц в возрасте старше 50 лет. Осматриваются кожа, слизистая полости рта, исследуются прямая кишка, предстательная железа у мужчин, шейка матки у женщин, пальпируются лимфатические узлы, щитовидная железа, обязательна крупнокадровая флюорография грудной клетки. По показаниям проводятся фиброгастроскопия, колоноскопия и др.

Гериатрические аспекты второго вида деятельности врача общей практики. Оказание неотложной помощи

Врач общей практики должен в полном объеме догоспитального этапа владеть методами купирования неотложных состояний, столь нередких в гериатрии. Перечень данных симптомокомплексов: пульмонологические — приступ бронхиальной астмы, астматический статус, пневмоторакс, некардиогенный отек легких, инфекционно-токсический шок, кровохарканье и легочное кровотечение; кардиологические — внезапная остановка кровообращения, острые нарушения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность, гипертензивный криз, приступ стенокардии, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии; гастроэнтерологические — печеночная колика, пищеводное, желудочное, кишечное кровотечение; артрологические — острый приступ подагры; эндокринологические — гипогликемический синдром, диабетический кетоацидоз; аллергологические — анафилактический шок, крапивница, отек Квинке; неврологические — транзиторная ишемическая мозговая атака, мозговой инсульт, сотрясение (ушиб) головного мозга, синкопальные состояния, эпилептический припадок; психиатрические — психомоторное возбуждение, алкогольный делирий, абстинентный синдром; офтальмологические — острый приступ глаукомы, инородное тело переднего отрезка глаза; хирургические — артериальное, венозное кровотечения, раны, ушибы, термические и химические ожоги, отморожения; травматологические — вывихи, переломы; урологические — почечная колика, острая задержка мочи, острая пост-ренальная почечная недостаточность; гинекологические — кровотечения.

Гериатрические аспекты третьего вида деятельности врача общей практики. Выполнение врачебных манипуляций

Полноценная работа врача общей практики, в том числе и с гериатрической направленностью, предполагает владение значительными объемами практических навыков и врачебных манипуляций. Краткий перечень основных навыков и манипуляций: иневмотахометрия, спирометрия, микроскопия нативного мазка мокроты, окраска мокроты по Граму; запись и расшифровка ЭКГ, сердечно-легочная реанимация, дефибрилляция сердца; промывание желудка, очистительные, сифонные, лечебные клизмы, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия; определение остроты зрения, коррекция зрения с помощью очковых линз, глазная тонометрия, офтальмоскопия; риноскопия, ларингоскопия, отоскопия, определение остроты слуха, промывание лакун миндалин, вымывание ушной пробки, введение лекарственных препаратов в гортань и в бронхи гортанным шприцем и через носовой катетер; диагностические и лечебные пункции плевры, инфильтрационная анестезия, наложение и снятие швов, вскрытие абсцессов; наложение мягких повязок, транспортная иммобилизация; пальцевое исследование предстательной железы, катетеризация мочевого пузыря. Перечень манипуляций и практических навыков — ориентировочный, их объем может уменьшаться или же расширяться в зависимости от уровня подготовки врача и медицинской сестры общей практики.

Вопросы гериатрии в деятельности врача общей практики. Организационная работа

Формы и методы совместной работы врача общей практики с органами медико-социальной защиты определяются многими факторами: плотностью населения участка, характером местности, развитостью социальных инфраструктур, уровнем финансирования органов социальной защиты и общих врачебных практик. Врач и медицинская сестра общей практики, социальный работник должны вести учет людей старших возрастных групп, проживающих на участке, уметь выделить из их числа проживающих одиноко и в неполных семьях, имеющих малые доходы, минимальное количество удобств, уметь оценить способность пожилых и старых людей к самообслуживанию — по уборке помещения, заготовке топлива, доставке воды (в сельской местности), приготовлению пищи, стирке; элементы социальной активности — контакты с детьми, внуками, другими родственниками, работа на дому или продолжение трудовой деятельности, общественная деятельность, чтение книг, газет, журналов, просмотр телевизионных передач. Врач и медицинская сестра общей практики, социальный работник составляют команду ПМСПН, комплексно оценивающую соматический, психический, социальный статус пожилых и старых людей участка. На основе данных организационной работы выделяются группы лиц, нуждающихся в систематической помощи социального работника, плановой регоспитализации в стационары и гериатрические отделения социальных служб. Каждый из членов команды ПМСПН в силу своей компетенции решает часть проблем пожилого и старого человека, а в целом команда помогает ему добиться социальной и медицинской реадаптации, продлить активное долголетие, прибавить годы к жизни, а не существование к годам.